計(jì)劃生育

計(jì)劃生育（ contraception/family planning ）,孫荻娜重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院婦產(chǎn)科,概述,實(shí)行計(jì)劃生育是我國的一項(xiàng)基本國策。計(jì)劃生育是我國可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵之一?；緝?nèi)容：科學(xué)地控制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)具體包括：晚婚、晚育、節(jié)育、提高人口素質(zhì)。 堅(jiān)持以避孕為主的節(jié)育措施。,概述,概述,Four cell stage,概述,避孕主要是通過如下環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的：,第一節(jié) 工具避孕,宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterine device， IUD）陰莖套（condom）女用避孕套（female condom）其他：陰道隔膜、女用帽,宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterine device， IUD）,在我國是最常用的避孕方式安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆 我國目前使用較多的是母體樂節(jié)育器,宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)展歷史,動(dòng)物避孕首次設(shè)計(jì)作人類避孕 1909年德國Richard Richter醫(yī)生設(shè)計(jì)了世界上第一個(gè)宮內(nèi)節(jié)育器，它由蠶絲彎曲成團(tuán)狀制成 無菌技術(shù)的出現(xiàn)現(xiàn)代節(jié)育器,宮內(nèi)節(jié)育器：種類,惰性IUD （第一代IUD）活性IUD （第二代IUD）： 帶銅IUD ：Tcu-IUD Vcu-IUD 藥物緩釋IUD ： 含孕激素IUD ：如LNG 含其他活性物質(zhì)：如鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑、抗纖溶物第三代IUD：錨式IUD 。減少出血、疼痛的副反應(yīng),宮內(nèi)節(jié)育器：種類,宮內(nèi)節(jié)育器：種類,宮內(nèi)節(jié)育器：種類,帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器（Tcu220）,帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器（Tcu380A）,宮內(nèi)節(jié)育器：避孕原理,干擾著床（無菌炎性反應(yīng)） 慢性炎癥反應(yīng)異物刺激 產(chǎn)生前列腺素和 刺激子宮內(nèi)膜 改變輸卵管蠕動(dòng)影響受精卵的發(fā)育內(nèi)膜受壓、缺血 激活纖溶酶原 局部纖溶活性 囊胚溶解吸收吞噬細(xì)胞作用,受精卵運(yùn)行速度與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步,內(nèi)膜白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 ，宮腔液體成分改變，無菌性炎癥反應(yīng),宮內(nèi)節(jié)育器：避孕原理,宮腔內(nèi)自然環(huán)境的改變 吞噬細(xì)胞被覆于子宮內(nèi)膜，可吞噬精子宮腔內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，有毒害胚胎的作用。對(duì)抗機(jī)體囊胚著床的免疫耐受性，使囊胚崩解，有免疫性抗著床的作用。,宮內(nèi)節(jié)育器：避孕原理,活性物質(zhì)的作用金屬銅：內(nèi)膜局部Cu2濃度 孕激素：,內(nèi)膜酶系統(tǒng)活性改變,影響糖原代謝，雌激素?cái)z入，DNA合成,內(nèi)膜細(xì)胞代謝,受精卵著床囊胚的發(fā)育,內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化,改變宮頸黏液性狀,抑制精子氧的攝取和葡萄糖的利用,著床,精子通過,宮內(nèi)節(jié)育器：放置術(shù)（insertion）,禁忌證（contraindication） ：妊娠或妊娠可疑者人工流產(chǎn)、分娩或剖宮產(chǎn)后有妊娠組織物殘留或感染可能者生殖道急性炎癥生殖器官腫瘤、子宮畸形宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂嚴(yán)重的全身性疾患,宮內(nèi)節(jié)育器：放置術(shù),放置時(shí)間：月經(jīng)干凈后3-7天，無性交者人工流產(chǎn)可立即放置，術(shù)后宮腔深度7cm用28號(hào) 