20179危重病例討論

危重病例討論,骨三科 侯金萍2017.9,病例討論目的,1、查找護(hù)理工作中存在的問題并制定改進(jìn)措施；2、總結(jié)工作經(jīng)驗，以后能更加精細(xì)的護(hù)理此類患者。3、認(rèn)識糖尿病足對患者的危害性；4、學(xué)習(xí)糖尿病足相關(guān)知識及健康教育；,病例介紹：,18床閆素華，女，74歲，主因左足破潰1年，變黑10天于2017.9.20 10:41入院，輪椅推入病房?；颊哂?年前開始出現(xiàn)左足第五趾關(guān)節(jié)腓側(cè)破潰，有滲出，未進(jìn)一步治療。近10天范圍明顯擴大，并出現(xiàn)第五趾顏色變暗，現(xiàn)左足外側(cè)及第五趾全趾變黑、質(zhì)硬，以“左足糖尿病足”收入院。,既往史：,患者既往有糖尿病病史20余年，應(yīng)用胰島素治療，血糖控制不穩(wěn)定。,查體：,T:36.8 P:78 BP:130/64 R:19雙側(cè)脛后動脈及足背動脈未觸及明顯搏動，雙側(cè)腘動脈搏動明顯減弱。左足足背遠(yuǎn)端外側(cè)及第五趾全趾發(fā)黑，質(zhì)硬，邊界清楚，周緣略紅腫，發(fā)黑區(qū)域無感覺、無血運。,化驗：,化驗：,檢查結(jié)果：,心電圖：竇性心律不正常心電圖、一度房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超：左房增大，左室舒張功能減低，二尖瓣肺動脈瓣少量返流。,血糖監(jiān)測：,診斷：,左糖尿病足、糖尿病、雙下肢動脈硬化閉塞癥。,治療：,予一級護(hù)理，糖尿病飲食，4/日測血糖，抗炎（克林霉素）改善循環(huán)（前列地爾、血塞通）藥物治療，諾和銳30R胰島素針早晚各16單位餐前皮下注射。9.21開低分子肝素鈣針2500單位1/日皮下注射。9.22加用左氧氟沙星液（臨床藥學(xué)室會診意見），開阿司匹林腸溶片及鹽酸沙格雷酯片口服。,病情介紹：,患者于9.20 16:50測體溫38.6，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液15ml口服，9.21 13：00測體溫39.1，采集血培養(yǎng)標(biāo)本，再次予布洛芬15ml口服后體溫降36.8,22:00體溫再次升高至39.3，予安痛定針3ml肌注，半小時后體溫降至38.5。9.22 14點體溫再次達(dá)38.5，予布洛芬口服，密切觀察體溫變化。,工作中存在不足之處：,1、患者入院時因科室無床，只能加床，未及時分配責(zé)任護(hù)士，治療護(hù)理未及時進(jìn)行。2、11點開4/日測血糖，但未及時測量記錄（借床在呼吸科，第一次時間14點）。3、患者高熱，護(hù)理記錄不及時，護(hù)士未及時進(jìn)行干預(yù)措施。4、血糖不穩(wěn)定，飲食指導(dǎo)不到位。5、患者雙下肢足背及脛后動脈搏動觸不清，護(hù)理記錄未體現(xiàn)。6、評估有墜床風(fēng)險（1分），未使用警示標(biāo)識。,存在問題,7、入院時對患者的病情比較輕視，缺少經(jīng)驗，缺少對病情的觀察，且對病情嚴(yán)重性無評估。對各種感染患者的疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸認(rèn)識不充分。8、處理感染的患者缺少留取血培養(yǎng)、傷口分泌物標(biāo)本的意識。,改進(jìn)措施：,1、等床患者及時分床，通知責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士（責(zé)任組輪流負(fù)責(zé)），減少等待時間?；颊卟∏檩^重時，盡量安排在處置室或換藥室床上，及時進(jìn)行治療護(hù)理。2、及時執(zhí)行醫(yī)囑，如有特殊情況無法第一時間執(zhí)行時，注明原因（如外出、進(jìn)食等）。3、體溫38時書寫護(hù)理記錄，半小時后再次記錄患者經(jīng)過處理后的體溫。4、及時請營養(yǎng)科會診，遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食指導(dǎo)（見圖片）5、動脈硬化患者，必須查看雙下肢血運、感覺情況并記錄。