2017ESC心肌梗死指南

2017 年歐洲急性 ST 段抬高型心梗診療指南,劉福忠,更新要點(diǎn),1. 直接 PCI 首選橈動(dòng)脈入路（僅限有經(jīng)驗(yàn)的橈動(dòng)脈入路術(shù)者）：由 IIa 類推薦升級(jí)為 I 類推薦；2. 直接 PCI 優(yōu)選藥物洗脫支架而非金屬裸支架：由 IIa 類推薦升級(jí)為 I 類推薦；3. 合并多支血管病變的 STEMI 患者推薦完全性血運(yùn)重建：由 III 類推薦升級(jí)為 IIa 類推薦（立即處理或分期處理）；4. 直接 PCI 時(shí)不推薦常規(guī)血栓抽吸（但某些特殊的緊急情況下可考慮使用）：由 IIa 類推薦降為 III 類推薦。5. 比伐盧定抗凝治療：由 I 類推薦降為 IIa 類推薦。6. 依諾肝素抗凝治療：由 IIb 類推薦升級(jí)為 IIa 類推薦。7. 提倡早期出院：由 IIb 類推薦升級(jí)為 IIa 類推薦。8. STEMI 患者常規(guī)氧療：仍為 I 類推薦，氧療指征由 SaO2 95% 調(diào)整為 SaO2 90%。9. 溶栓藥物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者給予相同劑量調(diào)整為 75 歲患者使用劑量減半,新增推薦,1. 推薦 LDL1.8 mmol/L（70 mg/dl）的患者接受額外的降脂治療，無(wú)需考慮他汀的最大耐受劑量（IIa 類）。2. 對(duì)于 STEMI 合并休克的患者，推薦行 PCI 完全血運(yùn)重建（IIa 類）。3. 既往未應(yīng)用 P2Y12 抑制劑的患者可考慮使用坎格雷拉（Cangrelor，一種新型抗血小板藥物）（IIb 類推薦）。4. 溶栓 48 小時(shí)后，可考慮替換為強(qiáng)效 P2Y12抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 類）。5. 對(duì)于有高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者可將替格瑞洛應(yīng)用療程延長(zhǎng)至 36 個(gè)月（IIb 類推）。6. 可考慮應(yīng)用復(fù)方制劑增加患者的服藥依從性（IIb 類）。7. 延遲 PCI 不作為常規(guī)推薦（III 類）。,新增或修訂概念,1. 非阻塞性冠脈疾病（MINOCA）和品質(zhì)指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容；2. 策略選擇和時(shí)間延誤：（1）明確界定了首次醫(yī)療接觸（FMC）的定義；（2）定義了在選擇行再灌注治療時(shí)的起始點(diǎn)time 0；（3）若從診斷 STEMI到導(dǎo)絲通過的預(yù)期時(shí)間 120 min ，PCI 治療優(yōu)于溶栓治療推薦；（4）從診斷 STEMI到啟動(dòng)溶栓治療的最長(zhǎng)延遲時(shí)間設(shè)定為 10 min；（5）將Door-to-Ballon（D2B）的概念從指南中剔除。3. 常規(guī)開通梗死相關(guān)血管（IRA）的時(shí)間限制（但若患者生命體征或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則不管癥狀持續(xù)時(shí)間，均應(yīng)開通 IRA）：012 h（I 類推薦）、1248 h（IIa 類推薦）、48 h（III 類推薦）；4. 發(fā)病時(shí)心電圖：具有缺血癥狀的患者，不論合并左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯，都推薦進(jìn)行急診冠脈造影；5. 溶栓后冠脈造影時(shí)間：成功溶栓后 224 h；6. STEMI 患者急性期及維持治療期口服抗凝藥物管理。,具體推薦等級(jí),1. 初始診斷一旦首次醫(yī)療接觸便行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 記錄和解讀，將最長(zhǎng)延遲時(shí)間控制在 10 min 以內(nèi)。（I，B）對(duì)于所有疑似 STEMI 患者，ECG 監(jiān)測(cè)儀需兼?zhèn)涑澒δ堋＃↖，B）對(duì)于高度懷疑后壁心梗的患者，應(yīng)考慮使用后胸壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）。（IIa，B）對(duì)于疑似下壁心梗患者，應(yīng)考慮使用額外的右心前導(dǎo)聯(lián)，已排除可能并發(fā)的右心室梗死。（IIa，B）（2）血液檢查心梗急性發(fā)作期時(shí)常規(guī)應(yīng)盡快取血，檢測(cè)血清中的標(biāo)志物，但不可因此耽誤再灌注治療。（I，C）,2. 緩解疼痛、呼吸急促和焦慮,（1）低氧低氧血癥患者（SaO2 90% 或 PaO2 90% 的患者不推薦常規(guī)給氧。（III，B）（2）癥狀靜脈滴定阿片類藥物緩解疼痛。（IIa，C）對(duì)于極度焦慮患者應(yīng)考慮中度鎮(zhèn)靜藥物（一般為苯二氮卓類）。