尹慶水——頸椎病的治療

祝潮州一八八醫(yī)院脊柱外科事業(yè)蓬勃發(fā)展!,頸椎病的診斷和治療,廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院尹 慶 水,前 言,頸椎病是常見病，發(fā)病率3.8-17.6%，男:女=6:1診治雖然普及，但存在問題（診斷治療）需要規(guī)范診治，提高療效,歷 史 回 顧,1817年 Parkinson報告神經(jīng)根風(fēng)濕病1948年 Brain、Bull報告頸椎病1951年 Frykholm詳盡描述1952年 Brain分出脊髓病、神經(jīng)根病,1958年 Smith-Robinson、Cloward開展頸前路手術(shù)1959年 Poyn發(fā)現(xiàn)頸椎管狹窄1960年 Wilkinson病理生理學(xué)1962年 我國吳祖堯、楊克勤率先報告1975年 上海長征醫(yī)院骨科開展環(huán)鋸法前路手術(shù),退變(影像學(xué)表現(xiàn)),側(cè) 位：椎間隙變窄 椎體前后緣增生(骨贅) 前凸消失、變直、反張斜 位：椎間孔不對稱（小關(guān)節(jié)增生肥大）正 位：鉤錐關(guān)節(jié)變尖功能位：椎體間滑移 M R ：椎間盤低信號，變窄，突出，黃韌帶骨化,定 義,頸椎間盤,椎間關(guān)節(jié),脊 髓,退行性疾患,退變,繼發(fā)性,神經(jīng)根,交感神經(jīng),椎動脈,臨床癥狀相應(yīng)體征,壓迫刺激,(病理基礎(chǔ)),(臨床表現(xiàn)),(病理損害),增生的骨刺椎間隙狹窄,椎體間滑移椎管狹窄,頸椎反張頸椎退變,椎間盤變性突出,椎間盤突出黃韌帶骨化,椎間盤脫出,椎間盤變性突出,椎管狹窄,椎管狹窄,分 型,根據(jù)病理變化不同分為 6 型,頸型頸椎病,神經(jīng)根型頸椎病,混合型頸椎病,脊髓型頸椎病,椎動脈型頸椎病,交感型頸椎病,頸型頸椎病,頸椎間盤輕度退變引起的局部肌痙攣頸部酸、痛、脹等不適少數(shù)有一過性上肢麻木局部壓痛，部分有活動受限無明顯神經(jīng)癥狀和體征,分型和臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病,致壓物（突出物，骨刺，鉤椎關(guān)節(jié)增生等），刺激或壓迫脊神經(jīng)根性痛:與神經(jīng)分布范圍吻合上肢疼痛、麻木和感覺障礙根性肌力障礙，腱反射異常病理征一般陰性，神經(jīng)根牽拉試驗陽性,分型和臨床表現(xiàn),脊髓型頸椎病,由于突出物、骨刺、骨化的黃韌帶以及繼發(fā)性椎管狹窄，造成脊髓受壓或缺血錐體束征: 下肢發(fā)沉、麻木，肌肉發(fā)緊，束帶感行走困難，步態(tài)蹣跚，不協(xié)調(diào)腹壁反射及提睪反射減退或消失病理反射陽性肢體感覺障礙（部位與錐體束征相吻合）大小便功能障礙(尿急、尿頻、便秘，尿潴留，大小便失禁),分型和臨床表現(xiàn),椎動脈型頸椎病,由骨刺或不穩(wěn)壓迫或刺激椎動脈所致椎動脈供血不足偏頭痛，眩暈，猝倒植物神經(jīng)功能紊亂（胃腸、心血管紊亂）,分型和臨床表現(xiàn),交感型頸椎病,由于頸椎不穩(wěn)或局部刺激交感神經(jīng)纖維引起的一系列交感癥狀頭痛，頭暈，視物不清胸悶、胸痛、心律失常、心絞痛胃腸功能紊亂血糖異常,分型和臨床表現(xiàn),混合型頸椎病,同時合并兩種或兩種以上類型癥狀和體征者,分型和臨床表現(xiàn),診斷原則,臨床癥狀體征影像學(xué)表現(xiàn)（與臨床表現(xiàn)相應(yīng)）不能僅憑影像學(xué)檢查所見診斷,診斷方法,詳細的詢問病史和物理檢查。