,改進(jìn)措施,6、通過總結(jié)本例患者情況，及回顧既往收治類似病例，對感染的患者有一個重新認(rèn)識，不能輕視患者的病情，要通過患者局部與全身情況綜合分析準(zhǔn)備判斷，對感染患者的病情發(fā)展過程與預(yù)后有所預(yù)料，以免忽視病情觀察與護(hù)理。7、認(rèn)識到收集患者的客觀資料，如生命體征、受傷情況等信息對準(zhǔn)確診斷疾病、制定治療方案的重要性，并準(zhǔn)確評估收集信息，為醫(yī)生的診斷治療提供依據(jù)。,改進(jìn)措施,8、對各類感染的患者在患者入院的第一時間內(nèi)，或體溫上升期遵醫(yī)囑留取傷口分泌物和血培養(yǎng)標(biāo)本。,全身炎癥反應(yīng)綜合征,SIRS：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時機體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子。 危重病人因機體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致 多器官功能障礙綜合征（MODS）。,全身炎癥反應(yīng)綜合征,臨床診斷：具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：（1） 體溫38 或36 ；（2） 心率90次/分；（3） 呼吸頻率20次/分或 過度通氣，PaCO 232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒細(xì)胞10%,什么是糖尿病足？,世界衛(wèi)生組織(WHO)將糖尿病足定義為 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞 。主要臨床表現(xiàn)為足部疼痛、壞死、潰瘍與壞疽，是糖尿病人致殘的主要原因之一，不但導(dǎo)致糖尿病病人生活質(zhì)量下降，而且造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。糖尿病足治愈出院，尚處于再次發(fā)生的危險之中，稍不注意，很容易復(fù)發(fā)，因此加強健康教育對防止糖尿病足非常關(guān)鍵,分級：,0級 有發(fā)生潰瘍危險因素的足,目前無潰瘍1級 表面潰瘍,臨床上無感染2 級 較深的潰瘍,常合并軟組織感染,無膿腫 或者骨的感染3 級 深度感染,伴有骨組織病變或者膿腫4級 局限性壞疽(趾、足跟或者前足背)5級 全足壞疽,2級較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無 膿腫或者骨的感染,1級 潰瘍無感染,3級 深度感染 伴有骨組織病變或膿腫,4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背),5級 全足壞疽,危險因素,以上分級中發(fā)生潰瘍的高度危險因素為: 血糖控制不佳、吸煙者； 周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變； 周圍血管病變； 以往有足潰瘍史； 足畸形(如鷹足或Charcot足) ； 胼胝（腳墊）； 失明或者視力嚴(yán)重減退； 合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭) ； 獨立生活的老年人； 糖尿病知識缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者。,誘發(fā)因素,破潰、水泡破裂、燙傷、碰傷；修腳損傷：新鞋磨損傷：趾間或足部皮膚瘙癢，搔抓皮膚損傷。,誘發(fā)因素,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,絕對禁止吸煙，以免小血管痙攣而加重肢體缺血。乙醇可使血糖增高，故建議嗜酒者注意 節(jié)制飲酒量。,嚴(yán)格控制血糖,嚴(yán)格控制血糖是阻止或延緩周圍神經(jīng)和血管病變發(fā)展的關(guān)健。理想血糖范圍是：FBG 4.6-6.4mmolL，非空腹血糖9-l0mmolL。通過采取綜合治療，即：患者教育、飲食治療、運動治療、藥物治療和自我管理，使血糖控制在理想水平。,檢查足部,溫水泡腳每天睡覺前，必須檢查足部，若患者為獨居，為其準(zhǔn)備一面鏡子，每天照看，包括腳背、腳底、腳趾都要檢查清楚。仔細(xì)觀察皮膚的色澤、溫度、濕度變化，查看有無割傷(即使細(xì)小的損傷也不能放過)、水腫、水泡、皮損，評估疼痛程度及動脈血管搏動、感覺功能、運動及反射情況等。