妊娠與腎臟疾病胡志娟

妊娠與腎臟疾病,河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 胡志娟,妊娠與腎臟疾病,妊娠,孕期生理變化 血容量增加 血液高凝狀態(tài) 腎盂輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱,病理生理異常,原有的腎臟疾病,原有的腎臟病進(jìn)一步加重,腎臟問(wèn)題,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,妊娠期的生理變化,病理生理,正常妊娠腎臟的解剖改變腎臟長(zhǎng)徑增加約1cm，腎臟體積增加約30%，產(chǎn)后1周大小恢復(fù)正常妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)明顯，與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)。妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周 妊娠期無(wú)癥狀菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高 Lindheimer MD, et al.Semin Nephrol 4:195,2005,病理生理,正常妊娠腎功能改變?nèi)焉锍跗贕FR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸鹽/葡萄糖/氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,病理生理,正常妊娠心血管系統(tǒng)的變化心搏量增加30-50%全身血管阻力降低后期可恢復(fù)至妊娠前水平 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,血壓下降20-25mmHg,病理生理,正常妊娠肝臟的變化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例變小，由35%下降至28%血清膽紅素正?；蚵栽黾樱椎鞍捉档?、血清堿性磷酸酶、膽汁酸隨妊娠的進(jìn)行逐漸升高轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）無(wú)升高,病理生理,正常妊娠電解質(zhì)變化血滲透壓降低10 mOsm/L血鈉下降5mEq/L血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女0.3mEq/L血碳酸氫根下降約4mEq/L Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,病理生理,高凝狀態(tài) 妊娠期間血小板數(shù)量增加、功能增強(qiáng)，- 血栓球蛋白(-TG)增加，血漿纖維蛋白原、第、因子均增加，纖溶活性降低，胎盤分泌凝血物質(zhì)，容易發(fā)生局限性血管內(nèi)凝血和微血栓在出現(xiàn)病理產(chǎn)科情況下，如先兆子癇、胎盤早剝和死胎，胎盤組織中的凝血酶和其他凝血物質(zhì)大量入血，更促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 的發(fā)生,病理生理,妊娠期的特殊性看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分別超過(guò)70.7mol/L、4.64mmol/L和268mol/L 提示可能存在腎臟損傷血壓130/80mmHg 提示可能存在高血壓 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,So,主要內(nèi)容,妊娠相關(guān)腎臟疾病,泌尿系統(tǒng)感染,誘 因妊娠期增大子宮壓迫輸尿管 腎盂輸尿管擴(kuò)張積水 膀胱輸尿管返流孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)成分，有利于細(xì)菌繁殖,泌尿系統(tǒng)感染,無(wú)癥狀性菌尿發(fā)生率4%-7%20%-40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān)常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng),妊娠期無(wú)癥狀性菌尿需治療,約90%為大腸桿菌 臨床癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、敗血癥、休克、腎功能 受損 造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡 率增加 反復(fù)尿感者分娩后3-6月內(nèi)行IVP,急性腎盂腎炎,泌尿系統(tǒng)感染,尿路感染藥物治療抗菌素選擇 考慮對(duì)母子影響可以選用：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、克霉唑等慎用：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等禁用：紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、抗結(jié)核藥等,泌尿系統(tǒng)感染,妊娠期高血壓疾病,國(guó)外水腫、蛋白尿、高血壓綜合征（edema, proteinuria, hypertension syndrome EPH syndrome）妊娠誘發(fā)的高血壓（pregnancy induced hypertension，PIH）先兆子癇（preeclampsia）國(guó)內(nèi)妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征）,妊娠期高血壓疾病,妊娠誘發(fā)的高血壓,妊娠前已存在的高血壓,妊娠期高血壓疾病（hypertension disorders in pregnancy）,妊娠期高血壓疾病,產(chǎn)科常見的合并癥，是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率約7%，我國(guó)報(bào)道則為9.4%。