宮腔深度7cm用26號(hào),宮內(nèi)節(jié)育器：放置術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器：放置術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器：放置術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器：放置術(shù),術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后休息3天一周內(nèi)忌重體力勞動(dòng)2周內(nèi)忌性交和盆浴3個(gè)月內(nèi)每次經(jīng)期或大便時(shí)注意有無IUD脫落定期隨訪 3，6，12月，以后每年1次,B超隨訪宮內(nèi)節(jié)育器,宮內(nèi)節(jié)育器：取出術(shù)（ removal）,適應(yīng)證（indication）：改用其他避孕措施或絕育者計(jì)劃再生育者放置期限已滿需要更換者絕經(jīng)2年者因副反應(yīng)或出現(xiàn)并發(fā)癥治療無效者帶器妊娠者,宮內(nèi)節(jié)育器：取出術(shù),取器時(shí)間：月經(jīng)干凈后3-7天因子宮出血需取器者，隨時(shí)取帶器早期妊娠者，可在人工流產(chǎn)時(shí)取帶器異位妊娠者，于術(shù)前診斷刮宮時(shí)或術(shù)后出院前取出注意：取器前應(yīng)通過B超或者X線檢查了解宮腔內(nèi)是否有節(jié)育器和節(jié)育器的類型,宮內(nèi)節(jié)育器：取出術(shù),取器方法：有尾絲無尾絲,宮內(nèi)節(jié)育器：副反應(yīng)（ side effects ）,（1）出血：放置后1年內(nèi)常見，尤其是最初3個(gè)月內(nèi)。 表現(xiàn)：經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或月經(jīng)中期點(diǎn)滴出血 治療：吲哚美辛；氨基己酸；云南白藥；補(bǔ)充鐵劑等 治療，3個(gè)周期無效者，可考慮取出或更換，也 可改用其他避孕措施。,宮內(nèi)節(jié)育器：副反應(yīng),（2）腰酸腹墜 IUD與宮腔大小和形態(tài)不符，子宮頻繁收縮 多不需治療。 癥狀重者：解痙消炎，換置小號(hào)或其他類型的IUD，無效則取出。,宮內(nèi)節(jié)育器：并發(fā)癥（complication),子宮穿孔、節(jié)育器異位感染節(jié)育器嵌頓或斷裂節(jié)育器脫落帶器妊娠,陰莖套（condom）,陰莖套-Condom 命名由來，約瑟夫康德姆(Joseph Condom)材料 ：早期-羊的盲腸 19世紀(jì)中葉-橡膠本世紀(jì)五十年代，激素避孕藥的發(fā)展，一度被淪落近10年，性傳播疾病的猖獗，使其受到重視,性交時(shí)使用，一次性，每次均需使用。精液排出后儲(chǔ)于小囊內(nèi)。避免精卵相遇，部分含有殺精子藥物。能防止性傳播疾病的傳播，又稱安全套。注意：使用前必須吹氣檢驗(yàn)，并排空小囊,女用避孕套（female condom）,也稱陰道套（vaginal pouch）,陰道隔膜,宮頸帽,第二節(jié) 藥物避孕,1954年，美國醫(yī)師格雷戈里-平卡氏發(fā)明了避孕藥，被列為二十世紀(jì)最偉大的科學(xué)成就之一。,避孕藥的種類：,短效避孕藥長效避孕藥長效避孕針?biāo)傩П茉兴幘忈尡茉兴帲ㄆは侣裰苿?、緩釋陰道避孕環(huán)、微球和微囊避孕針）外用避孕藥（外用殺精子劑、透皮貼劑）,作用機(jī)制,抑制排卵：避孕藥下丘腦釋放LHRH 垂體FSH，LH 垂體對(duì)LHRH反應(yīng)阻礙受精 改變宮頸黏液的性狀 不利于精子的穿透避孕藥 殺死精子或影響精子的功能 阻礙受精阻礙著床 腺體及間質(zhì)提早發(fā)生分泌期變化避孕藥 子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能變化 抑制子宮內(nèi)膜增殖變化使子宮內(nèi)膜分泌不良適應(yīng)證生育年齡的健康婦女,（）,（）,不出現(xiàn)LH 峰不排卵,禁忌證,重要器官病變血液病或內(nèi)分泌疾病惡性腫瘤、癌前病變、子宮病變或乳房腫塊患者哺乳期、產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來潮者月經(jīng)稀少或年齡45歲者年齡35歲的吸煙婦女不宜長期服用精神病生活不能自理者,藥物副反應(yīng),類早孕反應(yīng)月經(jīng)影響： 突破性出血： 發(fā)生在服藥前半期可每晚加用炔雌醇0.005-0.015mg，服至22日；后半期可每晚增服避孕藥1/2-1片，至22日；若出血量多如月經(jīng)量，應(yīng)停藥，待出血第5日開始下一周期用藥體重增加面部蝴蝶斑其他影響：停藥后6月再受孕，不影響日后發(fā)育；不增加生殖道惡性腫瘤的發(fā)生率，減少子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮癌的發(fā)生,短效避孕藥用法及注意事項(xiàng),月經(jīng)第5天開始，每晚1片，連服22日。若漏服，于次晨補(bǔ)服1片。