影響再生育的不良孕產(chǎn)史

影響再生育的不良孕產(chǎn)史,蔣小青 江蘇省婦幼保健院，江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院 2016.10.西安,題 綱 什么是不良孕產(chǎn)史 自然流產(chǎn)與再生育 死胎與再生育 早產(chǎn)與再生育,概 述 什么是不良孕產(chǎn)史？母胎界面疾??？,不良妊娠結(jié)局病因-遺傳與非遺傳 遺傳 單基因異常 異?；騺碓从诟改敢环交螂p方（經(jīng)典的孟德爾遺傳，父或/ 和母為患者或正常攜帶者） 自發(fā)突變（父母正常，常見于常染色體顯性異常） 基因組異常 染色體異常 非遺傳 常涉及多因素作用機(jī)制,自然流產(chǎn)與再生育 概述 再生育風(fēng)險(xiǎn)評估 指導(dǎo)建議,疾病概述 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流 產(chǎn)。 生化妊娠、自然流產(chǎn)（早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)）早期流產(chǎn)：妊娠13周末前終止者 晚期流產(chǎn)：妊娠14周至不足28周終止者 有生機(jī)兒：妊娠20周至不足28周終止者人工流產(chǎn)隨孕周增加流產(chǎn)率降低,常見病因 胚胎遺傳學(xué)異常：早期流產(chǎn)子代檢查占5060% 母體因素如全身性疾病、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、 畸形子宮等 環(huán)境因素如砷、鉛、甲醛、苯等化學(xué)物質(zhì)過多接觸, 風(fēng)險(xiǎn)因素與病因 既往流產(chǎn)史、孕婦肥胖、年齡35歲 母體因素與疾病：生殖系統(tǒng)異常（苗勒氏管發(fā)育異常、宮腔粘 連、子宮肌瘤、宮頸機(jī)能不足等）、內(nèi)分泌異常（黃體功能不 足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病等）、活動(dòng)性自身免 疫性疾病、感染（全身或生殖道）、環(huán)境及生活方式、藥物、 心理 夫婦雙方遺傳學(xué)因素,臨床分類, 生化妊娠 自然流產(chǎn)分4類 2種特殊類型流產(chǎn) 先兆流產(chǎn) 稽留流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn),處理原則 先兆流產(chǎn)應(yīng)注意休息，嚴(yán)禁性生活，對癥營養(yǎng)與心理支 持; 難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)及早排出胚胎及胎盤組織，對刮 出組織物應(yīng)仔細(xì)檢查，并送病理檢查和對癥處理; 不全流產(chǎn)：采用藥物或手術(shù)方案排出宮內(nèi)組織物，注意 預(yù)防子宮大量出血和預(yù)防感染。, 完全流產(chǎn)的癥狀消失，超聲檢查宮腔無殘留物，如無感 染，可不予特殊處理 稽留流產(chǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙，可先行凝血功能檢 查，在備血、輸液條件下行刮宮術(shù) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以病因篩查及預(yù)防、對癥治療為主,再生育風(fēng)險(xiǎn)評估 既往流產(chǎn)史再生育風(fēng)險(xiǎn)因素和病因評估流程 夫婦雙方： 孕前醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就流產(chǎn)史再生育相關(guān)問題進(jìn)行咨 詢和檢查 接診醫(yī)師： 病史采集：詳細(xì)詢問夫婦雙方的病史，包括年齡、月經(jīng)婚 育史、既往疾病史、家族史及遺傳病史；以往流產(chǎn)發(fā)生的 孕周、有無誘因及伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無異常及是否進(jìn) 行過染色體核型分析 檢查：計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目。, 流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致再生育妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女5%，而3次或3次以 上流產(chǎn)的約占生育期婦女1%； 曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接 近40%,再生育指導(dǎo)建議 孕前常規(guī)指導(dǎo)建議, 生活方式：保持健康體重；糾正長期酗酒、被動(dòng)吸煙、過量飲 用咖啡等不良生活習(xí)慣 孕前營養(yǎng)：孕前3個(gè)月及孕期適量補(bǔ)充維生素、微量元素，糾 正營養(yǎng)不良 保持心理健康：避免因流產(chǎn)產(chǎn)生的焦慮和自卑心理 避免接觸致畸物：從孕前3個(gè)月開始有意識(shí)地避免接觸致畸物 用藥咨詢 家庭生育計(jì)劃：避孕3個(gè)月后可以再次妊娠。 遺傳咨詢, 哪些對象（who）需要評估與篩查流產(chǎn)病因和高危因素？ 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專家共識(shí)解讀（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué) 會(huì)產(chǎn)科分會(huì)2016）,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion,RSA） 美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)：2次或2 次以上妊娠失??； 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)：為與同一性伴侶連 續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟 失； 我國: 3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失,但大多數(shù)專家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估， 因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。