主動脈瘤影像學(xué)診斷

主動脈瘤影像學(xué)診斷及介入治療,黃連軍,主動脈瘤影像學(xué)診斷動脈瘤分型,1.真性動脈瘤2.假性3.夾層血腫,主動脈瘤影像學(xué)診斷真性動脈瘤分型,(1).囊狀動脈瘤:一側(cè)膨凸,有瘤體及瘤頸(2).梭形動脈瘤:周壁膨凸,有入口和出口(3).梭-囊狀動脈瘤(混合型動脈瘤):,主動脈瘤影像學(xué)診斷夾層血腫分型,Debackey分型型:破口位于升主動脈,病變累及升、降或腹主動脈型：破口位于升主動脈,病變僅累及升主動脈型：破口位于鎖骨下動脈以遠,主動脈瘤影像學(xué)診斷夾層血腫分型,Stanford分型： A型：夾層累及升主動脈,相當(dāng)于Debakey型和型B型：夾層同時累及胸腹主動脈,相當(dāng)于Debakey型。,主動脈瘤影像學(xué)診斷病因,真性動脈瘤:動脈粥樣硬化、結(jié)締組織的先天薄弱、囊性中膜壞死及感染；假性動脈瘤：外傷、醫(yī)源性、感染性、動脈硬化；夾層血腫：血管壁的原發(fā)性或繼發(fā)性薄弱改變，常見于馬凡綜合征、囊性中膜壞死、高血壓或動脈硬化，少見于醫(yī)源性操作（導(dǎo)管造影或介入）和外傷。,主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤,動脈粥樣硬化性主動脈瘤 好發(fā)于腹主動脈，其次為弓降主動脈。瘤壁鈣化常見，常見粥樣硬化性管腔迂曲、延長基礎(chǔ)形成動脈瘤。多見于老年，男多于女。,主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤,感染性主動脈瘤 各種感染所致的動脈瘤，多為假性動脈 瘤，常見較小的瘤口和內(nèi)腔，伴有大量的附壁血栓。,主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤,先天性動脈瘤 好發(fā)于主動脈弓降部或降主動脈瘤腔光滑，瘤壁較薄，可見潛在皺襞，無附壁血栓。,主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤,創(chuàng)傷性主動脈瘤 多見于胸部的非穿通傷。主動脈弓降部及升主動脈根部為其好發(fā)部位，多為假性動脈瘤，一般破口較大，并有大量附壁血栓。,主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤,馬凡綜合癥 馬凡綜合癥主動脈瘤主要累及竇部、竇部和主動脈根部以及竇部和整個升主動脈。以竇和近心段升主動脈擴張最為常見。,主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤,梅毒性主動脈瘤 發(fā)生于升主動脈或主動脈升弓部，降主動脈少見，以囊狀動脈瘤多見,胸主動脈瘤X線征象,1縱隔陰影增寬或局限突出腫塊影，與胸主動脈某部相連不能分開，2增寬縱隔陰影或局限突出腫塊影可見擴張性搏動。3瘤體可壓迫侵蝕周圍器官，如可造成脊柱或胸骨的骨質(zhì)缺損，可造成氣管食管移位或管腔狹窄。4可見瘤壁鈣化，升主動脈壁的鈣化，對梅毒的定性診斷有幫助。,胸主動脈瘤CT 征象,CT平掃僅能粗略了解主動脈瘤的位置和范圍以及瘤壁鈣化情況。以螺旋CT和電子束CT增強單層掃描為宜。CT能顯示胸主動脈各部的橫斷解剖及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,胸主動脈瘤CT 征象,CT 可顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與頭臂動脈的關(guān)系；瘤體與周圍的壓迫侵蝕情況。,胸主動脈瘤CT 征象,三維重建可清晰顯示動脈瘤的部位、大小及其范圍，也能清晰顯示動脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。,胸主動脈瘤MRI征象,SE、GRE快速成像MRI或?qū)Ρ仍鰪奙RA橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何斷面成像可顯示主動脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織的關(guān)系。,胸主動脈瘤MRI征象,觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大??；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關(guān)系,胸主動脈瘤血管造影征象,方法：胸主動脈造影為宜，多用動脈DSA 法。