月經(jīng)來潮，月經(jīng)第五日開始服用下一周期藥物。若停藥7日無月經(jīng)來潮者，則于第八日開始第2周期藥物。 強(qiáng)效孕激素制劑，月經(jīng)第一天開始服用，每晚一片， 連續(xù)21日，停藥7天，第29天開始服用下一周期藥物,第三節(jié) 其他避孕方法,包括：緊急避孕安全期避孕其他類避孕（黃體生成激素釋放激素類似物避孕、免疫避孕法的導(dǎo)向藥物避孕、抗生于疫苗）,緊急避孕（Postcoital contraception ）,概念：在無防護(hù)性性生活后或避孕失敗后幾小時(shí)或幾日內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的避孕方法。機(jī)制：阻止或延遲排卵，干擾受精或阻止著床,緊急避孕,適應(yīng)證： 避孕方法失敗 性生活中未使用任何避孕方法 遭到性暴力禁忌證： 確定懷孕的婦女方法： 宮內(nèi)節(jié)育器 緊急避孕藥 激素類 ：復(fù)方炔諾孕酮事后避孕片、 炔諾孕酮、53號(hào)抗孕片 非激素類：米非司酮副反應(yīng)：惡心、嘔吐、不規(guī)則陰道流血,安全期避孕,定義：采用安全期進(jìn)行性生活而達(dá)到避孕目的，又稱自然 避孕法 。 三個(gè)生理學(xué)前提： 排卵平均發(fā)生在下次月經(jīng)前14天（1216天）； 精子一般存活3天； 卵子的壽命約1-2天。注意：安全期避孕法并不十分可靠，失敗率20%,安全期避孕（自然避孕法）,安全期的確定： 排卵前后45天是易受孕期，其余時(shí)間不不易受孕， 稱為安全期。,第四節(jié) 輸卵管絕育術(shù)Tuble sterilization operation,定義：輸卵管絕育術(shù)是一種安全、永久性節(jié)育措施，通過切斷、結(jié)扎、電凝、鉗夾、環(huán)套輸卵管或用藥物粘堵、栓塞輸卵管管腔，使精子和卵子不能相遇而達(dá)到絕育的目的。特點(diǎn)：安全、永久性絕育措施部位：輸卵管峽部途徑：經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù) 經(jīng)腹腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)方法：我國多采用抽心包埋法,經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù),適應(yīng)證：要求接受絕育手術(shù)而無禁忌癥者患有嚴(yán)重全身疾病不宜生育者禁忌證：24小時(shí)內(nèi)兩次體溫達(dá)37.5或以上者全身情況不佳：心衰，血液病不能勝任手術(shù)者患嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥者各種疾病急性期，腹部皮膚有感染灶或患急慢性盆腔炎,經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù),手術(shù)時(shí)間：非孕婦女在月經(jīng)干凈后34日人工流產(chǎn)或分娩后宜在48小時(shí)內(nèi)哺乳期或閉經(jīng)婦女應(yīng)排除早孕后,經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù),手術(shù)方式：抽心包埋法輸卵管雙折結(jié)扎切除法銀夾法輸卵管傘端切除法輸卵管切除法,經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)后并發(fā)癥：腹腔內(nèi)積血或血腫感染損傷膀胱、腸道輸卵管復(fù)通術(shù)后處理 除硬膜外麻醉外，可不禁食，及早下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者及早排尿，注意觀察生命體征和有無腹腔內(nèi)出血。,經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù),禁忌證：腹腔粘連心肺功能不全膈疝其余同經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù),經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù),手術(shù)方式：輸卵管高頻電流雙極電凝術(shù)輸卵管內(nèi)凝絕育術(shù)輸卵管硅膠圈絕育術(shù)輸卵管夾絕育術(shù),第五節(jié) 人工終止妊娠術(shù),包括：藥物流產(chǎn)（medical abortion or medical termination）人工流產(chǎn)術(shù)（Induced abortion）,藥物流產(chǎn),米非司酮 (RU486) +米索前列醇片優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、安全原理： 米非司酮：能與孕酮竟?fàn)幫懩さ脑屑に厥荏w，阻斷孕酮活性而使妊娠無法繼續(xù)。 米索前列醇片：可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成，擴(kuò)張和軟化子宮頸的作用，促進(jìn)子宮收縮和妊娠產(chǎn)物的剝脫。