, 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查步驟 病史采集和常規(guī)檢查： 女方(婦科雙合診檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)、生殖道感 染等) 男方(泌尿外科外生殖器檢查、精液常規(guī)等) 染色體檢查 夫婦染色體核型分析、絨毛培養(yǎng)細(xì)胞核型分析；, 解剖機(jī)構(gòu)因素檢查 建議對所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史 者進(jìn)行盆腔超聲； 必要時(shí)進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影或?qū)m、腹腔鏡檢查 內(nèi)分泌檢查：包括性激素(尤其是黃體功能、PRL)、高雄激素、 甲狀腺及胰島功能測定等； 感染因素檢查：必要時(shí)TORCH抗體篩查(含弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、 風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒)、解脲支原體、沙眼衣原體檢測和細(xì) 菌性陰道??；, 血栓前狀態(tài)檢測： 纖維蛋白原及D-二聚體、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶 時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間（PT）； 抗心磷脂抗體（ACA）、抗 2糖蛋白1（ 2GP1）抗體、狼 蒼抗凝物（LA）及同型半光氨酸（Hcy）；, 免疫因素檢測： 建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10 周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及 抗 2GP1抗體； 診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥 綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等繼發(fā) 于自身免疫疾病?！霸虿幻鲝?fù)發(fā)性流產(chǎn)”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）者進(jìn)行自身抗體抗甲狀腺抗 體檢查，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。, 針對性治療建議 遺傳咨詢：同源染色體羅氏易位攜帶者建議遺傳咨詢，或可行 輔助生殖技術(shù)解決生育問題；常染色體和非同源染色體羅氏易 位攜帶者孕1013周行絨毛活檢或孕1723周羊水穿刺排除胎 兒染色體異常；, 病因治療： 內(nèi)分泌因素：有生育要求的甲減和亞甲減患者，應(yīng)在孕前及孕期積極監(jiān)測與治療；積極治療糖尿病，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡 可能將血糖控制在正常范圍； 解剖結(jié)構(gòu)因素：建議矯正雙角子宮或鞍狀子宮；子宮縱隔明顯者可通過宮腔鏡切除整形；宮頸機(jī)能不全患者可在孕1314周 行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行對癥處理；, 血栓前狀態(tài)和免疫因素： 自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的抗磷脂抗體綜合征和血栓前狀態(tài)患 者：予小劑量阿司匹林、肝素等治療，建立治療觀察指標(biāo)， 合理調(diào)整用藥劑量和時(shí)間，盡量減少過度治療。 抗核抗體陽性的SLE患者：可與風(fēng)濕免疫科共同指導(dǎo)下治療 抗甲狀腺抗體陽性者：酌情治療； 同種免疫功能紊亂者：治療目前仍有爭議； 生殖道感染者：在孕前常規(guī)治療,結(jié)語一旦妊娠后要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和適當(dāng)處理，早孕期 監(jiān)測血清絨毛膜促性腺激素和超聲檢查，做好遺傳咨 詢、產(chǎn)前篩查出生缺陷及對癥處理復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者盡量轉(zhuǎn)診?？?死 胎與再生育 概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評估指導(dǎo)建議,疾病概述 妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱死胎(fetal death)； 胎兒在分娩過程中死亡稱死產(chǎn)(stillbirth)，屬死胎 的一種； 死胎死產(chǎn)是全球性的公共衛(wèi)生問題 ，2016年柳葉刀雜 志報(bào)道全球每年估計(jì)有26百萬的死胎死產(chǎn)發(fā)生，98% 發(fā)生在中低收入國家，一半的死胎死產(chǎn)發(fā)生在分娩與 出生時(shí)。,常見病因 母體因素（妊娠高血壓、糖尿病、感染、血栓形成傾向 等） 胎兒因素（染色體和基因異常、胎兒生長受限等） 胎盤因素（胎盤早剝等） 臍帶事件（排除性診斷，臍帶異常在正常分娩時(shí)發(fā)生率 近30%）,臨床診斷 臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)消失，腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無 胎動(dòng)及胎心音； 輔助超聲檢查：胎動(dòng)及胎心消失；若胎兒死亡已久，可見顱骨重 疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹； 新生兒尸檢與胎兒附屬物檢查：評估死胎病因； 胎兒和附屬物染色體核型分析和染色體微陣列分析：提供遺傳診 斷； 胎盤病理學(xué)檢查：可幫助診斷胎盤病變,處理原則 診斷死胎后：引產(chǎn)、凝血功能評估 死胎娩出后：死胎胎兒及附屬物娩出后需常規(guī)檢查 不明原因胎死宮內(nèi)：應(yīng)爭取尸檢，以明確死亡原因 胎盤娩出后：應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤、臍帶并稱重，送病理 檢查可酌情留取胎兒胎盤及臍帶組織學(xué)樣本，送細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢查。,再生育風(fēng)險(xiǎn)評估 既往死胎史高危因素和病因評估流程由于前次死胎病因信息不完整，評估前次死胎死產(chǎn)病因是難點(diǎn) 夫婦雙方： 孕前需共同到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診與咨詢 接診醫(yī)師： 病史采集：（家族史、既往疾病史、孕產(chǎn)史、遺傳病史） 前次死胎死產(chǎn)相關(guān)信息（胎兒尸檢、胎兒核型、胎盤及臍 帶檢查、母親情況） 檢查：計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目；針 對性檢查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫婦雙 方的遺傳學(xué)檢查）, 死胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 依據(jù)美國的文獻(xiàn)報(bào)道，低危婦女（上次死胎原因不明）再發(fā)孕 