造影可清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，特別是可以清楚顯示主動脈分支情況以及有無主動脈瓣關(guān)閉不全。,胸主動脈瘤血管造影征象,造影主要征象：與主動脈顯影同時，瘤囊內(nèi)有對比劑充盈，或某段主動脈成梭形擴張；對比劑外溢主動脈或充入臨近組織結(jié)構(gòu)，為動脈瘤外穿指征；主動脈病變部位管腔直徑大出臨近正常部位30%即可診斷動脈瘤。,腹主動脈瘤,腹主動脈瘤（AAA）是老年人常見的血管性病變，常由動脈粥樣硬化所致。,腹主動脈瘤分型,Siegfried 根據(jù)AAA與腎動脈的關(guān)系分為三型：腎上型：AAA波及腎動脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動脈以下15 mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動脈下方15 mm以上者。,腹主動脈瘤分型,Blum根據(jù)AAA的瘤頸和累及范圍分型：A型：AAA遠端、近端瘤頸長度均10 mm，直徑 25 mm。B型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動脈瘤未入主動脈分叉。C型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動脈瘤累及髂總動脈及分支，其直徑12 mm。D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈。E型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑25 mm，或腸系膜上動脈狹窄或閉塞。,腹主動脈瘤分型,Schumacher分型型:近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動脈C型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂動脈分叉:近端瘤頸 1.5 cm,腹主動脈瘤分型,Ahn分型型: 近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動 脈型:近端瘤頸 1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm型:近端瘤頸 1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm AAA累及主動脈分叉,腹主動脈瘤分級,根據(jù)AAA瘤頸的扭曲程度分級無扭曲180級: AAA近端瘤頸成角 150180級:AAA近端瘤頸成角120150級:AAA近端瘤頸成角120,腹主動脈瘤影像診斷,螺旋CT和電子束CT增強掃描 顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與腎動脈及髂動脈的關(guān)系；準(zhǔn)確測量瘤體的直徑，測量腎動脈至主動脈分叉或髂動脈分叉的長度。是用于選擇介入治療適應(yīng)癥的首選檢查手段。,腹主動脈瘤影像診斷,MRI檢查觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大??；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關(guān)系。,腹主動脈瘤影像診斷,數(shù)字減影血管造影清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，清楚顯示主動脈分支情況，但不能分辨動脈壁和附壁血栓。多用于人造血管內(nèi)支架移植術(shù)中的即使測量和觀察。,主動脈夾層X線平片診斷,兩上縱隔或主動脈弓降部增寬、擴張，特別是短期內(nèi)有明顯進展者，對診斷有意義； 擴張的主動脈搏動減弱或消失； 主動脈壁鈣化內(nèi)移4 mm,有診斷價值。,主動脈夾層CT診斷,需對比增強,以快速注入造影劑的動態(tài)增強掃描為宜.清晰顯示主動脈真假腔、內(nèi)膜片、病變范圍以及繼發(fā)的胸腔積液，可以顯示假腔內(nèi)血栓及動脈壁的鈣化，可顯示夾層與主動脈分支的關(guān)系，了解頭臂動脈、內(nèi)臟動脈及下肢動脈的供血情況。通過三維重建可以了解整個夾層的全貌，可以測量夾層的直徑，真假腔的長度，為介入治療提供參考數(shù)據(jù)。,主動脈夾層MRI診斷,SE、GRE快速成像MRI無須注入對比劑通過橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何層面成像，了解夾層病變的全貌，主動脈分支供血情況?？