腦卒中的康復繼發(fā)障礙

第六章 腦卒中的康復：繼發(fā)障礙,康復醫(yī)學系列業(yè)務講座,腦卒中的繼發(fā)障礙中國腦卒中康復治療指南（2011版）,肩手綜合征,肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，是指腦血管病患者在恢復期患手突然浮腫、疼痛及患側肩關節(jié)疼痛，并使手的運動機能受到限制。肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻報道不一，多為10%75%，在4578歲之間，影響肢體功能恢復。常在腦卒中后1-3月期間，多發(fā)生在1個月左右。疼痛將影響患者進行全面的康復，不予以治療，將導致永久性手及手指的畸形。,什么是肩-手綜合征,臨床上主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙。,病因及發(fā)病機制,頸交感神經(jīng)功能障礙學說 肩手泵功能障礙學說 腕關節(jié)異常屈曲 腕關節(jié)過度伸展 靜脈輸液 患手外傷,肩手綜合征的臨床表現(xiàn)及分期,期:患側手突然地水腫，很快發(fā)生運動范圍明顯受限，手顏色呈橘紅色或紫色，手有微熱及潮濕感；肩關節(jié)及腕關節(jié)疼痛，活動受限；腕關節(jié)背屈受限顯著，腕關節(jié)被動屈曲時，有明顯疼痛感。期一般持續(xù)3-6個月，積極治療可改善癥狀及控制發(fā)展。未經(jīng)治療有些自愈，有些轉為期。期 ：肩痛、運動障礙和手的水腫減輕；患手皮膚和肌肉明顯萎縮；X線可見患手骨質疏松樣變化。期： 水腫和疼痛完全消失，手活動能力永久喪失，成為固定的特征性畸形手。,預防更重要！,康復治療,治療方法,主動運動法 被動運動法 向心性纏繞壓迫手指 冰水浸泡法 冷水溫水交替浸泡法 皮質激素類口服治療 頸星狀神經(jīng)節(jié)封閉,肩 痛,肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%84%。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木感、燒灼樣疼痛或難以忍受的感覺等，肩關節(jié)活動受限。,病因及發(fā)病機制,運動功能喪失引起馳緩癱或痙攣癱。反復的軟組織損傷感覺或認知功能障礙肩手綜合征,肩痛相關因素,臨床表現(xiàn),安靜時沒有疼痛，僅在活動肩關節(jié)時出現(xiàn)，肩部活動后加重?；紓壬现麓褂谐林馗校吓e前伸平均在100，側方平舉在70-100時發(fā)生。撞擊征陽性。肩關節(jié)被動外旋時疼痛最明顯，疼痛從肩放射到上肢外側。,康復評定,視覺模擬評分（visual analogous score or scale,VAS）肩關節(jié)活動度測量,預防更重要！,無論臥位還是坐位，肩關節(jié)位置保持非常重要。 早期康復防止關節(jié)攣縮。 避免一些造成軟組織損傷的護理或訓練。（滑輪進行雙上肢的交替運動被認定為肩痛的因素）,治療方法,藥物治療 物理治療 溫熱療法 運動療法（對疼痛肩的活動應在一個逐漸增加的不痛的范圍內進行）,肩關節(jié)半脫位,腦卒中患者肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率為 17%81%，多數(shù)在起病 3 個月內發(fā)生。 肩關節(jié)半脫位本身并不痛，但極易受損傷。,右側偏癱,病因及發(fā)病機制,解剖結構的不穩(wěn)定性 肩關節(jié)固定機構作用的喪失 患肢自身重力的牽拉作用 不恰當?shù)淖o理,臨床表現(xiàn),檢查方法,1.體格檢查患者取坐位，觀察肩峰下有無凹陷。檢查者用手指輕按凹陷部位，以1、1.5 、 2 、2.5 、 3橫指為單位度量并記錄。2.X線檢查,診斷標準,預防更重要！,保持正確的姿勢（臥位時、坐位時、轉移過程中） 在預防肩關節(jié)半脫位的方法中，不提倡使用三角巾吊帶。避免不恰當?shù)淖o理肩和上肢正確的被動活動,治療,運動療法1.通過修正肩胛骨和肱盂窩的位置糾正，恢復肩關節(jié)的固鎖機制。2.刺激肩關節(jié)周圍穩(wěn)定肌群的活動及張力。3.在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的條件下，被動地做無痛性全關節(jié)范圍活動。,關節(jié)攣縮,各種原因導致的主動或被動關節(jié)活動范圍不充分稱為痙攣。 腦卒中患者由于運動功能損害的持續(xù)存在，常常導致關節(jié)發(fā)生攣縮而使關節(jié)活動度減小。肩關節(jié)外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髖內旋的受損尤其常見。,病因及發(fā)病機制,運動障礙 痙攣 神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)不良 疼痛 異位骨化,治療,運動療法熱療支具及矯形器手術治療,骨質疏松癥,骨質疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結構退化、骨的脆性增加、易于骨折的一種全身性骨骼疾病。 腦卒中偏癱后長期臥床，負重減少會造成繼發(fā)性骨質疏松。骨折通常發(fā)生在偏癱側，這主要是因為患者更易向偏癱側跌倒且偏癱側骨質疏松更為嚴重的緣故。,推薦意見（2011版指南）,腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質疏松的預防及治療有很大幫助，早期床邊康復訓練4周以上的骨質疏松患者在進行負重練習前，應再次評價骨密度(級推薦，B級證據(jù))。建議腦卒中后減少臥床時間，早期進行康復干預，預防和治療腦卒中后骨質疏松(級推薦，A級證據(jù))。建議采取環(huán)境調整或環(huán)境改造的方式，預防跌倒以及由此造成的骨折(級推薦，B級證據(jù))?？煽紤]應用減少骨質流失的藥物改善骨質疏松，對維生素D水平降低的患者進行藥物補充(級推薦，B級證據(jù))。,深靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)是指血液在深靜脈腔內不正常地凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙。 深靜脈血栓和與之相關的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內非常嚴重的危險狀況。,治 療,一、非手術療法1.臥床休息，抬高患肢，起床活動應穿彈力襪。2.溶栓療法。病程不超過72小時。3.抗凝治療。目的在于防止血栓擴展。4.降纖治療5.抗血小板聚集治療二、手術治療,推薦意見（2011版指南）,所有腦卒中的患者均應評價深靜脈血栓的風險。早期運動是預防深靜脈血栓的有效方法(級推薦)。對有高度深靜脈血栓或肺栓塞危險的特定患者，可權衡利弊后使用預防劑量的肝素或低分子肝素。 (級推薦，B級證據(jù))?？煽紤]應用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施(級推薦，B級證據(jù))。對有肺栓塞風險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器(級推薦，B級證據(jù))。推薦使用抗血小板藥物以預防缺血性腦卒中患者深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生(級推薦，A級證據(jù))。,尿便障礙,推薦意見（2011版指南）,急性腦