,足部清洗與保養(yǎng),1. 要養(yǎng)成每天洗腳的良好習(xí)慣，每晚用中性皂液洗腳后用3739 C溫水泡腳1020min，用吸水毛巾輕擦腳，注意擦干腳裂隙殘留水跡，尤其是腳趾間。2.腳常出汗易引起真菌感染，洗腳時可用醫(yī)用酒精擦拭腳趾縫，還可在洗腳水中加少量醋，或用爽身粉撲在腳上及趾間，多余的粉拂掉；3.足部皮膚干燥者，足跟部易出現(xiàn)皸裂，應(yīng)用羊脂油類潤滑劑均勻涂抹足部皮膚，并輕輕按摩使之充分吸收，注意不能涂于腳趾間。,特別注意 ：,泡腳前先用溫度計試溫，以防止?fàn)C傷毛巾宜選擇白色，以便及時發(fā)現(xiàn)是否有血跡或膿跡。對于腳部已有破損的患者禁止泡腳。,修 剪,1.定期修剪趾甲，修剪趾甲應(yīng)在洗澡或洗腳后趾甲較軟時進(jìn)行，趾甲剪應(yīng)直接剪下，不能牽拉、撕扯，注意平著剪，不要斜剪，不宜剪得有角度，也不宜剪太短，剪到與趾尖同一個水平線，可用銼刀小心磨平，以免損傷甲溝，造成繼發(fā)感染。2.不要撕掉或剪掉胼胝周圍的死皮，不要隨意使用雞眼膏、雞眼水、刀片來自己處理雞眼，發(fā)現(xiàn)毛囊炎及腳癬時應(yīng)到醫(yī)院請?？漆t(yī)生治療。,鞋襪的選擇,1 .選擇合適的鞋襪仔細(xì)挑選鞋子，最好應(yīng)在下午買鞋，選擇尺寸合適、鞋尖寬大、厚底、面料軟、透氣性好的軟底鞋，鞋的長度應(yīng)比最長的腳趾長半英寸，不要穿塑料、硬底、高跟、尖頭皮鞋。新鞋開始不宜久穿，每日穿12h后便換下，適應(yīng)1周后再像通常一樣穿著。襪子宜選擇平整、柔軟、舒適、透氣、大小適宜的白色棉織襪或毛線襪，注意襪口不宜過緊。,1)不敷貼有損皮膚的膠布，不可用力搔抓皮膚表面。勤換洗鞋襪，不要穿緊身襪和破損的襪子，即便修補后也不宜穿。2)每次穿鞋前應(yīng)先檢查鞋內(nèi)有無雜物如硬幣、沙粒、石子、釘子等異物，鞋底是否平整，以免傷及腳部。不能赤腳走路或赤足穿鞋，就是在室內(nèi)也要穿鞋，不穿塑料涼鞋、硬底拖鞋，防止皮膚受傷后引起足潰瘍。避免穿窄小的尖頭鞋、高跟鞋、薄底鞋等，以免給足趾或足底造成額外的壓力，影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰。注意即使穿上舒適合宜的鞋子，也不應(yīng)該長時間行走。,足部保暖,冷季節(jié)禁用熱水袋進(jìn)行足部保暖，尤其足部皮膚感覺障礙者。禁用電熱爐烤腳，以免燙傷。使用電熱毯時可先預(yù)熱，睡前關(guān)閉電源，以防漏電燙傷。睡眠時腳冷可穿護(hù)腳套。,運 動,進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉 對于糖尿病患者來說，每日應(yīng)進(jìn)行3060 min的甩腿、提腳跟-腳尖、下蹲等小腿和足部運動。每天睡前及晨起時，可進(jìn)行平臥交替抬高雙下肢約20的運動23次，每次時間為1020 min。通過上述運動，可有效促進(jìn)足部血液循環(huán)，改善糖尿病患者的神經(jīng)功能。將下肢抬高-放平-垂直交替，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善缺血癥狀。,注意避免發(fā)生外傷,由于糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變，容易感覺缺失，所以足部更容易受到外部損傷。因此，糖尿病患者在生活中應(yīng)注意細(xì)節(jié)，防止外源性的傷害。在每天洗完腳后可按足背、足底及足趾順序進(jìn)行檢查，檢查這些部位是否水泡、傷口、顏色青紫、皮膚干裂或蒼白等情況。如果看不清足底，可以照鏡子來檢查。觸摸足部動脈搏動情況，檢查有無皮溫增高或感覺異常等，如有傷口，應(yīng)及時就醫(yī)。切勿赤腳行走，在每次穿鞋前仔細(xì)檢查鞋內(nèi)是否有小沙粒、異物等，以防異物損傷腳部。一旦腳部有損傷，應(yīng)立刻去醫(yī)院就診。,創(chuàng)面的護(hù)理,感染的創(chuàng)面應(yīng)每天換藥，常規(guī)按照無菌操作，碘伏消毒，外蓋凡士林油紗條，并用無菌紗布包扎，每天換敷料1次。創(chuàng)面的壞死組織須逐步修建，必要時可用潰瘍糊或者是清皰膠。檢查有無潛道內(nèi)可填入潰瘍糊及引流條 。針對足部潰瘍面較大的，先