外科手術(shù)后肺梗的防治

圍手術(shù)期肺梗塞,一、肺梗的發(fā)病率,肺梗塞：由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)和病理生理綜合征，即肺栓塞（PE）。肺栓塞通常繼發(fā)于深靜脈血栓（DVT），其中尤以下肢DVT多見。,發(fā)病率：在西方國家中，PE被認(rèn)為是術(shù)后的一種高死亡率的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是住院患者死亡的一個重要原因，尤其是經(jīng)歷大型手術(shù)的患者，一份回顧性報道指出，經(jīng)尸檢證實校正的術(shù)后PE的發(fā)生率為1.0%(0.61.3%),致死的PE為0.4%（0.20.5%）。,一份有關(guān)亞洲人發(fā)生術(shù)后PE的前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在普外科的腹部手術(shù)后沒有進(jìn)行抗凝預(yù)防治療的患者發(fā)生DVT的概率是13%(1016%),有癥狀的PE的發(fā)生率為1%（02%），而患者中患有PE的死亡率為31%。,在術(shù)后DVT的患者中，有51%76%的患者可能會發(fā)生PE，但因為只有在大面積PE的情況下，即栓塞面積達(dá)50%以上時，患者才會有明顯的臨床癥狀，當(dāng)栓塞面積達(dá)80%以上時會發(fā)生致死性的PE，所以只有對其危險因素多加注意并采取有針對性的主動預(yù)防才可以使PE的發(fā)生盡可能減少。,二、肺梗的病理生理學(xué),二、肺梗的診斷,1.肺梗的臨床表現(xiàn)：臨床上典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足1/3。,暈厥,咳血,呼吸急促,心率加快,但是對于每個病人而言，其癥狀和體征都是非特異性的，容易誤診和漏診。因此在外科臨床中，一些有創(chuàng)傷、大手術(shù)和術(shù)后長期臥床等易患因素的患者突然出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難、暈厥、低血壓休克等表現(xiàn)時應(yīng)高度警惕PE的可能。PE除了出現(xiàn)相應(yīng)的心肺體征外，更為重要的且易被忽視的，是對頸靜脈和下肢靜脈的檢查，前者反映右心負(fù)荷的增加，間接提示PE的存在；后者可查出PE的栓子直接來源-深靜脈血栓形成。,2.實驗室檢查因PE病情兇險，發(fā)展快，對懷疑PE者，應(yīng)根據(jù)病人的情況及醫(yī)院的設(shè)備條件迅速選擇恰當(dāng)?shù)臋z查以確立診斷。,（1）動脈血?dú)夥治?是可能有用的篩查方法。肺血管阻塞15%20%以上時可出現(xiàn)低氧血癥，低碳酸血癥，PO2增大，后二者正常有助于排除較大的PE。但較小的PE血?dú)夥治鲎兓梢圆幻黠@。,（2）胸片 有80%以上的PE病人胸片有改變。最常見的改變是區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)、肺透亮度增加，栓塞部位肺血減少，少量胸腔積液，肺門影增大。當(dāng)有肺梗死時肺周圍可出現(xiàn)浸潤性陰影、盤狀肺不張、同側(cè)膈肌抬高及Hampton駝峰征（膈角上楔形密影）,（3）心電圖檢查 幾乎所有的有癥狀的PE病人，心電圖都會有不同程度的改變，最常見的是SI加深，QIII、TIII倒置，T1-4倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯以及V1呈rsR型等。應(yīng)注意急性PE時心電圖易誤診為其他心臟病如冠心病等。,（4）核素通氣/灌注肺掃描（V/Q） 是一種安全、無創(chuàng)、有價值的主要診斷方法。在肺灌注顯像上多呈肺段性缺損分布，非肺段性分布者PE的可能性很小。如果肺通氣顯像正常，肺灌注顯像不正常，出現(xiàn)肺段性缺損分布，即V/Q不匹配，是診斷PE的有力證據(jù)，可靠性90%以上。,（5）超聲心動圖 是一種無創(chuàng)、安全、有效的診斷手段，可作為床邊篩查方法。經(jīng)胸超聲對中央型PE的診斷有重要價值，同時還可以評估右心功能，肺動脈壓力。經(jīng)食道超聲能更好的探測主動脈及其分支，對PE的診斷敏感性和特異性可達(dá)80%90%，同時還可引導(dǎo)介入治療。,（6）計算機(jī)斷層攝影（CT） 螺旋CT對PE的診斷有相當(dāng)好的價值，能清楚的顯示血栓部位、形態(tài)、與血管壁的關(guān)系及內(nèi)膜受損情況，其最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，對急診尤有價值。