（IIa，C）,3. 心臟驟停,對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇成功和 ECG 表現(xiàn)符合 STEMI 的患者行直接 PCI。（I，B）對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇但無(wú)反應(yīng)的患者行體溫管理。（I，B）醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)時(shí)刻保持通過緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)所有懷疑心梗患者到有著 24/7（即一天 24 小時(shí)和一周 7 天都運(yùn)行）PCI 能力的醫(yī)院。（I，C）所有主管疑似心梗患者的醫(yī)療和護(hù)理人員需配備除顫裝置，且接受過基礎(chǔ)的心臟生命支持。（I，C）對(duì)于未診斷為 ST 段抬高型心梗但疑似心臟驟停，且可能有持續(xù)性心肌缺血的患者，應(yīng)考慮緊急造影。（IIa，C）心臟驟停后自發(fā)恢復(fù)循環(huán)的患者不推薦立即快速靜注冷液院以達(dá)到院前降溫。（III，B）,4. 院前急救管理,院前 STEMI 患者的管理推薦基于可快速高效轉(zhuǎn)運(yùn)再灌注治療患者的區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，盡可能趕上 PCI 治療。（I，B）推薦可行直接 PCI 治療的醫(yī)療中心實(shí)行 24/7 制，且可在無(wú)延遲的情況下行直接 PCI 治療。（I，B）推薦患者繞過急診科和 CCU/ICCU 直接轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室。（I，B）推薦急救車隊(duì)伍接受培訓(xùn)且具備識(shí)別 STEMI 和初步治療（包括溶栓）的能力。（I，C）推薦所有參加 STEMI 患者護(hù)理的醫(yī)院和緊急醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)記錄和審查延遲時(shí)間，以維持質(zhì)控。（I，C）推薦緊急醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)絡(luò)直接將患者送往可行 PCI 的醫(yī)療中心，繞過非 PCI 醫(yī)療中心。（I，C）推薦緊急醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)絡(luò)、急診科和 CCU/ICCU 有及時(shí)更新的書面記錄的 STEMI 管理方案，最好互相分享地理坐標(biāo)網(wǎng)絡(luò)。（I，C）推薦于非 PCI 醫(yī)療中心的患者在等待轉(zhuǎn)院的期間安置在可監(jiān)測(cè)體征的區(qū)域，如急診科、CCU/ICCU 或 ICU。（I，C）,5. 再灌注治療,（1）再灌注治療策略的選擇再灌注治療適用于所有缺血癥狀 12 小時(shí)或表現(xiàn)為持續(xù)性 ST 段抬高型心梗的患者。（I，A）推薦指定時(shí)間內(nèi)的心梗患者接受急診 PCI 治療，優(yōu)于溶栓。（I，A）若確診 STEMI 后無(wú)法及時(shí)行急診 PCI 治療，推薦對(duì)無(wú)相對(duì)禁忌證且發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)的患者行溶栓治療。（I，A）若無(wú) ST 段抬高的表現(xiàn)，有疑似進(jìn)行性缺血癥狀以及以下表現(xiàn)（至少一種）時(shí)，考慮行直接 PCI 治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性胸痛且保守藥物治療無(wú)效；危及生命的心律失?；蛐呐K停搏；心梗的機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰；反復(fù) ST 段或 T 波改變特別是間斷性 ST 段抬高。（I，C）若癥狀完全緩解或 ST 段抬高自發(fā)或硝酸甘油治療后恢復(fù)正常，推薦早期（24 小時(shí)內(nèi)）冠脈造影（在無(wú) ST 段抬高反復(fù)發(fā)作的前提下）。（I，C）癥狀發(fā)作時(shí)間超過 12 小時(shí)，且呈進(jìn)行性加重，提示缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常，推薦采用直接 PCI。（I，C）對(duì)于發(fā)病后 1248 小時(shí)入院的患者，考慮常規(guī)直接 PCI。（IIa，B）對(duì)于無(wú)癥狀患者，不推薦對(duì)發(fā)作時(shí)間 48 小時(shí)的 STEMI 患者行病變相關(guān)動(dòng)脈的常規(guī) PCI。（III，A）,5. 再灌注治療,（2）直接 PCI 和輔助治療1）直接 PCI 的手術(shù)方式選擇a. 