上傳人：今*** IP屬地：浙江 上傳時(shí)間：2017-11-01 格式：PPTX 頁數(shù)：73 大?。?.10MB 積分：9.6 舉報(bào) 版權(quán)申訴

病例討論,患者男，22歲，以“寫字潦草進(jìn)行性加重12月，言語不清進(jìn)行性加重8月”為主訴于2015年1月14日入院。入院12月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)長時(shí)間寫字后出現(xiàn)字跡潦草，尚能辨認(rèn)，未在意，8月前家人發(fā)現(xiàn)其言語含糊，但尚能聽清，上述癥狀進(jìn)行性加重，3月前發(fā)現(xiàn)寫字時(shí)間較長時(shí)字跡潦草較前明顯，且字體變小，現(xiàn)言語明顯含糊不清，家人有時(shí)難以分辨，且近期偶有雙下肢強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肌束顫動(dòng)，今為求診治來我院，門診行頭顱MRI示：腦橋、中腦、雙側(cè)殼核長T2信號(hào)，遂收住我科。,病例討論,病例討論,入院查體：BP 110/68mmHg，心、肺、腹檢查無明顯異常。雙眼角膜邊緣色素沉積環(huán)。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清，構(gòu)音障礙，高級(jí)智能活動(dòng)基本正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光反射靈敏，雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝對(duì)稱，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，吞咽無困難，咽反射存在，伸舌居中，舌肌震顫。四肢肌力、肌張力正常，小寫征陽性，指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)，Romberg征陰性。雙側(cè)感覺檢查無異常。雙側(cè)反射對(duì)稱，雙側(cè)病理反射陰性。頸軟，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。,病例討論,入院后積極完善相關(guān)檢查，眼底照相示角膜K-F環(huán)，銅藍(lán)蛋白：6.9mg/dL(15.0-30.0mg/dL），24小時(shí)尿銅含量：215.6 ug/24尿（15.0-60.0）。肝膽胰脾彩超：肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)增粗，門靜脈稍寬（13mm），膽囊壁毛糙。肝功能：總膽紅素 19.0 umol/L;直接膽紅素 6.8 umol/L;間接膽紅素 12.2 umol/L;總蛋白 63.6 g/L;白蛋白 42.1 g/L;球蛋白 21.5 g/L;白球比 1.96;谷丙轉(zhuǎn)氨酶 12 U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶 17 U/L;谷草/谷丙 1.42。行“肝豆?fàn)詈俗冃浴迸R床診斷，給予青霉胺片驅(qū)銅治療1月后，言語較前清晰，寫字潦草較前改善，結(jié)合患者及直系親屬肝豆?fàn)詈俗冃曰驒z測(cè)結(jié)果明確診斷。,肝豆?fàn)詈俗冃裕℉LD）威爾遜病（WD）,概 述,肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD），又名wilson?。╓D），是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，致病基因ATP7B定位于染色體13q14.3，編碼一種銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶。ATP7B基因突變導(dǎo)致ATP酶功能減弱或喪失，引致血清銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin，CP）合成減少以及膽道排銅障礙，蓄積于體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素（Kayser-Flescher ring，K-F）環(huán)等。我國較多見，是至今少數(shù)幾種可治療的神經(jīng)遺傳病之一。,病因及發(fā)病機(jī)制,WD基因ATP7B定位于13q14.3，80kb，21外顯子/20內(nèi)含子，1411aa，細(xì)胞膜銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型-ATP酶。迄今為止，WD基因突變類型超過200種，其中大多數(shù)是錯(cuò)義突變或無義突變，其中東方人群的突變熱區(qū)為8號(hào)外顯子，主要是Arg778Leu和Arg778Gly；而西方人的突變熱區(qū)是14號(hào)外顯子，為His1069Gln。