正規(guī)的影像學(xué)檢查，包括普通平片，CT，MRI。椎管造影和CTM不作常規(guī)要求。電生理學(xué)檢查，包括肌電圖和誘發(fā)電位。其他必要的鑒別檢查手段。,周圍神經(jīng)卡壓綜合征 （胸廓出口綜合征、腕管綜合征、尺管綜合征等）鎖骨上腫瘤尺神經(jīng)炎頸肩部筋膜炎肩周炎局部疤痕 (鎖骨上下乳腺癌術(shù)后所致),鑒別診斷,頸型頸椎病,青壯年，長期伏案史頸、肩、頭疼痛，或一過性上肢麻木壓痛點，無肌力障礙X線：頸椎曲度改變，椎間輕度退變MR未見脊髓神經(jīng)根受壓應(yīng)除外：落枕、肩周炎、肌纖維組織炎等,診斷與鑒別診斷,神經(jīng)根型頸椎病,上肢疼痛、麻木、感覺異常等根性癥狀，與病變節(jié)段神經(jīng)分布一致根性肌力障礙，與病變節(jié)段神經(jīng)分布一致的某一組肌力減退，肌萎縮壓頸試驗(Spurling) 及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(Eaton)陽性X線：（節(jié)段一致）椎間隙變窄，骨贅形成，椎間孔變??；頸椎不穩(wěn)應(yīng)除外網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、胸廓出口綜合征,診斷與鑒別診斷,鑒別要點,腕管綜合征：屈腕試驗（+）胸廓出口綜合征：斜角肌試驗（Adson)(+) 上肢外展握拳試驗（+）其它（肺類部腫瘤）,診斷與鑒別診斷,脊髓型頸椎病,40-60歲多見，發(fā)病緩慢頸髓受損表現(xiàn)（錐體束征） 周圍型：先從下肢發(fā)沉、發(fā)麻開始，踩棉花樣感，步態(tài)蹣珊，隨之向上發(fā)展，四肢感覺運動障礙，束帶感中央型：先從上肢疼痛、麻木、乏力開始，繼而出現(xiàn)軀干和下肢癥狀,診斷與鑒別診斷,脊髓型頸椎病,四肢肌張力高，腱反射亢進，病理征陽性X線：頸椎退變；椎管矢徑13mm，A/B0.75MRI：脊髓受壓，脊髓變性應(yīng)除外：脊髓側(cè)索硬化癥，椎管內(nèi)腫瘤，末梢神經(jīng)炎等,診斷與鑒別診斷,鑒別要點,側(cè)索硬化癥：首先上肢出現(xiàn)癥狀 手內(nèi)在肌萎縮 肌束有顫動 無感覺障礙 MR陰性或弱陽性 胸鎖乳突肌肌電圖(+),診斷與鑒別診斷,椎動脈型頸椎病,有頸性眩暈和猝倒史多伴有交感神經(jīng)癥狀X線：鉤錐關(guān)節(jié)增生及椎節(jié)不穩(wěn)椎動脈造影或彩色多譜勒檢查有助診斷應(yīng)除外：神經(jīng)官能癥，耳源性眩暈，直立性低血壓,診斷與鑒別診斷,交感型頸椎病,交感癥狀：頭痛、頭暈，惡心嘔吐、視物模糊、胸悶、心律不齊、血壓偏低、多汗偶爾聽力下降等。X線：頸椎退變及不穩(wěn)。試作高位硬膜外封閉，有助于該病人診斷。應(yīng)除外：神經(jīng)官能癥，耳源性眩暈、冠心病等。