焖俪上窨捎^察內(nèi)膜破口、真假腔內(nèi)的血流動態(tài)和主動脈瓣關(guān)閉不全等。對比增強MRA，觀察效果更加。,主動脈夾層造影診斷,胸主動脈造影，有時需加做腹主動脈造影。造影可顯示主動脈為雙腔，一般真腔多受壓狹窄、變形，假腔則多擴張；真、假腔充盈對比劑后兩者之間的淺狀負(fù)影為內(nèi)膜片；可見對比劑自真腔向假腔噴射的內(nèi)膜破口；造影可顯示主動脈分支與夾層的關(guān)系，也可顯示主動脈關(guān)閉不全和冠狀動脈情況。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,主動脈狹窄主要見于:動脈粥樣硬化大動脈炎先天性主動脈縮窄,胸腹主動脈狹窄的介入治療,1980年Velasgues首先報道了經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)治療主動脈狹窄，開創(chuàng)了介入治療主動脈狹窄技術(shù)。1991年Ashmaoui 和Vorwerk相繼報道了應(yīng)用經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入治療主動脈狹窄，取得成功。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,適應(yīng)證 各種病因引起主動脈狹窄，包括動脈粥樣硬化、大動脈炎所至主動脈狹窄，先天性主動脈縮窄；主動脈術(shù)后吻合口狹窄。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,禁忌證大動脈炎活動期；主動脈完全梗阻導(dǎo)絲不能通過者。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,術(shù)前準(zhǔn)備1病人準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備同周圍血管病介入治療，術(shù)前應(yīng)進行診斷性血管造影檢查，明確病變部位及范圍，以便選擇合適球囊及支架。2器械準(zhǔn)備 8F動脈穿刺套管，豬尾導(dǎo)管，260cm長替換導(dǎo)絲，各種球囊導(dǎo)管（9mm20mm），12mm20mm直徑血管內(nèi)支架。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,操作方法豬尾導(dǎo)管造影及測壓，了解病變部位、程度及范圍。可選用單一直徑較大的球囊進行擴張；也可選用雙球囊技術(shù)進行擴張球囊擴張壓力為614atm，每次持續(xù)3060秒，重復(fù)23次如球囊擴張效果不滿意，或大動脈炎病例為預(yù)防再狹窄，需置入血管內(nèi)支架。先天性主動脈縮窄因球囊擴張遠期療效差，以置入血管內(nèi)支架為宜。,胸腹主動脈狹窄的介入治療,植入血管內(nèi)支架如球囊擴張效果不滿意大動脈炎病例為預(yù)防再狹窄球囊擴張術(shù)后再狹窄,胸腹主動脈狹窄的介入治療,術(shù)后處理 繼續(xù)肝素抗凝1248小時，口服阿司匹林半年。,人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤,黃連軍,人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤,簡史1991年，Parodi首次報告采用人造血管內(nèi)支架移植術(shù)治療腹主動脈瘤獲得成功1994年， Scott 和 Chuter成功放置了分叉型人造血管內(nèi)支架治療腹主動脈瘤，促進了這項技術(shù)的臨床應(yīng)用。至今已有數(shù)萬例腹主動脈瘤患者接受這項技術(shù)治療。,人造血管內(nèi)支架及輸送系統(tǒng),人造血管通常為尼龍、滌綸或聚四氟乙烯支架材料多為鎳鈦記憶合金。內(nèi)支架附在人造血管的內(nèi)壁，主要起支撐作用。輸送系統(tǒng)由外鞘管和內(nèi)導(dǎo)管組成，內(nèi)導(dǎo)管前部帶有球囊和人造血管內(nèi)支架，與外鞘管組成同軸結(jié)構(gòu)。,適應(yīng)癥,同手術(shù)適應(yīng)癥是相同的1.瘤的直徑5 cm;2.瘤的直徑每年增加0.5 cm;3.出現(xiàn)破裂或其他并發(fā)癥的征象;4.同時符合腔內(nèi)治療的其他條件,禁忌癥,1.腹主動脈瘤累及雙側(cè)髂動脈,植入支架后會覆蓋兩側(cè)髂內(nèi)動脈開口;2.