,病因及發(fā)病機(jī)制,WD蛋白是重金屬轉(zhuǎn)運(yùn)P型-ATP酶家族中的一員，具有高度的進(jìn)化保守性，主要分布在肝臟和腎臟中，主要功能是銅轉(zhuǎn)運(yùn)，部分或全部功能喪失，不能將多余銅離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)出去，使銅離子在特定器官和組織沉積致病。,病因及發(fā)病機(jī)制,肝細(xì)胞,高爾基復(fù)合體,銅藍(lán)蛋白,腦、腎、角膜,銅,與白蛋白結(jié)合,經(jīng)P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶,入血,與2球蛋白結(jié)合,病 理,肝臟：外表及切面可見大小不等結(jié)節(jié)或假小葉，頗似壞死后肝硬化，肝細(xì)胞脂肪變性，含銅顆粒。電鏡下可見肝細(xì)胞內(nèi)線粒體致密、線粒體嵴消失及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)斷裂等。,病 理,腦：主要累及紋狀體的殼核和蒼白球。并可廣泛累及大腦的灰質(zhì)和白質(zhì)、尾狀核、丘腦、小腦及脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部分。形態(tài)學(xué)：大腦半球有不同程度萎縮，殼核和蒼白球的體積縮小，軟化及空腔形成。組織學(xué)：病變部位的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少、退變、壞死，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞大量增生、體積增大，嚴(yán)重者可見繼發(fā)性脫髓鞘反應(yīng)。,病 理,角膜：角膜邊緣后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見棕黃色細(xì)小銅顆粒沉積，嚴(yán)重者角膜中央?yún)^(qū)及間質(zhì)細(xì)胞中也可見到。,臨床表現(xiàn),按臨床癥狀可分為肝型、腦型、其他類型及混合型。,臨床表現(xiàn),本病大多在10-25歲間出現(xiàn)癥狀，男稍多于女，同胞中常有同病患者。一般病起緩漸，臨床表現(xiàn)多種多樣。肝型：肝病首發(fā)，平均年齡為11.4歲；腦型：腦癥狀首發(fā)。平均年齡18.9歲；精神型：平均年齡20-25歲；晚發(fā)型在40-60歲發(fā)病。其他：少數(shù)病例以急性溶血性貧血、皮下出血、軟骨病、關(guān)節(jié)炎、肌痛、皮膚色素沉著為首發(fā)癥狀。,臨床表現(xiàn),肝臟癥狀：大約80%患者發(fā)生肝臟癥狀，尤其是亞洲患者。兒童期患者常以肝病為首發(fā)癥狀，成人患者可追索到“肝炎”病史。開始常出現(xiàn)非特異性慢性肝損害癥狀如疲乏、食欲不振、發(fā)熱等。以后漸可出現(xiàn)肝區(qū)痛、肝臟腫大、質(zhì)較硬而有觸痛。肝臟損害逐漸加重可出現(xiàn)肝硬化癥狀，脾臟腫大，脾功亢進(jìn)，腹水，食道靜脈曲張破裂及肝昏迷等。少數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀的肝脾腫大、或僅有轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高而無任何肝癥狀。此外，因肝臟損害使體內(nèi)激素代謝發(fā)生改變，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，患者可出現(xiàn)青春期延遲、閉經(jīng)、流產(chǎn)、男子乳房發(fā)育等。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常以細(xì)微的震顫、輕微的言語不清或動(dòng)作緩慢為其首發(fā)癥狀，以后逐漸加重并相繼出現(xiàn)新的癥狀。典型者以錐體外系癥狀為主，表現(xiàn)為四肢肌張力強(qiáng)直性增高，運(yùn)動(dòng)緩慢，面具樣臉，語言低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困難。不自主動(dòng)作以震顫最多見(撲翼樣震顫)，常在活動(dòng)時(shí)明顯，嚴(yán)重者除肢體外頭部及軀干均可波及、此外也可有扭轉(zhuǎn)痙攣、舞蹈樣動(dòng)作和手足徐動(dòng)癥等。精神癥狀以情感不穩(wěn)和智能障礙較多見，嚴(yán)重者面無表情，口常張開、智力衰退。少數(shù)可有腱反射亢進(jìn)和錐體束征，有的可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。,臨床表現(xiàn),精神癥狀：WD患者大約10%-51%發(fā)生精神癥狀，因其精神癥狀并無特異性，以引起誤診，尤其是以精神癥狀為首發(fā)或精神癥狀突出的病例。約20%患者在確診WD之前按各種精神病治療。