,診斷與鑒別診斷,上述兩型在臨床上難以區(qū)分,單純的頸性眩暈和猝倒，且有影像學(xué)證據(jù) 椎動脈型眩暈合并較多交感癥狀，且有影像學(xué)證據(jù) 交感型,診斷與鑒別診斷,治 療,非手術(shù)治療手術(shù)治療,非手術(shù)治療適應(yīng)證,頸型頸椎病輕度其它型頸椎病全身情況差，不能耐受手術(shù)者手術(shù)恢復(fù)期的患者,治 療,非手術(shù)治療的方法,頸椎牽引理療臥床休息，頸圍制動高位硬膜外封閉療法藥物療法頸項肌功能練習(xí),治 療,頸椎牽引,作用：制動，解痙，減壓方法：持續(xù)，間斷，臥位，坐位重量：2-3Kg，略屈15-20,避免過伸時間：0.5-1h/次，1-2次/天， 1-2W/療程,非手術(shù)治療,支 具,圍領(lǐng)的作用：制動、保護圍領(lǐng)的種類：活動式和固定式力點正確造型美觀時限恰當,理 療,作用：減輕炎性水腫，改善血供 解除肌痙攣，延緩?fù)俗兎椒ǎ撼滩?，透熱，感?yīng)電，超激光等,非手術(shù)治療,藥物治療,作用：消炎鎮(zhèn)痛，擴張血管，脫水消炎，營養(yǎng)神經(jīng)藥物：消炎鎮(zhèn)痛藥：西樂葆、莫比可等改善局部血運：復(fù)方丹參、頸痛靈等脫水消炎：甘露醇+地塞米松10-15mg 或甲強龍40-80mg靜點，5-7天營養(yǎng)神經(jīng)：維生素B族、彌可保等,非手術(shù)治療,西樂葆消炎鎮(zhèn)痛原理,高位硬膜外封閉,方法：C7T1棘間隙進針，硬膜外注入1:1的1%利多卡因和潑尼松龍混合液5-8ml，2W后可重復(fù)既是診斷，又是治療,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,前路手術(shù)后路手術(shù)前外側(cè)路手術(shù)微創(chuàng)手術(shù),治 療,手術(shù)適應(yīng)證,脊髓型頸椎病，有明顯壓迫征經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療無效的其它型椎病節(jié)段性不穩(wěn)，有交感癥狀，經(jīng)硬膜外封閉有效者,手術(shù)治療,術(shù)前準備,氣管和食道推移訓(xùn)練用2-4指伸入內(nèi)臟鞘與血管間隙持續(xù)推移，手指尖可觸及椎體每次30分鐘 訓(xùn)練5-6天臥床排便訓(xùn)練俯臥位訓(xùn)練，2-3h/次,手術(shù)治療,手 術(shù) 方 法,頸椎前路手術(shù),目的徹底切除致壓物，解除壓迫恢復(fù)頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性 （前柱高度和生理弧度）,手術(shù)方法,頸椎前路手術(shù),手術(shù)方法,適應(yīng)證椎間盤后突及椎體后緣骨贅壓迫脊髓者節(jié)段性頸椎間不穩(wěn)者鉤椎關(guān)節(jié)骨贅或間盤壓迫椎動脈或神經(jīng)根者椎體前緣骨贅壓迫食道者,麻醉與體位,頸淺叢阻滯麻或插管全麻仰臥位，頸椎呈中立位，勿過伸,頸椎前路手術(shù),透視初步定位,切口與顯露,右頸前橫切口，分離肌皮瓣于胸鎖乳突肌與甲狀腺前肌間隙分離切斷肩胛舌骨肌,切開聯(lián)合筋膜于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)分離，將氣管食道推向內(nèi)側(cè)顯露椎前筋膜，縱切開之，顯露椎間盤、椎體,頸椎前路手術(shù),椎間隙插入一長0.5cm針頭，C臂機透視定位,準確定位,頸椎前路手術(shù),減 壓,電刀于頸長肌深層潛行分離2mm，安放自動拉鉤,頸椎前路手術(shù),上下椎體鉆孔，安放Caspa拉鉤（椎間隙撐開）,減 壓,頸椎前路手術(shù),安放拉鉤 撐開椎間隙,減 