,藥物流產(chǎn),適應(yīng)證：病人選擇：1840歲，要求藥物終止妊娠的健康婦女；尿HCG陽性，正常宮內(nèi)妊娠，并行B超檢查確認(rèn)，從末次月經(jīng)第一日算不超過49日具有人工流產(chǎn)高危因素者：宮頸堅(jiān)硬及發(fā)育不全，生殖道畸形及嚴(yán)重骨盆畸形多次人工流產(chǎn)史，對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有恐懼和顧慮心理者剖宮產(chǎn)術(shù)后半年，哺乳期,藥物流產(chǎn),禁忌證：使用米非司酮的禁忌證：腎上腺疾病，與甾體激素有關(guān)的腫瘤，糖尿病，肝腎功能異常，妊娠期皮膚瘙癢史，血液疾患，血管栓塞等病史使用前列腺素類藥物禁忌證：二尖瓣狹窄，高血壓，低血壓，青光眼，哮喘，胃腸功能紊亂，癲癇，過敏體質(zhì)，帶器妊娠，宮外孕，貧血，妊娠劇吐等。長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制劑、巴比妥類藥物、吸煙、嗜酒。,藥物流產(chǎn),用法：1）米非司酮 25mg bid 3天 米索前列醇 200ug 共600ug 2) 米非司酮 50mg早，25mg晚 2天 米索前列醇 200ug 共600ug主要副反應(yīng)：藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長、出血 量多易致感染；消化道癥狀；子宮收縮痛。注意點(diǎn)：確定為宮內(nèi)妊娠 流產(chǎn)不全及時(shí)清宮,人工流產(chǎn)術(shù) （induced abortion),人工流產(chǎn)術(shù)：妊娠14周以內(nèi)，因疾病、防止先天性畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術(shù)。是避孕失敗的補(bǔ)救措施。人工流產(chǎn)術(shù)分為：負(fù)壓吸引術(shù)（適用于孕610周） 鉗刮術(shù)（適用于孕11-14周 ）。,負(fù)壓吸引術(shù),適應(yīng)證：因避孕失敗要求終止妊娠而無禁忌證者因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者，如心臟病，心力衰竭史，慢性腎炎等。,負(fù)壓吸引術(shù),禁忌證：各種急性病或急性傳染病生殖道炎癥盆腔炎心力衰竭、高血壓伴有自覺癥狀結(jié)核病急性期高熱嚴(yán)重貧血手術(shù)當(dāng)日兩次體溫37.5C,負(fù)壓吸引術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：病史詢問，測(cè)量體溫、脈搏、血壓及常規(guī)的內(nèi)科檢查婦科檢查：了解盆腔情況，明確早孕診斷輔助檢查：血常規(guī)、血型、凝血相 白帶常規(guī)檢查 尿HCG檢查和B超檢查,負(fù)壓吸引術(shù),手術(shù)步驟,負(fù)壓吸引術(shù),注意： 手術(shù)前后禁止性生活；若檢查發(fā)現(xiàn)陰道分泌物為炎性，應(yīng)陰道沖洗3日再手術(shù)；手術(shù)時(shí)，檢查負(fù)壓吸引器是否是負(fù)壓；手術(shù)后仔細(xì)檢查吸出物中有無絨毛及胚胎組織。,鉗刮術(shù),定義：用機(jī)械方法或藥物擴(kuò)張宮頸，鉗取胎兒及 胎盤的手術(shù)。注意：主要適用于終止1114周的妊娠，但是 由于胎兒較大，容易出現(xiàn)出血多，宮頸裂 傷，子宮穿孔，流產(chǎn)不全等。,人工流產(chǎn)后處理,術(shù)后留在醫(yī)院觀察，注意陰道流血情況。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止盆浴和避免性生活術(shù)后給予抗生素及促進(jìn)子宮收縮的藥物。指導(dǎo)避孕及落實(shí)避孕措施。,人工流產(chǎn)的鎮(zhèn)痛和麻醉,麻醉方法包括：宮旁神經(jīng)阻滯麻醉宮腔、宮頸表面麻醉依托咪酯靜注法氧化亞氮,人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及處理,1）子宮穿孔：A、妊娠子宮軟，尤其是哺乳期B、瘢痕子宮C、子宮過度屈曲或畸形表現(xiàn)：器械進(jìn)入宮腔有“無底”感覺；突然腹痛處理：立即停止手術(shù)，給予縮宮素和抗生素，觀察生命體征，輕者可觀察；嚴(yán)重者應(yīng)立即行剖腹探查或腹腔鏡。,人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及處理,2）人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)：定義：指受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律不齊、血壓下降、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓，甚至發(fā)生昏厥和抽搐等迷走神經(jīng)虛脫的癥狀。處理：精神安慰；操作輕柔；負(fù)壓適當(dāng)；擴(kuò)張宮頸時(shí)，不宜過快或用力過猛；