精神癥狀主要表現(xiàn)情感障礙，如無故哭笑,抑郁或欣快,幼稚動(dòng)作,攻擊行為或妄想等。不少患者有認(rèn)知功能障礙。WD患者的精神癥狀有時(shí)持續(xù)很久，雖經(jīng)祛銅治療也無明顯效果。晚期可有癡呆。,臨床表現(xiàn),眼部損害：角膜色素環(huán)(K-F環(huán))為存在于患者角膜邊緣的寬約1-3mm左右的棕黃或綠褐色色素環(huán)，用裂隙燈檢查可見細(xì)微的色素顆粒沉積，絕大多數(shù)見于雙眼，個(gè)別見于單眼。K-F環(huán)并非WD所特有，慢性膽汁淤積性肝病及新生兒膽汁淤積也可出現(xiàn)；肝型中僅44-62%出現(xiàn)K-F環(huán)，約95%腦型中可檢出，而7歲以下患兒通常不存在K-F環(huán)。其他眼科表現(xiàn)如色素沉積在晶狀體囊壁時(shí)可出現(xiàn)向日葵白內(nèi)障，少數(shù)患者出現(xiàn)晶狀體混濁、暗適應(yīng)下降及瞳孔對(duì)光反射遲鈍等。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,銅代謝相關(guān)的生化檢查：血清銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin,CP）降低是診斷本病的重要依據(jù)之一，但血清銅藍(lán)蛋白值與病情、病程及驅(qū)銅治療效果無關(guān)。24小時(shí)尿銅是本病的顯著生化異常之一，故有助于診斷；亦可用作隨診D-青霉胺治療效果以及估算體內(nèi)含銅量的參考指標(biāo)。肝銅正常含量為1555g/g干重，未經(jīng)治療的Wilson病達(dá)2503000g/g干重，250 g(肝干重)；角膜K-F環(huán)；家族史。,診 斷,符合1、2、3或1、2、4為確診的WD；符合1、3、4為很可能的WD；符合2、3、4為很可能癥狀前WD；如符合4條中2條為可能的WD。,鑒別診斷,Mekes病及慢性肝病由于蛋白嚴(yán)重缺乏，血清CP可下降，膽汁性肝硬化也可出現(xiàn)K-F環(huán)，須注意鑒別。本病出現(xiàn)帕金森病某些體征，可根據(jù)CP，角膜K-F環(huán)，共濟(jì)失調(diào)性震顫相鑒別。還需與急性或慢性肝炎、肝硬化、小舞蹈病、Huntiongton舞蹈病、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多舞蹈癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、精神病、血液病、骨關(guān)節(jié)病、肌病、肝腎綜合征等相鑒別。,治 療,低銅高蛋白飲食：避免食用含銅量高的食物如甲殼魚類、堅(jiān)果類、巧克力、瘦肉、豬肝、羊肉等。禁用黽板、鱉甲、珍珠、牧蠣、僵蠶、地龍等高銅藥物。,治 療,促進(jìn)銅代謝：D-青霉胺：是治療肝豆?fàn)詈俗冃缘氖走x藥物，屬于絡(luò)合劑。不僅能絡(luò)合血液及組織中的過量游離銅從尿中排出，而且能與銅在肝中形成無毒的復(fù)合物而消除銅在游離狀態(tài)下的毒性。,三乙基四胺：絡(luò)合劑，療效與D-青霉胺相似，毒副作用小。其他：二巰丙醇、依地酸鈣鈉等，目前少用。,治 療,阻止銅吸收：鋅劑：硫酸鋅、醋酸鋅及葡萄糖酸鋅。四硫鉬酸銨：在腸粘膜中形成銅與白蛋白的復(fù)合物，后者不能被腸粘膜吸收而隨糞便排除，能限制腸粘膜對(duì)銅的吸收。,治 療,對(duì)癥治療：肌強(qiáng)直: 可服用抗膽堿能藥物如安坦；震顫或強(qiáng)直明顯者可用左旋多巴或復(fù)方多巴興奮激動(dòng): 鎮(zhèn)靜藥物；精神癥狀明顯可用抗精神病藥物白細(xì)胞減少: 可用利血生、鯊肝醇、維生素B4；如有溶血發(fā)作時(shí)，可用腎上腺皮激素或血漿替換療法。保肝治療。對(duì)有明顯肝硬化或肝功能衰竭患者，原位肝移植可延長存活期。,預(yù) 后,本病應(yīng)堅(jiān)持終身治療，如早期確診，予以驅(qū)銅治療，可防止肝臟和神經(jīng)癥狀的發(fā)生，如已發(fā)生也可得到改善。未經(jīng)治療的病人多在癥狀發(fā)生后數(shù)年內(nèi)死亡。急性肝衰竭、門脈高壓伴食道靜脈曲張破裂出血和進(jìn)行性腦功能障礙者，預(yù)后不良。,基底節(jié)病變,1.中毒,常見的有一氧化碳中毒、甲醛中毒、氰化物中毒等，主要抑制線粒體呼吸鏈，影響神經(jīng)細(xì)胞代謝；作為對(duì)能量缺乏最敏感的區(qū)域，基底節(jié)是上述毒物最常光顧的部位。,甲醛中毒典型 CT 表現(xiàn)（增強(qiáng) CT）,CO中毒,海洛因中毒,氯酸鉀（火柴頭主要成分）中毒,可卡因腦病,冰毒中毒：基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞,急性酒精中毒,2. 