過敏性休克

過敏性休克Anaphylaxis,anaphylactic shock,內(nèi)三科 喬麗娜,過敏性休克,過敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock） 是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。,過敏性休克,過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時進(jìn)行搶救，重者可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。過敏性休克是一種極為嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降等。,過敏性休克,病因 絕大多數(shù)過敏性休克是典型的型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系的表現(xiàn)。外界的抗原物性物質(zhì)（某些藥物是不全抗原，但進(jìn)入人體后有與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原）進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強(qiáng)的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，就能激發(fā)引起廣泛的第型變態(tài)反應(yīng)，其過程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因。,常 見 抗 原,異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白,藥 物 抗生素類 局麻藥診斷性制劑 化學(xué)試劑,過敏性休克,過敏性休克,病理表現(xiàn) 因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫 、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。 鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。 少數(shù)病例還可有消化道出血等。,過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）,本病大都猝然發(fā)生，表現(xiàn)為接觸抗原性物質(zhì)后，迅速起病，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應(yīng)，又稱“遲發(fā)性反應(yīng)”。,過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）,過敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則意識朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。,過敏性休克的臨床表現(xiàn)（三）,常見癥狀1.皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣鼻涕、聲音嘶啞、甚而影響呼吸。,過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）,常見癥狀2.呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、 憋氣、紫紺 、 喉頭堵塞感 、 氣急、喘鳴，以致因窒息而死亡。,過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）,常見癥狀3.循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者可并發(fā)心肌梗塞。,過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）,常見癥狀4.意識的改變 部分患者先出現(xiàn)瀕死恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生昏迷；還可以發(fā)生四肢抽搐、肢體強(qiáng)直等。,過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）,常見癥狀5.其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。,過敏性休克,診斷 本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受抗原性物質(zhì)或某種藥物（尤其是注射后） ，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。 過敏性休克的特異性病因診斷對本癥的防治具有重要意義，少數(shù)皮試陰性患者仍有發(fā)生本癥的可能。,過敏性休克的鑒別診斷（一）,血管迷走性暈厥（vasovagal collapse） 患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過敏性休克。多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時。但此癥無瘙癢或皮疹，暈厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，也可表現(xiàn)為血壓低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。 血管迷走性暈厥可用阿托品、多巴胺等藥物治療。,過敏性休克的鑒別診斷（二）,遺傳性血管性水腫癥（hereditary angioedema） 這是一種由常染色體遺傳性疾病。患者可在一些非特異性因素（如感染、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，往往病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。,過敏性休克的預(yù)防,1.