重癥患者疼痛管理

重癥患者疼痛管理遵義醫(yī)學(xué)院疼痛診療學(xué)教研室 李瑛1Contents疼痛的概念1危重患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估2危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理32* Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 3什 么 是 疼 痛*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4與生俱來(lái)*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5伴隨一生*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU6一、疼痛的概念Conception疼痛 是 組織損傷或潛在組織損傷 所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn) 。世界衛(wèi)生組織 (WHO ， 1979 年 )國(guó)際疼痛研究協(xié) 會(huì) (IASP ， 1986 年 ) 感覺(jué) 神經(jīng)神經(jīng) 損傷不愉快不愉快感覺(jué)和情緒感覺(jué)和情緒疼痛疼痛 是癥狀？1.末梢末梢 感受2.纖維纖維 傳導(dǎo)3.細(xì)胞細(xì)胞 調(diào)控7* 8定義更新定義更新1995 年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campbell 提出將疼痛列為 第五大生命體征（？）2001 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出 “ pain relief is a basic human right” 。 “ 消除疼痛是患者的 基本權(quán)利 ” 。 2002 年第 10 屆 IASP 大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí) 慢性疼痛是一種 疾病 。痛覺(jué)和痛反應(yīng)痛覺(jué)1個(gè)人主觀知覺(jué)體驗(yàn)受心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒、文化背景影響痛苦、焦慮2機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等痛反應(yīng)9疼痛與疾病的關(guān)系疼痛可能是一種癥狀 也可能是一種疾病好痛 壞痛10疼痛對(duì)機(jī)體的影響疼痛應(yīng)激反應(yīng)化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素內(nèi)分泌功能改變焦慮、躁動(dòng)、興奮機(jī)體新陳代謝交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)(腎上腺素、去甲腎上腺素）副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)11v疼痛是影響危重患者機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一v各種創(chuàng)傷、手術(shù)、許多內(nèi)科疾病的患者都會(huì)有較劇烈疼痛v目前，重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在v疼痛會(huì)影響患者整體預(yù)后v重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識(shí)12重癥患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原因v自身嚴(yán)重疾病的影響v環(huán)境因素v隱匿性疼痛v對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮13v消除 /減輕疼痛及不適 不良刺激 、交感神經(jīng)v改善睡眠 誘導(dǎo)遺忘v消除 /減輕焦慮、躁動(dòng)、譫妄v降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷v 先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義14二、危重患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估15*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU16疼痛的主觀性“只有 患者 知道疼痛的強(qiáng)度和頻率 疼痛是患者的所言 。 ”了解病史v 疼痛部位v 疼痛時(shí)間v 疼痛性質(zhì)v 可能改變疼痛的因素17* 18疼痛程度的評(píng)估疼痛程度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法 (numericratingscales,NRS） 用 0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛， 0為無(wú)痛， 10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。*AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 19視覺(jué)模擬法 (visualanaloguescale ， VAS)劃一條長(zhǎng)線 ( 一般長(zhǎng)為 10cm ) ，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。 長(zhǎng)海痛尺中度疼痛：適當(dāng)影響睡眠需用止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重伴有其他癥狀無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位輕度疼痛 ：可忍受，能正常生活睡眠無(wú)痛重度疼痛：影響睡眠需用麻醉止痛劑01234567891020 0 2 4 6 8 10臉譜示意圖210分 咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分 咳嗽時(shí)才有疼痛2分 深呼吸疼痛，安靜無(wú)痛3分 靜息痛，可忍4分 靜息痛，難忍Prince-Henry評(píng)分法22v 護(hù)士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因v 觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟 擴(kuò)張、肌肉痙攣v 繼發(fā)疼痛來(lái)源：術(shù)后傷口、過(guò)度充盈的膀胱23*Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU24鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評(píng)估vICU患者鎮(zhèn)靜的理想水平安靜入睡又易被喚醒v定時(shí)評(píng)估：有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)25Ramsay評(píng)分分 數(shù) 描 述1 患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng) 26Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值 定義 描述7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī) 護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6 非常躁動(dòng) 需用保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻 ,咬氣管導(dǎo)管5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅 即入睡2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令27三、危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理藥物療法口服給藥肌內(nèi)給藥?kù)o脈給藥患者自控鎮(zhèn)痛經(jīng)皮芬太尼貼鎮(zhèn)痛治療非藥物療法心理治療針灸止痛物理治療（一）28病人自控鎮(zhèn)痛（ patient controlled analgesia， PCA）v通過(guò)一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式v克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時(shí)、需依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點(diǎn)v已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢(shì)2930PCA 分類 n 靜脈 PCA（ PCIA） n 硬膜外 PCA（ PCEA）n 皮下 PCA（ PCSA）n 外周神經(jīng)阻滯 PCA（ PCNA）等 31（二）鎮(zhèn)靜治療（二）鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的作用v減輕應(yīng)激反應(yīng)v輔助治療患者緊張焦慮及躁動(dòng)v提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種診療操作的耐受性32鎮(zhèn)靜藥物種類v苯二氮卓類：是較理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物，與阿片類藥有協(xié)同作用，可減少阿片類藥的用量，個(gè)體差異大。有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑氟馬西尼。ICU常用的有咪唑安定、氯羥安定、地西泮 ：33咪唑安定 起效快，持續(xù)短，清醒較快，適用于急性躁動(dòng)者 注意 持續(xù)緩慢靜脈輸注長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，腎衰患 者慎用氯羥安定 起效慢，半衰期長(zhǎng)，不適用于急性躁動(dòng)者優(yōu)點(diǎn) 對(duì)血壓、心率、外周阻力、呼吸無(wú)明顯影響缺點(diǎn) 易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢是 ICU患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥34地西泮 具有抗驚厥、抗焦慮作用起效快，蘇醒快，可用于急性躁動(dòng)者 大劑量可引起一定的呼吸抑制、血壓下降有注射痛v丙泊酚 起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度容易控制可產(chǎn)生遺忘作用、抗驚厥作用35鎮(zhèn)靜藥物的給予v危重患者 以持續(xù)靜脈輸注為主，先給負(fù)荷量以經(jīng)腸道、肌注為輔助間斷注射一般用于負(fù)荷量的給予、短時(shí)間鎮(zhèn)靜36鎮(zhèn)靜藥物的依賴性v大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷 癥狀v苯二氮卓類的戒斷癥狀：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺(jué)異常、譫妄、癲癇發(fā)作v防止戒斷癥狀：有計(jì)劃地逐漸減量37（三）護(hù)理措施護(hù)士在疼痛管理的地位v護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者v護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者v護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者v護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者38v責(zé)任心和同情心是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)v疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)v疼痛管理的質(zhì)量是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容391、 準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度v 患者的主訴 要主動(dòng)詢問(wèn)、耐心傾聽(tīng)并做好記錄v 選擇合適的疼痛評(píng)估量表將疼痛程度精確化、統(tǒng)一化對(duì)呼吸機(jī)治療患者可采用非語(yǔ)言交流方式觀察與疼痛相關(guān)的行為、生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些指標(biāo)的變化避免評(píng)估的偏差性402、選用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施v 祛除或減輕誘因：精神因素、環(huán)境因素、身 體因素v 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療v 預(yù)防性用藥、重復(fù)用藥、非藥物方法v 根據(jù)效果調(diào)整用藥劑量 41v鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，評(píng)估精神與神經(jīng)功能狀態(tài)清醒期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，防止意外v做好健康教育，護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬的宣教指導(dǎo)患者如何表達(dá)疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位教會(huì) PCA的使用方法教會(huì)患者自我緩解疼痛的方法教會(huì)家屬對(duì)患者安慰和鼓勵(lì)423、觀察及處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥v 呼吸抑制 表現(xiàn)：頻率 、幅度、缺氧 /二氧化碳蓄積監(jiān)測(cè)： SO2、 CO2、 APO2、 PCO2結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案加強(qiáng)呼吸道護(hù)理43v過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評(píng)分：選用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，實(shí)施每日喚醒計(jì)劃44鎮(zhèn)靜評(píng)分第 1個(gè) 4h 后每 2h共 8h 每 4h監(jiān)測(cè) 1次 監(jiān)測(cè) 1次每 1h監(jiān)測(cè) 1次45v 發(fā)生率低于 5%，男性多見(jiàn)， 24h-48h多見(jiàn)v 高危因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、前列腺增生v 預(yù)防： 避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物同時(shí)用，安排合理的排尿時(shí)間、空間v 誘導(dǎo)自行排尿：流水、熱水、按摩v 導(dǎo)尿v 更換藥物尿潴留46惡心、嘔吐v 多發(fā)生于用藥初期，大多 4-7天緩解v第一周可預(yù)防性用胃復(fù)安v處理：輕度 胃復(fù)安、氯丙嗪、氟哌啶醇重度 恩丹西酮、格蘭西隆持續(xù)重度 注意是否伴有便秘47便秘v可持續(xù)存在于阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的全過(guò)程可持續(xù)存在于阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的全過(guò)程v處理：多飲水，食用富含纖維素的食物處理：多飲水，食用富含纖維素的食物使用適量緩瀉劑使用適量緩瀉劑重度便秘可使用強(qiáng)效瀉藥或予灌腸重度便秘可使用強(qiáng)效瀉藥或予灌腸48低血壓長(zhǎng)期臥床心功能下降循環(huán)血量