肝臟疾病,肝功障礙時(shí)影響血氨的解毒，尤其肝硬化合并食道靜脈曲張時(shí)血氨迅速升高，通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，引起神經(jīng)細(xì)胞的損害，常累及雙側(cè)基底節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)。,肝硬化所致的高氨血癥 MRI 表現(xiàn)；T2 加權(quán)像提示豆?fàn)詈恕⑽矤詈嗣黠@腫脹，DWI 提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)彌散受限。,3.高血糖,血糖升高同樣影響基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)的代謝，非酮癥型高血糖患者可在 MRI 上出現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，常表現(xiàn)為 T1 對(duì)稱高信號(hào)，少數(shù)情況下以單側(cè)受累為主。,高血糖所致的雙側(cè)基底節(jié)病變， T1 加權(quán)像上表現(xiàn)為雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性高信號(hào)。,非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥（單側(cè)基底節(jié)）T1 加權(quán)像豆?fàn)詈烁咝盘?hào),糖尿病非酮癥性偏側(cè)舞蹈癥,4.低血糖,低血糖多見于糖尿病患者降糖藥使用不合理或胰島素瘤等患者中，常表現(xiàn)為昏迷、癲癇及局灶性神經(jīng)功能缺損，在 MRI 上表現(xiàn)為 T2 加權(quán)像雙側(cè)基底節(jié)高信號(hào)，DWI 彌散受限；病變嚴(yán)重程度取決于低血糖持續(xù)時(shí)間及幅度。 此外低血糖是新生兒時(shí)期最常見的代謝紊亂之一，嚴(yán)重的低血糖會(huì)導(dǎo)致新生兒低血糖腦損傷。,低血糖的 MRI 表現(xiàn)，T2加權(quán)像示尾狀核頭、豆?fàn)詈思捌痈咝盘?hào)，而DWI提示相同區(qū)域彌散受限。,新生兒低血糖腦的MRI表現(xiàn),5. 缺氧缺血性腦病,該病多見于新生兒窘迫、呼吸心跳驟停、窒息等情況下，其影像學(xué)表現(xiàn)取決與患者年齡、缺氧持續(xù)時(shí)間等。,缺氧缺血性腦病影像學(xué)表現(xiàn)；上圖為平掃 CT- 提示雙側(cè)尾狀核頭、蒼白球、丘腦對(duì)稱性低密度影；下圖為 MRI T2 加權(quán)像 - 提示雙側(cè)尾狀核頭、豆?fàn)詈恕⑶鹉X對(duì)稱性高信號(hào)。,新生兒缺血缺氧性腦病，出生一天,6. 亞急性壞死性腦脊髓病,又稱為 Leigh 綜合征，多在嬰兒期或幼兒期發(fā)病，常累及基底節(jié)區(qū)，是由呼吸鏈亞單位缺失引起的線粒體腦肌病。典型神經(jīng)影像表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)對(duì)稱 T2 加權(quán)像高信號(hào)，尤以殼核最常受累且最重，MRS 可見乳酸峰。,T2 加權(quán)像顯示殼核及中腦導(dǎo)水管周圍對(duì)稱性高信號(hào),男，8歲，因運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，多動(dòng)一年，頭痛嘔吐一周就診。,7. 肝豆?fàn)詈俗冃?又稱為 Wilson 病，累及基底節(jié)最常見，MRI 上表現(xiàn)為基底節(jié)對(duì)稱性 T2 高信號(hào)，部分病人腦干亦受累。,T2 加權(quán)像可見雙側(cè)尾狀核、殼核對(duì)稱性高信號(hào),8. Wernicke 腦病,該病是因各種原因引起的 B 族維生素缺乏所致的疾病，MRI 上常表現(xiàn)為豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦、導(dǎo)水管、乳突體長 T2 信號(hào)。,9. 克雅氏病,又稱為 CJD，是朊病毒引起的人和動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性腦病。,CJD 典型 MRI 表現(xiàn)：T2 加權(quán)像和 DWI 提示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)核異常信號(hào) 。,10. 基底節(jié)鈣化癥,又稱 Fahr 病 ，是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團(tuán)對(duì)稱性鈣化灶，在 CT 上的表現(xiàn)如下圖所示。,可見雙側(cè)尾狀核、蒼白球及皮層下白質(zhì)對(duì)稱性高密度影,MELAS,巨細(xì)胞病毒感染，伴小頭畸形,小 結(jié),基底節(jié)區(qū)長T1、長T2異常信號(hào)的病變（常見）：1.中毒：CO、硫化氫、氰化物、甲醇、重金屬、毒品等；2.缺血缺氧；3.低