其不足之處是不能提供血流動力學(xué)資料，對肺段以下血管栓塞診斷尚存在困難。,（7）肺動脈造影 是診斷PE最可靠的方法，被認(rèn)為是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但它是一種有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥約6%，死亡率0.5%。,（8）血漿D-dimer測定 D-dimer為血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物，它的升高提示體內(nèi)血栓存在，當(dāng)其水平正常（ELISA法小于500mg/L）時可排除PE(敏感性高，特異性低)。,（9）其他檢查 血漿白蛋白、雌激素、乳汁中的乳酸脫氫酶 BNP（特異性低）肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T（大面積PE）3050%,三、肺梗的危險因素,1.與手術(shù)相關(guān)的危險因素：包括感染、臥床、脫水、手術(shù)的時間和術(shù)式，手術(shù)時間越短，手術(shù)方式越簡單發(fā)生PE的風(fēng)險也就越小。麻醉方式的不同也同樣對術(shù)后繼發(fā)DVT/PE有著重要的影響，全身麻醉比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉發(fā)生的風(fēng)險明顯增高，也有學(xué)者認(rèn)為，無論選擇什么麻醉，手術(shù)時間只要超過3.5h術(shù)后DVT的發(fā)生率呈指數(shù)倍增長。,2.與患者相關(guān)的危險因素包括年齡、BMI、靜脈曲張、VTE既往史、吸煙、惡性腫瘤、激素替代治療及服用避孕藥、V因子基因變異等，這些都與術(shù)后較高的靜脈血栓發(fā)生率密切關(guān)聯(lián)。惡性腫瘤作為獨(dú)立的單一因素明顯增加了患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。惡性腫瘤患者多伴有凝血機(jī)制異常，腫瘤組織能分泌促凝物質(zhì)，如血小板凝聚物質(zhì)、多糖蛋白等。使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài)導(dǎo)致DVT，繼而發(fā)生PE。腫瘤患者比非腫瘤患者進(jìn)行相似的手術(shù)后，即便是進(jìn)行了抗凝治療，發(fā)生DVT和PE的危險也會分別增加2倍和3倍。約1%5%的腫瘤患者接受大型手術(shù)后會死于PE。腫瘤患者發(fā)生VTE的危險時期大部分是在住院期間接受手術(shù)、全身系統(tǒng)治療時，尤其是長期臥床無法下地活動期間。,三、肺梗的治療 1.一般治療 2.抗凝治療 3.溶栓治療 4.介入治療 5.手術(shù)治療,1.一般治療,（1）監(jiān)測 密切觀察呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、心電圖及血?dú)庾兓?。觀察呼氣末二氧化碳分壓可以監(jiān)測溶栓效果和有無血栓再形成。（2）對癥治療 鎮(zhèn)痛止靜，保持大便通暢，預(yù)防抗生素感染，控制下肢靜脈炎（3）循環(huán)支持 多巴胺被認(rèn)為是治療急性PE右心功能不全的一線藥物，具有正性肌力和血管擴(kuò)張作用（4）呼吸支持 PE患者常伴有缺氧和低碳酸血癥，對低氧患者應(yīng)給予高濃度氧，若PaO2小于60mmHg且心臟排出量低時，應(yīng)給予面罩或插管。,2.抗凝治療,抗凝治療依然是PE治療的主要措施之一。一般認(rèn)為肝素不溶解已形成的血栓，但可以預(yù)防致命性的反復(fù)血栓。單純抗凝療效不如溶栓并用抗凝療效好。主要用于（1）溶栓以后；（2）不具有溶栓指征時，單獨(dú)抗凝。常用藥物：低分子肝素鈉和華法令,3.溶栓治療,是治療PE的主要方法。可以迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織的再灌注。目前PE的溶栓強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早溶栓，栓塞發(fā)生5天內(nèi)有較強(qiáng)的溶栓指征，但2周后溶栓仍有效。20%的出血風(fēng)險溶栓指征：（1）超過2個肺葉血管的大塊肺阻塞；（2）嚴(yán)重低血壓、休克；（3）原有心肺疾病的次大塊肺阻塞引起循環(huán)衰竭。