詳細(xì)詢問病人的用藥史、過敏史和家族過敏史。2.盡量減少注射用藥，盡量采用口服制劑。3.使用可致過敏藥物前，需先行過敏試驗(yàn)，且試驗(yàn)液必須新鮮配制，試驗(yàn)液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。4.在做過敏試驗(yàn)和注射用藥前均需做好急救的準(zhǔn)備工作（備好腎上腺素和注射器等）。5.試驗(yàn)結(jié)果陽性者，禁止使用此種藥物。6.對過敏體質(zhì)病人在接受有誘發(fā)過敏可能的藥物（如碘造影劑）前，應(yīng)先使用抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物。注射用藥后須觀察30分鐘，以防遲發(fā)性反應(yīng)。并注意觀察病人局部和全身反應(yīng)，傾聽病人主訴。,過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案,患者一旦發(fā)生藥物過敏性休克，必須立即停藥，就地?fù)尵取?.立即平臥，皮下注射腎上腺素0.5mg。2.給予氧氣吸入，注意保暖。呼吸抑制時給予人工呼吸必要時實(shí)施氣管插管或氣管切開。3.發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施。 4.如患者原有靜脈通路者，切記不要拔出。如沒有者迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時應(yīng)用升壓藥物。5.密切觀察患者意識，生命體征，尿量，及其它臨床變化。,過敏性休克的治療,1.凡藥物過敏性休克患者，立即停藥，讓患者平臥。2.給予吸氧，加速補(bǔ)液，由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10分鐘內(nèi)丟失50%，因此在5分鐘內(nèi)應(yīng)快速輸注生理鹽水5-10ml/kg(250-500ml),當(dāng)天補(bǔ)液可達(dá)3000ml。如有肺水腫，減慢補(bǔ)液速度。3.確診為過敏性休克后，立即注射腎上腺素。小兒為0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，皮下注射，必要時每隔15分鐘重復(fù)1次；成人首次0.5mg皮下或肌肉注射，隨后0.025-0.05mg靜脈注射，效果不佳可在15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇。4.糖皮質(zhì)激素：可用地塞米松10-20mg靜脈注射或5%葡萄糖+氫化可的松200-400靜滴。,過敏性休克的治療,5.抗組胺藥： H1-阻滯劑 苯海拉明（20-40mg im)、非那根（25-50mg im)降 低血管通透性 H2-阻滯劑 雷尼替丁、法莫替丁對抗炎性介質(zhì)損傷的作用。6.升壓藥物：常用多巴胺20-40mg加5%葡萄糖500毫升靜滴。7.解痙藥物：氨茶堿0.25-0.5g加5%或10%的葡萄糖靜滴。8.維持患者氧合，必要時行氣管插管或氣管切開。9.監(jiān)測患者意識、生命體征、尿量等變化。,用藥切忌過多過亂,由于處于過敏性休克時，患者的過敏閾值更低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過亂。,連續(xù)觀察,初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察世界不得少于24小時。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時，糖皮質(zhì)激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。,喉頭水腫（Edema of larynx),一.概念：喉頭水腫為喉部松弛處的粘膜下有組織液浸潤滲出。二.病理：喉粘膜松弛處有粘膜下組織液滲出，組織間水腫。感染性之滲出液為漿液性膿液，而非感染性之滲出液為漿液性。,喉頭水腫（Edema of larynx),三.臨床表現(xiàn)：喉痛、聲嘶、喉喘鳴和呼吸困難，并可伴發(fā)熱惡寒，咽喉疼痛，喉鏡下可見粘膜呈深紅色水腫、表面發(fā)亮,喘鳴，聲嘶，呼吸困難，甚則窒息，喉鏡下可見喉粘膜彌漫性水腫，蒼白。,喉頭水腫（Edema of larynx),藥物過敏造成的急性喉頭水腫，尤其是合并過敏性休克者若不及時搶救也是造成病人即 刻死亡的第一殺手。喉頭水腫伴昏迷者，往往送救途中就出現(xiàn)呼吸心跳驟停，根本來不及到醫(yī)院急救。,喉頭水腫（Edema of larynx),四、治療：1.立即應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，咽喉部噴霧1:2000腎上腺素，使水腫盡快消除。隨后霧化吸入糖皮質(zhì)激素。2.對于加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時，應(yīng)毫不猶豫的選擇環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。3.查出水腫原因，進(jìn)行病因治療。,喉頭水腫（Edema of larynx),應(yīng)考慮盡早的進(jìn)行氣管插管，選擇清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)插管，若插管延遲，患者常在0.5-3小時內(nèi)病情惡化，表現(xiàn)為進(jìn)行性喘鳴，發(fā)聲困難，喉頭水腫，巨大的舌腫脹，面部及頸部腫脹，低氧血癥。在這種情況下，氣管插管及環(huán)甲膜穿刺已非常困難，試圖進(jìn)行氣管插管將進(jìn)一步的加重喉頭水腫，并極易造成咽喉部的出血。,喉頭水腫急救術(shù)（環(huán)甲膜穿刺術(shù)）,環(huán)甲膜穿刺是臨床上對于有呼吸道梗阻、嚴(yán)重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開術(shù)贏得時間。是現(xiàn)場急救的重要組成部分。,喉頭水腫急救術(shù)（環(huán)甲膜穿刺術(shù)）,環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約23厘米處