梗死相關(guān)血管（IRA）策略推薦對(duì)梗死相關(guān)血管行直接 PCI。（I，A）若患者有癥狀或反復(fù)發(fā)作的跡象或直接 PCI 后仍然有缺血表現(xiàn)，推薦重新冠脈造影。（I，C）b. IRA 技術(shù)直接 PCI 推薦植入支架（優(yōu)于球囊擴(kuò)張）。（I，A）直接 PCI 推薦新一代的藥物洗脫支架（優(yōu)于裸金屬支架）。（I，A）對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的橈動(dòng)脈入路術(shù)者，推薦選用橈動(dòng)脈入路（優(yōu)于股動(dòng)脈）。（I，A）不推薦常規(guī)使用血栓抽吸術(shù)。（III，A）不推薦常規(guī)延遲支架植入。（III，B）c. 非 IRA 技術(shù)出院前，對(duì)于多支血管病變的 STEMI 患者，應(yīng)考慮對(duì)非 IRA 行常規(guī)血運(yùn)重建。（IIa，A）對(duì)于心源性休克的患者，應(yīng)考慮在手術(shù)期間行非 IRA 的 PCI。（IIa，C）若 IRA 的 PCI 無(wú)法實(shí)施，而患者出現(xiàn)進(jìn)行性缺血和大面積心肌損傷，則考慮冠脈搭橋手術(shù)。（IIa，C）,2）急診 PCI 術(shù)前和術(shù)后的抗血栓治療a. 抗血小板治療若沒有相對(duì)禁忌證（如顯著的出血風(fēng)險(xiǎn)），在 PCI 術(shù)前（最晚在實(shí)施手術(shù)的時(shí)候）推薦強(qiáng)效 P2Y12 抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）或氯吡格雷，維持 12 個(gè)月。（I，A）對(duì)于無(wú)禁忌證的患者，推薦盡早口服或靜注阿司匹林。（I，B）若有證據(jù)顯示無(wú)復(fù)流或有栓塞并發(fā)癥，應(yīng)考慮使用糖蛋白（GP）IIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）對(duì)于未接受 P2Y12 受體抑制劑治療的患者，可考慮使用坎格雷洛。（IIb，A）b. 抗凝治療直接 PCI 期間，推薦所有患者抗凝 + 抗血小板治療。（I，C）推薦常規(guī)使用普通肝素。（I，C）對(duì)于肝素引起血小板減少的患者，直接 PCI 期間推薦改用比伐盧定進(jìn)行抗凝治療。（I，C）考慮常規(guī)靜注依諾肝素。（IIa，A）應(yīng)考慮常規(guī)使用比伐盧定。（IIa，A）不推薦磺達(dá)肝素用于直接 PCI。（III，B）,（3）溶栓治療若決定溶栓治療，盡可能早地在 STEMI 確診后開始用藥，最好是在入院前。（I，A）推薦采用顯微蛋白特異性的藥物（如替尼普酶、阿替普酶或瑞替普酶）。（I，B）對(duì)于 75 歲患者，考慮替尼普酶劑量減半。（IIa，B）a. 抗血小板與溶栓聯(lián)合治療推薦口服或靜注阿司匹林。（I，B）推薦氯吡格雷 + 阿司匹林。（I，A）對(duì)于行溶栓和延遲 PCI 治療的患者，DAPT（阿司匹林+P2Y12 抑制劑）維持至多 1 年。（I，C）b. 抗凝與溶栓聯(lián)合治療推薦溶栓治療患者同時(shí)接受抗凝治療，直到血運(yùn)重建或住院期間使用滿 8 天，抗凝藥物可選用：先采用皮下注射和靜脈注射依諾肝素（優(yōu)于普通肝素）。（I，A）；根據(jù)體重調(diào)整普通肝素快速濃注后靜脈輸注。（I，A）；對(duì)于接受鏈激酶治療的患者，磺達(dá)肝素快速濃注 24 小時(shí)后皮下注射。（IIa，B）,c. 溶栓后轉(zhuǎn)院推薦所有患者在溶栓后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有 PCI 能力的醫(yī)療中心。（I，A）d. 溶栓后介入治療推薦對(duì)有心衰或休克的患者行緊急造影和 PCI（若有指征）。(I，A)一旦溶栓失敗（在 6090 分鐘內(nèi) ST 段恢復(fù) 50% 或者出現(xiàn)血流動(dòng)力不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或進(jìn)行性缺血等情況），立即行補(bǔ)救性 PCI。（I，A）成功溶栓后 224 小時(shí)內(nèi)，推薦對(duì)心梗相關(guān)血管行造影和 PCI。（I，A）為了防止再發(fā)缺血或者有證據(jù)顯示初始成功溶栓后再發(fā)栓塞，推薦行急診造影和 PCI。（I，B）,6. 住院和出院期間的管理,推薦所有參與 STEMI 患者護(hù)理的醫(yī)院設(shè)立 CCU/ICCU，以提供 STEMI 患者護(hù)理所需要的各項(xiàng)事宜，包括缺血、重度心衰、心律失常和常見并發(fā)癥的治療。（I，C）1） 轉(zhuǎn)運(yùn)回指定的非 PCI 醫(yī)院成功急診 PCI 后，應(yīng)考慮當(dāng)天將部分患者轉(zhuǎn)運(yùn)回非 PCI 醫(yī)院，包括哪些無(wú)進(jìn)行性心肌缺血、心律失常或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)需血管活性或機(jī)械支持、或無(wú)需進(jìn)一步早期血運(yùn)重建。