壓,切除椎間盤和骨贅（利刮匙、氣鉆，髓核鉗及超薄椎板鉗等）磨去上下軟骨，寬約1.2-1.5cm切除后縱韌帶，進一步清除脫出至韌帶深層的間盤組織,頸椎前路手術(shù),減壓范圍,切除致壓物：椎體后緣骨贅變性椎間盤后縱韌帶及其粘連物兩側(cè)達椎弓基底顯露受壓部的硬膜囊造影顯露減壓情況,頸椎前路手術(shù),融合固定或矯形技術(shù),植骨融合鋼板固定Cage(融合器)人工椎間盤一體化鋼板,頸椎前路手術(shù),取髂骨塊移植椎間隙，嵌緊或前路內(nèi)固定,植骨固定,頸椎前路手術(shù),椎體次全切除,鈦網(wǎng)融合器,圖,手術(shù)要點,頸椎前路手術(shù),體位不能過伸自動拉鉤顯露既要小心又要充分Caspa拉鉤撐開適當深層要在放大鏡或顯微鏡下操作切骨贅靠磨鉆與超薄椎板鉗結(jié)合切后縱韌帶是徹底減壓的關(guān)鍵磨鉆和顯微鏡是安全的重要保證骨塊兩側(cè)宜留間隙引流慎用環(huán)鉆、骨刀,減壓技術(shù)顯微鏡下操作基本依賴高速磨鉆酌情切除后縱韌帶，顯露硬膜,防止髓核遺漏,手術(shù)要點,頸椎前路手術(shù),是否切除后縱韌帶的判斷依據(jù),術(shù)前MR顯示有巨大脫出的髓核術(shù)中直觀后縱韌帶有無裂隙切除的髓核與術(shù)前是否一致是否膨隆,頸椎前路手術(shù),術(shù)后處理,術(shù)后24-48小時拔除引流管抗菌素3-4d，甲強龍80mg/d3d觀察呼吸道情況及頸前部有無血腫情況密切觀察手足感覺運動情況臥床2-3d頸圍制動頸椎2.5-3個月,頸椎前路手術(shù),單 節(jié) 段 CSM 治 療,頸椎前路手術(shù),Cage,頸椎前路手術(shù),人工椎間盤,頸椎前路手術(shù),人工椎間盤,頸椎前路手術(shù),人工椎間盤,頸椎前路手術(shù),人工椎間盤,頸椎前路手術(shù),頸椎前路手術(shù),人工椎間盤,頸椎前路手術(shù),Discover,人工椎間盤,頸椎前路手術(shù),Discover,頸椎前路手術(shù),人工椎間盤“2+1”,Prestige LP,人工椎間盤,頸椎前路手術(shù),Active-C,一 體 化 鋼 板,頸椎前路手術(shù),椎體次全切除治療CSM,頸椎前路手術(shù),椎體次全切除鈦質(zhì)網(wǎng)籠替代植骨,頸椎前路手術(shù),頸椎前路手術(shù),頸椎前路手術(shù),頸椎前路手術(shù),頸椎前路手術(shù),頸椎后路手術(shù) （單開門椎管成形術(shù)）,適應(yīng)證并發(fā)有廣泛發(fā)育性頸椎管狹窄的頸椎病(A:B0.75)有3個以上節(jié)段退變致椎管狹窄者黃韌帶肥厚致脊髓背側(cè)受壓者椎管內(nèi)腫瘤者已行前路手術(shù)，癥狀無改善，仍有椎管狹窄者,手術(shù)方法,切口與顯露,俯臥位，使項部高于心臟水平，全麻或局麻頸后正中縱切口，顯露C2-T1棘突及椎板剪去C6.7部分棘突，以防阻礙開門C3-7棘突基部鉆孔備用于關(guān)節(jié)內(nèi)緣一側(cè)開槽（約4-6mm “V”字形，另一側(cè)開門,單開門椎管成形術(shù),改良單開門成形術(shù),方法：保留C2，C7半棘肌、分裂肌、回旋面、棘突間肌切除C3椎板、C7上半椎板僅開門C4-C6,單開門椎管成形術(shù),意義：預(yù)防鵝頸畸形預(yù)防軸性痛預(yù)防C5神經(jīng)綜合癥,減壓成形,切斷兩極棘間韌帶和開門側(cè)的黃韌帶掀開C3-C7椎板開門1.5-2.0cm10號線穿棘突孔縫于門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊懸吊固定或后路椎板微型鈦