美國(guó)統(tǒng)計(jì)，因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國(guó)統(tǒng)計(jì)為10%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因大部分孕婦在妊娠期間出現(xiàn)的高血壓都是暫時(shí)的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇（eclampsia）,妊娠期高血壓疾病的國(guó)際分類,妊娠高血壓孕期首次檢查血壓140/90mmHg；無(wú)蛋白尿；產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常；最后的診斷是在產(chǎn)后做出的；出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如：上腹部不適或血小板減少先兆子癇輕度先兆子癇 妊娠20周以后血壓140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或+；重度先兆子癇 血壓160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或+；血清肌酐106mol/L（除非原先即升高）；血小板100X109/L；毛細(xì)血管溶血；LDH,ALT,AST升高；持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺(jué)障礙；持續(xù)上腹部疼痛子癇在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐慢性高血壓并發(fā)先兆子癇患有高血壓的孕婦在孕20周前無(wú)尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h或+，患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高，或血小板100X109/L慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓140/90mmHg，或妊娠20周后血壓140/90mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù),妊娠期高血壓疾病的國(guó)內(nèi)分類,輕度妊娠高血壓血壓140/90mmHg，150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,可伴有輕微蛋白尿（0.5g/24h）和/或水腫中度妊娠高血壓血壓150/100mmHg， 5g/24h）和/或水腫，有頭暈、眼花、胸悶等子癇 在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或昏迷未分類妊娠水腫 水腫延及大腿部以上，無(wú)高血壓即蛋白尿妊娠蛋白尿 孕前無(wú)蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，無(wú)高血壓及水腫慢性高血壓合并妊娠 妊娠前已有高血壓史，血壓140/90mmHg，無(wú)蛋白尿及水腫,妊娠期高血壓疾病,孕前血壓150mmHg or DBP100mmHg）及尿蛋白1g/24h，應(yīng)予以降壓處理。選用對(duì)胎兒無(wú)害藥物孕前就有CKD或DM孕婦 SBP在140-159mmHg or DBP在85-109mmHg，也應(yīng)該予以降壓治療。,治療-原發(fā)性高血壓病合并妊娠,首選藥物 甲基多巴 中樞性突觸2受體激動(dòng)劑 主要從腎臟代謝可樂(lè)定硝苯地平二線藥物拉貝洛爾 用于高血壓急癥肼苯噠嗪 主要用于先兆子癇治療 口服已較少用哌唑嗪,治療-原發(fā)性高血壓病合并妊娠,慎用或禁用藥物 利尿劑 孕期減少應(yīng)用 孕婦 加重血容量不足 電解質(zhì)紊亂 嬰兒 新生兒黃疸受體阻滯劑 在孕早中期均不宜使用 孕婦 可通過(guò)胎盤 降低子宮胎盤供血 胎兒 減慢胎兒的心率 宮內(nèi)發(fā)育遲緩ACEI or ARB 妊娠期禁用 致子宮缺血 引起胎兒生長(zhǎng)遲緩 羊水減少 先天畸形新生兒腎衰,妊娠期急性腎衰竭,妊娠期急性腎衰竭（acute renal failure associated with pregnancy）不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率 國(guó)內(nèi) 0.05%,妊娠期急性腎衰竭-病因,妊娠的各個(gè)時(shí)期 早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥，嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水 中晚期則多見于各種原因的子宮出血引起的低血壓，宮腔內(nèi)感染造成的敗血癥，妊娠期高血壓疾病的先兆子癇和子癇 妊娠期急性脂肪肝，HELLP綜合征 感染 中毒 梗阻,妊娠期急性腎衰竭-病理,腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死血栓性微血管病改變,妊娠期急性腎衰竭-臨床表現(xiàn)及診斷,妊娠期存在有引起急性腎衰竭的病因，如嚴(yán)重脫水，感染性流產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，死胎，產(chǎn)后大出血，血型錯(cuò)誤輸血，腎毒性藥物的使用等等。