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)和脊柱手術(shù)術(shù)后3個月內(nèi)、心腦血管意外2個月內(nèi)、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、出血傾向藥物：鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活劑,4.介入治療,診斷同時可以進(jìn)行介入治療（1）導(dǎo)管內(nèi)溶栓 （2）導(dǎo)管內(nèi)血栓搗碎術(shù)（3）球囊血管成形術(shù)（4）局部機(jī)械消散術(shù),5.手術(shù)治療,體外循環(huán)肺動脈取栓術(shù)、目的是解除導(dǎo)致右心衰竭的肺動脈栓阻,恢復(fù)肺組織血流灌注。手術(shù)死亡率仍達(dá)40%-50%適應(yīng)癥：（1）明顯的呼吸循環(huán)衰竭，收縮壓小于12kPa,PaO2小于8kPa,經(jīng)1小時積極處理沒見好轉(zhuǎn)（2）溶栓治療早期不收效或有禁忌（3）肺動脈阻塞達(dá)50%以上（4）心臟已經(jīng)停搏或有過停搏,四、肺梗的預(yù)防,目前國外已經(jīng)有很多關(guān)于預(yù)防和治療術(shù)后PE等VTE方面的指南，其中較權(quán)威的是美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）制定的關(guān)于血栓預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)指南。ACCP認(rèn)為對將進(jìn)行普外科、婦產(chǎn)科、結(jié)直腸手術(shù)的具有高風(fēng)險、極高風(fēng)險的患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防，而對于相對低風(fēng)險的患者只需早期下地活動即可，對于中等手術(shù)風(fēng)險的患者，可以聯(lián)合藥物方法和物理方法預(yù)防，如低劑量肝素、低分子肝素及加壓彈力襪等。,（一）一般預(yù)防,術(shù)后鼓勵病人早期活動，長期臥床者應(yīng)加強(qiáng)被動或主動活動，抬高下肢，以促進(jìn)下肢靜脈回流；對已有下肢靜脈炎或DVT形成者建議臥床，避免費(fèi)力排便，局部熱敷或理療。,（二）藥物預(yù)防,2002年的一個薈萃分析研究，在圍手術(shù)期應(yīng)用低劑量肝素可降低無癥狀的VTE近67%的發(fā)生率，降低致死性的PE發(fā)生率達(dá)68%，降低圍手術(shù)期總的死亡率約21%。ACCP指南認(rèn)為，對接受普通外科大手術(shù)的患者，建議預(yù)防措施一直延續(xù)到出院，對于擇期的高風(fēng)險的普通外科手術(shù)，包括經(jīng)歷腫瘤手術(shù)或先前有VTE病史，建議繼續(xù)使用低分子肝素預(yù)防直到出院后第28天。,（三）物理預(yù)防方法,如應(yīng)用加壓彈力襪和間斷氣囊壓迫，能減少50%近端靜脈血栓形成和降低40%的PE發(fā)生率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤患者進(jìn)行高風(fēng)險的手術(shù)時，只有在無法使用藥物預(yù)防的情況下，如存在凝血功能障礙、口服抗凝藥物、腎功能不全、腦出血、應(yīng)激性潰瘍、急性血小板減少、嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的凝血機(jī)制紊亂或者眼內(nèi)、顱內(nèi)、硬膜外腔可能出血的情況時、才應(yīng)當(dāng)用物理方法替代藥物方法。,（四）下腔靜脈濾過器（IVCF）應(yīng)用,IVCF自80年代以來應(yīng)用較廣，是預(yù)防PE的主要方法，隨著濾過器的不斷改進(jìn)，其成功率和安全性大大提高，但考慮其還要取出，故并不是最為理想的方案。,（五）腫瘤患者的預(yù)防,2013ASCO發(fā)布的VTE防治推薦指南：1.在住院期間，多數(shù)住院腫瘤患者需進(jìn)行血栓預(yù)防。2.不建議門診腫瘤患者進(jìn)行日常的血栓預(yù)防，可有選擇地對部分高?；颊哌M(jìn)行血栓預(yù)防。3.對于接受大型腫瘤手術(shù)治療的患者，在手術(shù)前應(yīng)開始進(jìn)行血栓預(yù)防，并至少持續(xù)710天。4.對于具有高危特征的患者，應(yīng)考慮將預(yù)防時間延長至4周。5.對于深層靜脈血栓、肺栓塞以及長期性(6個月)次級預(yù)防，建議使用LMWH作為最初5至10天的起始藥物。6.目前不推薦惡性腫瘤及VTE患者使用新型口服抗凝藥物。7.抗凝藥物不應(yīng)用于無其他適應(yīng)癥的腫瘤治療。腫瘤患者應(yīng)定期評價VTE風(fēng)險。8.腫瘤科專業(yè)人員應(yīng)就VTE征兆