（IIa，C）2）監(jiān)測(cè)推薦所有 STEMI 患者配備心電圖監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)至少 24 小時(shí)。（I，C）3）轉(zhuǎn)入 CCU 監(jiān)測(cè)時(shí)間推薦有條件的單位將成功實(shí)施再灌注且病程不復(fù)雜的患者安置在 CCU/ICCU 中至少監(jiān)測(cè) 24 小時(shí)，隨后轉(zhuǎn)至二級(jí)病房進(jìn)行額外 2448 小時(shí)的床邊監(jiān)測(cè)。（I，C）2）出院對(duì)于某些低風(fēng)險(xiǎn)的患者，若已安排了合理地早期康復(fù)和隨訪計(jì)劃，則可考慮早期出院（4872 小時(shí)內(nèi)）。（IIa，A）,7. STEMI 患者的影像學(xué)和壓力試驗(yàn)指征,1）發(fā)病時(shí)對(duì)于心源性休克和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并疑似機(jī)械性并發(fā)癥的患者，推薦在不延遲造影的情況下緊急心臟超聲檢查。（I，C）若未能有效確診，推薦冠脈造影前緊急心臟超聲檢查。（IIa，C）不推薦因常規(guī)心臟超聲檢查延緩緊急造影。（III，C）不推薦冠脈 CT 造影。（III，C）2）住院期間（急診 PCI 術(shù)后）推薦所有患者行常規(guī)心臟超聲檢查評(píng)估靜息狀態(tài)下左室和右室的功能，檢測(cè)早期心梗后機(jī)械性并發(fā)癥，以及排查左室栓塞。（I，B）推薦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者行緊急心臟超聲檢查。（I，C）緊急心臟超聲檢查結(jié)果不理想或無(wú)法確診的話，需附加其他影像學(xué)檢查，如心臟 MRI。（ IIa，C）可考慮使用負(fù)荷超聲、心臟 MRI、SPECT 或 PET 評(píng)估心肌缺血和活力，包括多支血管病變的冠脈疾病患者。（IIb，C）3）出院后對(duì)于出院前 LVEF 值 40% 的患者，推薦心梗后、完全血運(yùn)重建和合理地藥物治療后 612 周，再次行心臟超聲檢查，以評(píng)估是否需要植入 ICD 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。（I，C）若超聲結(jié)果不理想或無(wú)法確診，可考慮其他影像學(xué)檢查（如心臟 MRI）。（IIa，C）,8. STEMI 的長(zhǎng)期治療方案,（1）STEMI 后維持抗血栓形成策略推薦低劑量阿司匹林（75100 mg）抗血小板治療。（I，A）除非有出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，推薦 PCI 術(shù) 12 個(gè)月后，采用 DAPT（阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷，其中若替格瑞洛或普拉格雷不可用或有禁忌證可改用氯吡格雷）。（I，A）對(duì)于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，推薦 PPI+DAPT。（I，B）對(duì)于有指征接受口服抗凝的患者，推薦額外添加抗血小板藥物。（I，C）對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，考慮間斷給予 P2Y12 抑制劑治療。（IIa，B）對(duì)于植入支架且口服抗凝藥物的 STEMI 患者，考慮三聯(lián)療法（口服抗凝藥物+阿司匹林+氯吡格雷）維持 16 個(gè)月。（IIa，C）除非有禁忌證或出血風(fēng)險(xiǎn)高，未接受 PCI 患者應(yīng)維持 DAPT 治療 12 個(gè)月。（IIa，C）在二次影像學(xué)檢查結(jié)果的支持下，考慮左室栓塞患者維持抗凝治療至多 6 個(gè)月（IIa，C）對(duì)于 DAPT 治療時(shí)間（在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用替格瑞洛 60 mg bid）超過 12 個(gè)月的患者，如缺血風(fēng)險(xiǎn)高且可耐受雙抗治療（無(wú)出血并發(fā)癥），可考慮延長(zhǎng)用藥時(shí)間至 3 年。（IIb，B）對(duì)于接受阿司匹林+氯吡格雷的低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮低劑量的利伐沙班（2.5 mg，bid）。（IIb，B）不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷和阿司匹林與口服抗凝藥物作為三聯(lián)抗血栓療法。（III，C）,（2）急性、亞急性和長(zhǎng)期的常規(guī)治療： 受體阻滯劑若無(wú)禁忌證，推薦心衰和/或 LVEF 4