存在一些原發(fā)病的體征，如發(fā)熱，貧血，黃疸，高血壓以及水腫等大多數(shù)有明顯的少尿或無(wú)尿，并伴有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿，腰疼肺水腫、腦水腫多臟器功能衰竭,妊娠期急性腎衰竭-輔助檢查,白細(xì)胞升高 感染血色素下降 大出血膽紅素尿 黃疸低比重尿，低滲透壓尿血紅蛋白尿 溶血血小板下降 HUS DIC血肌酐、尿素氮急劇升高，可伴酸中毒，高血鉀等一系列水電解質(zhì)紊亂肝功能異常，血膽紅素異常血培養(yǎng)陽(yáng)性B超可見雙腎增大 ，存在梗阻時(shí)，可以見到解釋或輸尿管受壓表現(xiàn)腎活檢為診斷妊娠期急性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)CT或核磁檢查以及腎血管造影在診斷腎皮質(zhì)壞死方面有一定意義,妊娠期急性腎衰竭-治療與轉(zhuǎn)歸,原發(fā)病控制早診斷早干預(yù)糾正腎前因素嚴(yán)密監(jiān)測(cè)積極處理肺水腫、腦水腫糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂腎臟替代治療 一定要注意液體的平衡，不要脫水過(guò)多 一旦胎兒成熟，母體條件也允許，即應(yīng)盡快終止妊娠 一些藥物的選擇上，一定要注意到藥物對(duì)胎兒的影響,主要內(nèi)容,與妊娠有關(guān)的特殊急性腎衰,產(chǎn)后急性腎衰竭,僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后急性腎衰竭妊娠即分娩過(guò)程均很順利產(chǎn)后卻發(fā)生少尿甚至無(wú)尿，高血壓，以及腎功能急劇下降伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少，血紅蛋白尿等,產(chǎn)后急性腎衰竭-發(fā)病機(jī)制,病毒感染殘留胎盤碎片應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素產(chǎn)后早期服用避孕藥有關(guān),產(chǎn)后急性腎衰竭-病理,主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，甚至小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，壞死，與血栓性微血管病相似,產(chǎn)后急性腎衰竭-治療,盡可能的予以早期透析激素沖擊治療血漿置換治療 死亡率由68%降至18.2%,HELLP綜合征,妊娠期高血壓疾病患者如果同時(shí)并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱之為HELLP綜合征（hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome ）。多發(fā)生在重度妊娠高血壓疾病的患者中，發(fā)生率約為18.9%血栓性微血管病,HELLP綜合征,妊娠期高血壓疾病右上腹部的不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高外周血涂片可見到破碎的紅細(xì)胞LDH升高,HELLP綜合征,急性腎衰竭是本病的常見合并癥之一約占8%僅次于DIC和胎盤早剝位居第三發(fā)生急性腎衰時(shí)腎臟常見病理改變是TMA的表現(xiàn)，但也有個(gè)別報(bào)道腎臟呈MsPGN改變,HELLP綜合征-治療,早診斷早治療積極治療妊娠期高血壓疾病激素治療血小板減少和肝酶升高積極處理各種并發(fā)癥 補(bǔ)充凝血因子，輸注新鮮血漿，糾正DIC等如果并發(fā)急性腎衰竭，必要時(shí)可行腎臟替代治療盡早終止妊娠,TMA,前或中間3個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)氨酶正常,后3個(gè)月高血壓轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白尿,產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重高血壓血肌酐升高,TTP,嚴(yán)重先兆子癇HELLP綜合征,HUS,血漿療法分娩作為補(bǔ)救措施,分娩首選分娩后48-72h不恢復(fù)開始血漿療法,血漿療法控制高血壓和腎衰竭,一般預(yù)后良好,如及時(shí)分娩一般預(yù)后良好,多遺留腎臟后遺癥,妊娠相關(guān)TMA,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）也叫妊娠期特發(fā)脂肪肝，是一種妊娠晚期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，常造成多器官損傷，母嬰死亡率曾分別高達(dá)75%和85%發(fā)病率有所增加 1989年發(fā)病率約1/13000 1996年發(fā)病率約1/6692 母嬰死亡率以降低至12.5%和15%,妊娠期急性脂肪肝,原因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦組織等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙與一些病毒感染、藥物因素（四環(huán)素、阿司匹林）有關(guān)多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生,妊娠期急性脂肪肝,起病較急突然出現(xiàn)無(wú)明顯原因的惡心、嘔吐、上腹部疼痛或頭痛數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和水腫很快進(jìn)入DIC、神志障礙、昏迷、急性腎衰竭，常常在短期內(nèi)死亡,妊娠期急性脂肪肝,外周血白細(xì)胞升高，常15.0X109/L血小板減少血清轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高血清堿性磷酸酶明顯升高血膽紅素升高但尿膽紅素常陰性是妊娠期急性脂肪肝的重要診斷指標(biāo)之一尿膽紅素陽(yáng)性也不能排除本病持續(xù)性重度低血糖,妊娠期急性脂肪肝,血氨早期就可以升高PT、APTT延長(zhǎng)，AT III和纖維蛋白原減少尿蛋白陽(yáng)性，腎功能下降血尿酸的升高常常早期就出現(xiàn)并和血肌酐的水平不平行唯一確診的辦法是肝活檢肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細(xì)胞因此而腫脹，呈氣球樣變，炎癥壞死不明顯影