2037周死胎風(fēng)險(xiǎn)7.810.51000；再發(fā)大于孕37周以上死 胎風(fēng)險(xiǎn)1.8 1000 有胎兒生長受限病史的高危孕婦再發(fā)死胎風(fēng)險(xiǎn)21.8 1000 其他有高危因素的孕產(chǎn)婦再發(fā)死胎率會(huì)增加,指導(dǎo)建議 常規(guī)指導(dǎo) 孕前： 做好計(jì)劃妊娠，保持健康體重，戒煙 孕前檢查找出高危因素及病因 必要時(shí)孕前遺傳咨詢 孕期：早中孕期做好產(chǎn)前篩查或診斷和超聲篩查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育 異常 一旦懷孕，既是高危妊娠 重視孕期自我監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧, 針對性治療建議 治療孕前糖尿病、高血壓，將血糖和血壓控制在正常范圍 治療重度貧血和嚴(yán)重心血管疾病等原發(fā)病 積極治療感染性疾病 避免多胎妊娠,結(jié)語：2030，死胎預(yù)防目標(biāo),早產(chǎn)與再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評估指導(dǎo)建議,疾病概述 早產(chǎn)是指妊娠滿28周（國外滿2024周）至不足妊娠37 周（259日）間分娩或新生兒出生體質(zhì)量1000g稱為早 產(chǎn)。 資料顯示約5%的妊娠在孕2028周前自然終止，12%的 早產(chǎn)發(fā)生在孕2831周，13%在孕3233周，70%在孕 3436周。, 早產(chǎn)率 全球每年約有1500萬名早產(chǎn)兒出生，發(fā)生率為11.1%，每2秒都有1名新生兒為早產(chǎn)兒； 不同地區(qū)和國家的早產(chǎn)率存在差異； 在一些國家，早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢，主要由于 晚期早產(chǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)。Blencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairment estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Research 2013;74,17-34.,早產(chǎn)導(dǎo)致的死亡率 在不同地區(qū)及收入環(huán)境中分布極不均衡 約占5歲以下兒童死亡總數(shù)的20%25% 最主要的死因是出生胎齡 早產(chǎn)的長期影響 與胎齡負(fù)相關(guān) 包括：視覺、聽覺、呼吸、神經(jīng)發(fā)育障礙以及心理- 社會(huì)因素對家庭的影響B(tài)lencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairment estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Research 2013;74,17-34.,病因/發(fā)病機(jī)制-不明與感染、初產(chǎn)婦、營養(yǎng)狀況、蛻膜 出血、子宮-胎盤局部出血、胎兒異 常、遺傳傾向有關(guān),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版,臨床診斷 早產(chǎn)臨產(chǎn)：指妊娠滿2837周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性縮短（或?qū)m頸容受度80%伴宮口擴(kuò)張） 先兆早產(chǎn)：指妊娠滿2837周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），但宮頸未擴(kuò)張或經(jīng)陰道超聲檢測宮頸長度20mm。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版,處理原則 為防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療，以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕 婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。, 既往早產(chǎn)史再生育高危因素和病因評估流程 夫婦雙方： 孕前應(yīng)到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就再生育相關(guān)問題進(jìn)行咨詢和 檢查。 接診醫(yī)師 采集病史：包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史和 遺傳史；以往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無誘因及伴隨 癥狀，有無宮頸機(jī)能不全和妊娠合并癥及并發(fā)癥的病史；既 往宮頸手術(shù)史、輔助生育助孕史等， 檢查：計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查，針對性檢查（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾病等）。, 早產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 既往早產(chǎn)史：再次早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較未有過早產(chǎn)史的孕婦高2倍， 前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高 早產(chǎn)后有過足月妊娠史：再次單胎妊娠者不屬于高危人群 前次雙胎妊娠有孕30周前早產(chǎn)史：即使此次是單胎妊娠，也有 較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。,指導(dǎo)建議 常規(guī)指導(dǎo)孕前： 避免年齡過晚或過早妊娠，戒煙，防止?fàn)I養(yǎng)不良 提倡合理妊娠間隔（6個(gè)月），最佳時(shí)間為1823周； 避免多胎妊娠； 控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫 性疾??； 孕期： 早中孕期做好產(chǎn)前篩查和診斷； 初次產(chǎn)檢時(shí)做好早產(chǎn)高危因素評估，有針對性的預(yù)防, 特殊類型孕酮應(yīng)用對象 對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者； 前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短CL20mm及無早產(chǎn)史但 孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短CL20mm者 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)