一側(cè)髂動脈閉塞, 植入支架后會覆蓋另一側(cè)髂內(nèi)動脈開口;3.腸系膜下動脈和腰動脈通暢,術(shù)后可能會出現(xiàn)型內(nèi)瘺;4.感染型動脈瘤;5.髂動脈過度彎曲,股動脈直徑過小,輸送系統(tǒng)難以通過者。6.小兒或青少年，主動脈仍可進一步發(fā)育者。,主要操作步驟,1.術(shù)前行全身麻醉或局部麻醉，患者取平臥位，身后放置不透X線標(biāo)尺。2.首先于腹股溝處暴露股總動脈，豬尾導(dǎo)管置于腎動脈上方行腹主動脈造影。,主要操作步驟,3.沿導(dǎo)管送入260cm超硬交換導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入裝有人造血管內(nèi)支架的輸送系統(tǒng)，將人造血管內(nèi)支架頂端的金屬標(biāo)志準(zhǔn)確定位在腎動脈開口下緣，固定內(nèi)導(dǎo)管，緩慢撤出外鞘管，使支架張開至完全釋放。,主要操作步驟,4.將預(yù)置的球囊分別放置在支架的遠端和近斷，用稀釋的造影劑進行擴張。5.從對側(cè)股動脈送入用多功能導(dǎo)管進入血管內(nèi)支架的短肢斷,換超硬交換長導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入支架左腿。釋放及擴張后，送入豬尾導(dǎo)管至降主動脈遠端行造影，如無內(nèi)瘺則撤出導(dǎo)管，縫合血管及皮膚，結(jié)束手術(shù)。,臨床效果,根據(jù)Harris報告，Eurostar搜集的1500例人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤，技術(shù)成功率98%，18個月生存率85%，大部分死亡與動脈瘤無關(guān)；住院期間死亡率2.3%,僅1例為術(shù)中死亡；內(nèi)瘺發(fā)生率住院期間為14%，在1年隨訪中再發(fā)生18%。,并發(fā)癥,1死亡：Harris報告，住院期間死亡率2.3%，大部分死亡與手術(shù)操作無關(guān)。死亡率高與病人本身的條件有關(guān)。介入治療可以致死的有：腎功衰竭、感染、中風(fēng)等。2腎功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是發(fā)生腎功能衰竭的主要原因。3栓塞：是人造血管支架置入術(shù)的主要并發(fā)癥。,并發(fā)癥,4癱瘓：一般發(fā)生在胸主動脈遠端帶膜支架置入術(shù)，因為80%的脊髓前動脈從812肋間動脈發(fā)出。5移植后綜合癥：移植后綜合癥出現(xiàn)在人造血管內(nèi)支架移植術(shù)后7天內(nèi)，發(fā)生率達50%。患者常感背部疼痛伴發(fā)熱?？赡芘c瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。,并發(fā)癥,內(nèi)瘺：在人造血管內(nèi)支架腔外且在腹主動脈瘤腔及臨近動脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)瘺。發(fā)生率10%40%之間。,并發(fā)癥,按病因和解剖學(xué)分型：型內(nèi)瘺：又稱為移植物周圍內(nèi)瘺或移植物相關(guān)內(nèi)瘺。因人造血管內(nèi)支架近端或遠端與病變動脈之間未能完全封閉，或者相互重疊的人造血管內(nèi)支架之間出現(xiàn)空隙，導(dǎo)致血流持續(xù)性流入動脈瘤腔內(nèi)。型內(nèi)瘺：又稱為反流內(nèi)瘺或非移植物相關(guān)內(nèi)瘺，從腰動脈，腸系膜下動脈，或其他側(cè)枝血管逆行灌注動脈瘤。,并發(fā)癥,按起病時間分型：原發(fā)型內(nèi)瘺：人造血管內(nèi)支架植入術(shù)后30天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺;繼發(fā)性內(nèi)瘺:圍手術(shù)期后隨訪中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺。,內(nèi)瘺的治療,小的內(nèi)瘺可隨訪觀察，部分內(nèi)瘺可發(fā)生血栓栓塞而自行封閉；型內(nèi)瘺可以植入第二個人造血管內(nèi)支架封閉內(nèi)瘺；型內(nèi)瘺可行栓塞治療，使腰動脈停止返流。必要時外科手術(shù)治療,先天性主動脈縮窄,發(fā)病率:約占先天性心臟病6%10%病理:與胚胎發(fā)育有關(guān),90%發(fā)生在峽部,典型為局限性狹窄,管腔