腦卒中的康復(fù)繼發(fā)障礙

第六章 腦卒中的康復(fù)：繼發(fā)障礙,康復(fù)醫(yī)學(xué)系列業(yè)務(wù)講座,腦卒中的繼發(fā)障礙中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011版）,肩手綜合征,肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，是指腦血管病患者在恢復(fù)期患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手的運動機能受到限制。肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻(xiàn)報道不一，多為10%75%，在4578歲之間，影響肢體功能恢復(fù)。常在腦卒中后1-3月期間，多發(fā)生在1個月左右。疼痛將影響患者進(jìn)行全面的康復(fù)，不予以治療，將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形。,什么是肩-手綜合征,臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙。,病因及發(fā)病機制,頸交感神經(jīng)功能障礙學(xué)說 肩手泵功能障礙學(xué)說 腕關(guān)節(jié)異常屈曲 腕關(guān)節(jié)過度伸展 靜脈輸液 患手外傷,肩手綜合征的臨床表現(xiàn)及分期,期:患側(cè)手突然地水腫，很快發(fā)生運動范圍明顯受限，手顏色呈橘紅色或紫色，手有微熱及潮濕感；肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛，活動受限；腕關(guān)節(jié)背屈受限顯著，腕關(guān)節(jié)被動屈曲時，有明顯疼痛感。期一般持續(xù)3-6個月，積極治療可改善癥狀及控制發(fā)展。未經(jīng)治療有些自愈，有些轉(zhuǎn)為期。期 ：肩痛、運動障礙和手的水腫減輕；患手皮膚和肌肉明顯萎縮；X線可見患手骨質(zhì)疏松樣變化。期： 水腫和疼痛完全消失，手活動能力永久喪失，成為固定的特征性畸形手。,預(yù)防更重要！,康復(fù)治療,治療方法,主動運動法 被動運動法 向心性纏繞壓迫手指 冰水浸泡法 冷水溫水交替浸泡法 皮質(zhì)激素類口服治療 頸星狀神經(jīng)節(jié)封閉,肩 痛,肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%84%。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣疼痛或難以忍受的感覺等，肩關(guān)節(jié)活動受限。,病因及發(fā)病機制,運動功能喪失引起馳緩癱或痙攣癱。反復(fù)的軟組織損傷感覺或認(rèn)知功能障礙肩手綜合征,肩痛相關(guān)因素,臨床表現(xiàn),安靜時沒有疼痛，僅在活動肩關(guān)節(jié)時出現(xiàn)，肩部活動后加重?；紓?cè)上肢下垂有沉重感，上舉前伸平均在100，側(cè)方平舉在70-100時發(fā)生。撞擊征陽性。肩關(guān)節(jié)被動外旋時疼痛最明顯，疼痛從肩放射到上肢外側(cè)。,康復(fù)評定,視覺模擬評分（visual analogous score or scale,VAS）肩關(guān)節(jié)活動度測量,預(yù)防更重要！,無論臥位還是坐位，肩關(guān)節(jié)位置保持非常重要。 早期康復(fù)防止關(guān)節(jié)攣縮。 避免一些造成軟組織損傷的護(hù)理或訓(xùn)練。（滑輪進(jìn)行雙上肢的交替運動被認(rèn)定為肩痛的因素）,治療方法,藥物治療 物理治療 溫?zé)岑煼?運動療法（對疼痛肩的活動應(yīng)在一個逐漸增加的不痛的范圍內(nèi)進(jìn)行）,肩關(guān)節(jié)半脫位,腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為 17%81%，多數(shù)在起病 3 個月內(nèi)發(fā)生。 肩關(guān)節(jié)半脫位本身并不痛，但極易受損傷。,右側(cè)偏癱,病因及發(fā)病機制,解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性 肩關(guān)節(jié)固定機構(gòu)作用的喪失 患肢自身重力的牽拉作用 不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理,臨床表現(xiàn),檢查方法,1.體格檢查患者取坐位，觀察肩峰下有無凹陷。檢查者用手指輕按凹陷部位，以1、1.5 、 2 、2.5 、 3橫指為單位度量并記錄。2.X線檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),預(yù)防更重要！,保持正確的姿勢（臥位時、坐位時、轉(zhuǎn)移過程中） 在預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的方法中，不提倡使用三角巾吊帶。避免不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理肩和上肢正確的被動活動,治療,運動療法1.通過修正肩胛骨和肱盂窩的位置糾正，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的固鎖機制。2.刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群的活動及張力。3.在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的條件下，被動地做無痛性全關(guān)節(jié)范圍活動。,關(guān)節(jié)攣縮,各種原因?qū)е碌闹鲃踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動范圍不充分稱為痙攣。 腦卒中患者由于運動功能損害的持續(xù)存在，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使關(guān)節(jié)活動度減小。肩關(guān)節(jié)外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髖內(nèi)旋的受損尤其常見。,病因及發(fā)病機制,運動障礙 痙攣 神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)不良 疼痛 異位骨化,治療,運動療法熱療支具及矯形器手術(shù)治療,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化、骨的脆性增加、易于骨折的一種全身性骨骼疾病。 腦卒中偏癱后長期臥床，負(fù)重減少會造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨折通常發(fā)生在偏癱側(cè)，這主要是因為患者更易向偏癱側(cè)跌倒且偏癱側(cè)骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重的緣故。,推薦意見（2011版指南）,腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定，對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4周以上的骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評價骨密度(級推薦，B級證據(jù))。建議腦卒中后減少臥床時間，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防和治療腦卒中后骨質(zhì)疏松(級推薦，A級證據(jù))。建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒以及由此造成的骨折(級推薦，B級證據(jù))?？煽紤]應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對維生素D水平降低的患者進(jìn)行藥物補充(級推薦，B級證據(jù))。,深靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。 深靜脈血栓和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險狀況。,治 療,一、非手術(shù)療法1.臥床休息，抬高患肢，起床活動應(yīng)穿彈力襪。2.溶栓療法。病程不超過72小時。3.抗凝治療。目的在于防止血栓擴展。4.降纖治療5.抗血小板聚集治療二、手術(shù)治療,推薦意見（2011版指南）,所有腦卒中的患者均應(yīng)評價深靜脈血栓的風(fēng)險。早期運動是預(yù)防深靜脈血栓的有效方法(級推薦)。對有高度深靜脈血栓或肺栓塞危險的特定患者，可權(quán)衡利弊后使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素。 (級推薦，B級證據(jù))?？煽紤]應(yīng)用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施(級推薦，B級證據(jù))。對有肺栓塞風(fēng)險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器(級推薦，B級證據(jù))。推薦使用抗血小板藥物以預(yù)防缺血性腦卒中患者深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生(級推薦，A級證據(jù))。,尿便障礙,推薦意見（2011版指南）,急性腦