氣道管理病例分享

氣道管理病例分享,LOREM IPSUM DOLOR,病例報告,患者男，49歲，因發(fā)現(xiàn)左舌腫物一月入院入院診斷：左舌高分化鱗癌既往無特殊病史，入院體查、實驗室檢查及輔助檢查結果均無異常?；颊咴诮?jīng)鼻氣管插管全麻下性左舌緣高分化鱗癌局部擴大切除術+頸部淋巴結清掃術+下頜骨切開復位固定術+股前外側皮瓣轉移修復術。術后轉ICU加強監(jiān)測治療。,病例報告,術后第一天，患者神志清楚，已脫機，經(jīng)鼻氣管導管給氧，生命體征平穩(wěn)，口腔內(nèi)皮瓣血運良好，舌部組織腫脹術后第二天，生命體征正常，口腔內(nèi)有少量血性滲液，皮瓣血運好，經(jīng)胃管鼻飼流食無異常術后第三天晨查房，患者神志清楚，生命體征正常，嗆咳有力，查動脈血氣正常?？谇黄ぐ暄\良好，口腔仍有少量滲血，予紗布填塞后好轉請口腔科醫(yī)師查看患者，認為患者神志清楚，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，嗆咳反射有力，口內(nèi)皮瓣血運良好，有少量血性滲出，頸部傷口引流通暢，腫脹不明顯，可考慮拔出氣管插管,病例報告,上午9時，醫(yī)師在半坐臥位下拔除經(jīng)鼻氣管導管，拔管后即刻出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，口唇發(fā)紺，立即鼓勵患者咳嗽并輔助吸痰，患者咳嗽無力，呼吸困難未改善，考慮上氣道梗阻、窒息。立即呼吸機面罩輔助呼吸，患者行床旁緊急氣管插管，置入喉鏡見患者口腔內(nèi)舌體腫脹明顯，有較多血性液，吸引后喉鏡無法顯露聲門，改經(jīng)鼻支纖鏡插管失敗。拔管10分鐘后患者意識喪失，心臟驟停-心肺復蘇+環(huán)甲膜穿刺+氣管切開術心肺復蘇術-心臟按壓、電除顫、藥物等。25分鐘后建立真正意義的人工氣道，63分鐘恢復自主心率患者深昏迷、缺血缺氧性腦病五天后患者死亡,問題思考,患者窒息死亡的原因？口腔腫瘤手術后患者如何進行氣道管理和評估？拔管流程和時機如何把握？ 需要預防性氣管切開嗎？我們該吸取哪些經(jīng)驗教訓？,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,氣管導管的拔管是一個非常關鍵的階段，盡管拔管相關并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴重后果甚至死亡。與困難氣管插管的識別和處理相比，對氣管拔管的重要性認識常常不足，缺乏有效的氣管拔管策略、對氣管拔管的困難程度和風險評估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關并發(fā)癥的常見原因。,408例口腔腫瘤手術患者總的30天并發(fā)癥和死亡率分別為20.3%和1%最常見的不良反應是再次手術（9.6%）、感染（6.6%）和呼吸（5.1%）并發(fā)癥。20例患者（4.9%）并發(fā)癥發(fā)生在出院后。出院后7天出現(xiàn)傷口裂開和手術部位感染發(fā)生率分別為52%和67%，91%并發(fā)癥發(fā)生在出院后14天內(nèi)。,氣道管理的內(nèi)容,非人工氣道患者的氣道管理人工氣道建立人工氣道的管理人工氣道轉換為非人工氣道（撤機、拔管）的管理,人工氣道管理,目標,維持人工氣道的功能,保持呼吸道的持續(xù)通暢,預防可能引起的并發(fā)癥,氣囊的管理,關于撤機-指南怎么說？,符合撤機條件，能拔管嗎？,氣道評估是關鍵！,拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。撤機失敗常指不能中斷呼吸機支持, 而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護能力差、不能咳痰-氣道評估 機械通氣時, 將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏, 可以用來評估上氣道的開放程度(氣囊漏氣試驗)-氣道通暢程度的評價 患者的氣道保護能力對拔管成功是至關重要的。 對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率 (吸痰頻率應 2 次/h或更長) -氣道保護能力的評價,氣管切開的相關問題,是否需要預防性氣管切開有無氣管切開的指征,主張頭頸部腫瘤手術早期氣管切開,對頭頸部惡性腫瘤手術患者術前實施氣管切開術的臨床評分系統(tǒng) 作者認為在頭頸部手術中使用氣管切開臨床評分系統(tǒng)很有必要。其敏感性達95.5%，陰性預測（NPV）值為99.3%?？梢詼p少術后并發(fā)癥，有助于更安全的治療,高危指標 每項2分1、手術部位進行化療2、口腔和咽部兩個部位以上手術操作3、雙側淋巴結清掃手術4、擴大半喉或中央?yún)^(qū)切除5、皮瓣重建手術6、皮瓣壓迫：完整頜骨皮瓣，使用重建板低危指標 每項一分1、年齡65歲2、既往同一部位手術史3、牙關緊閉（門齒間距小于1厘米）4、CT病理改變證據(jù)（慢阻肺、肺氣腫）總分6分 不需要氣管切開總分7分 需要預防性