第四周第一天心律失常及護理

心律失常及護理 楊軍,教學目標了解心律失常的分類及ECG特點。 熟悉心律失常的臨床表現(xiàn)、治療。 熟悉心律失常的護理。,教學重點和難點 識別正常和異常的心電圖 及時發(fā)現(xiàn)嚴重的心律失常,心律失常 是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、 起源部位、傳導速度與激動 次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常 在臨床上各種心律失常可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復雜。,按發(fā)病機制,按心率快慢,起源異常,傳導異常,快速型,緩慢性,竇房結心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導阻滯,預激綜合征,被動性,逸搏,逸搏心律,主動性,早搏（期前收縮 ）,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,竇房阻滯,房內阻滯,房室阻滯,室內阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導阻滯等,心律失常的分類,竇性心律 心臟沖動起源于竇房結的心律,1、P波在、aVF導聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期0.120.20S3、P波頻率60100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差100次/分 （P-P間隔0.6S）3、通常逐漸開始與終止,竇速,臨床意義：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低 生理：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。,臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢聽診心律快而規(guī)則,治療：受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率,竇性心動過緩,ECG特性：1、竇性P波 2、P波速率1.0S）,竇緩,臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致： 生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)等 病理：顱內高壓、病竇、急性下壁心梗等 洋地黃及抗心律失常藥物等,臨床表現(xiàn)：心排血量不足、重要臟器 供血不足 聽診慢而規(guī)則,治療：有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等 癥狀不能緩解者應考慮心臟起搏治療,竇性停搏,定義：竇房結在一個不同長短時間內不能產(chǎn)生沖動，導致心房及心室電活動和機械活動暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象,ECG特征： 1、很長一段時間內無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系 3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。,臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識障礙 （2秒） ； 嚴重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡,期前收縮,定義：竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動。是臨床上最常見的心律失常。,部位,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,偶發(fā)：偶然發(fā)作,頻發(fā)：5次/分,形態(tài),單源性單個異位起搏點，同導聯(lián)上出現(xiàn)形 態(tài)相同,多源性多個異位起搏點，同導聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài),期前收縮,病因 多見于器質性心臟病、生理性,臨床表現(xiàn)1、可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)可出現(xiàn)如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛等供血不足癥狀,聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強，而S2相對減弱甚至消失3、絀脈,期前收縮,ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代償間歇多不完全,房性早搏,期前收縮,ECG特點：1、提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多正常2、QRS波群前可無P波，如有P波常為逆行P波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中3、代償間歇多完全即期前收縮前后兩個竇性P波之間的間距等于正常PP間距的2倍。,交界性早搏,期前收縮,房性早搏,ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇,室性早搏,期前收縮 premature beats,治療要點1、病因治療2、室上性一般無需治療，嚴重可選異搏定（維拉帕米） 、鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）等,早搏的臨床意義,常見 每位心臟科醫(yī)生都會遇到原因多樣 60正常人 各種心臟病人 其他疾病病人可能是更為嚴重心律失常的先兆,早搏是否都要治療？,考慮因素： 早搏的頻繁程度 有無器質性心臟病 有無可以去除的誘發(fā)因素 癥狀的嚴重程度 對病人的危害程度,陣發(fā)性心動過速,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因1、室上速：常見于無器質性2、室速：多見于器質性，最常見為冠心急性心梗,臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致心率160220次/分,陣發(fā)性室上性心動過速 PSVT,心電圖特點 心率160220次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時限正常 起止突然,陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點,治療要點：1、機械刺激迷走神經(jīng)2、藥物：腺苷為首選藥（普羅帕酮、維拉帕米） 3、無效可采用同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療4、射頻消融術安全、迅速、有效且能治愈,心電圖特點心室率一般為140200次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關，形成房室分離,室性心動過速,臨床表現(xiàn),室性心動過速,搶救要點1、首選利多卡因靜注或靜滴 2、其他抗心律失常藥物3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應迅速用同步直流電復律術4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療,心房顫動,定義：由于心房內多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調的亂顫,僅次于早搏的常見心律失常,病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質性，風心二狹最常見陣發(fā)性房顫： 正常人，情緒激動、手術后、運動、急性酒精中毒 部分由器質性心血管病引起,（Af）,心房顫動,ECG特點： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常,房顫,快速率房顫,慢速率房顫,100160次/分,150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等,聽診： 心律絕對不規(guī)則 S1強弱不等 心率脈率，脈搏短絀,危害性 誘發(fā)心衰 重要器官血供不足 導致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞,房顫,心房顫動,房顫,治療要點：積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率 首選西地蘭，可單獨或與CCB合用最有效的復律手段為同步直流電復律術房顫持續(xù)超過2天，復律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）,心室顫動,室顫,ECG特點 P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為150500次/分,心室顫動,定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調的亂顫結果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常為器質性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術,室顫,心室顫動,室顫,臨床表現(xiàn)： 一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當于心室停搏體格檢查： 心音消失，P觸不到，BP測不到,治療要點：應爭分奪秒進行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停,房室傳導阻滯（ AVB）,按其阻滯程度分三度：度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室度：竇性沖動均不能下達心室 （完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結、希氏束、束支等,病因器質性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎等藥物中毒：洋地黃、-阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質紊亂：如高鉀心臟手術迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯,度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱,ECG特點： P-R間期0.20S 每個P波后都有QRS波群（無脫落）,（ AVB）,房室傳導阻滯（ AVB）,ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,房室傳導阻滯,ECG特點： P-R間期固定，可正?；蜓娱L 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,度型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定,房室傳導阻滯 （atrioventricular block, AVB）,ECG特點： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔0.12秒，診斷:完全性房室傳導阻滯。 住院經(jīng)過：入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎上腺素1毫克放于500毫升液體中靜滴；能量合劑、大劑量維生素C等靜滴及對癥治療。入院后仍有短暫意識不清、兩眼凝視發(fā)作，24小時后病情好轉，短暫意識不清發(fā)作明顯減少，48小時后不再發(fā)作，精神好轉，心率增快至72次/分。,心律失常的護理,護理評估 護理診斷 1.心輸出量減少 與嚴重心律失常有關。 2.活動無耐力 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥: 暈厥 猝死,護理措施 (一)一般護理 1、心電監(jiān)護，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜 2、富含纖維素食物,防止便秘;避免飽餐和刺激性食物 3、必要時持續(xù)給氧，以4-6L/min（中流量）為宜(二)病情觀察 心電監(jiān)護、測生命體征q.1h（測量心率時間1分鐘），皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變。 (三)搶救配合 建立靜脈通路；準備好藥品和儀器設備,嚴密心電監(jiān)護，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)師，并作好搶救配合：（1）潛在引起猝死危險的心律失常頻發(fā)室早：5次/分多源性室早：同導聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早成對或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律R on T：室早落在前一心搏的T波上第二度型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落室上性陣發(fā)性心動過速心房顫動,（2）隨時有猝死危險的嚴重心律失常室速：連續(xù)三個或三個以上室早室顫：P-QRS-T消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線度AVB，房室完全分離，P與QRS各自獨立無關,(四)用藥護理 觀察藥物療效和不良反應1.奎尼丁:心臟毒性、低血壓、Q-T間期延長、意識