板固定3-5塊硬膜外覆蓋一層脂肪片或防粘連膜置負壓引流，逐層關(guān)閉切口,單開門椎管成形術(shù),單開門椎管成形術(shù),單開門示意圖,單開門椎管成形術(shù),手術(shù)要點,三釘頭架固定頭部體位：屈頸，頭高腳低位，出血少，易操作開門側(cè)選擇癥狀重的一側(cè)先咬磨門軸側(cè)，后咬開門側(cè)門軸不能咬斷，否則切除吊線一定縫在關(guān)節(jié)囊上修復(fù)重建C2半棘肌附著，縫緊后伸肌，防后凸畸形止血要徹底,單開門椎管成形術(shù),Open door Laminoplasty,Hinge - air drill,Open door Laminoplasty,Laminotomy - craniotomy,Open door Laminoplasty,“Opening the door”,Open door Laminoplasty,Mini plate,Open door Laminoplasty,To prevent “door closing”,Open door Laminoplasty,Final shape,Open door Laminoplasty,Open door,術(shù)后處理,保持負壓引流通暢，24-48小時甘露醇和甲強龍3-4d，防“減壓性水腫”應(yīng)用廣譜抗菌素5d術(shù)后平臥和側(cè)臥3-4d帶頸圍2.5-3m密切觀察肢體感覺運動變化情況,單開門椎管成形術(shù),單開門椎管成形術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,單開門+微型鈦板,單開門椎管成形術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,單開門椎管成形術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,單開門椎管成形術(shù),術(shù) 前,術(shù) 后,前路或后路手術(shù)的選擇,前路手術(shù)的選擇,2節(jié)及2節(jié)以下的單純椎間盤突出者，宜前路減壓融合、人工椎間盤對于3節(jié)椎間盤突出，其中有明顯脫出而無椎管狹窄者，可行前路直接減壓融合對于部分既有椎管輕度狹窄，有腹側(cè)明顯局限性致壓物者，可在顯微鏡下磨鉆微創(chuàng)法前路直接減壓不穩(wěn)，宜前路減壓,后路手術(shù)的選擇,廣泛的發(fā)育性頸椎管狹窄者(A/B0.75)3節(jié)以上的椎間盤突出及椎管狹窄者，宜后路減壓成形黃韌帶肥厚，脊髓后方受壓者，宜后路多節(jié)段連續(xù)性O(shè)PLL，宜后路,Case1,男, 60歲病史：四肢麻木無力1年，加重半個月，持筷、寫字和走樓梯困難，有踩棉花感，胸腹部有束帶感，大小便尚可。術(shù)前查體：情況不詳,術(shù) 前 MRI,治療經(jīng)過,第一次手術(shù)：頸前路手術(shù) 術(shù)后四肢運動感覺喪失,第一次術(shù)后線片,第一次術(shù)后MRI,治療經(jīng)過,第二次手術(shù)：頸前路手術(shù) 術(shù)后四肢癱瘓無恢復(fù),第二次術(shù)后MRI,診斷治療手術(shù)策略：1.前路？2.后路？減壓范圍？診斷和手術(shù)有無失誤？現(xiàn)在如何處理,前后路聯(lián)合手術(shù)的選擇,對于既有明顯椎管狹窄，又有腹側(cè)明顯局限性致壓物或不穩(wěn)者，宜先后路再前路,Case1: 一期后路單開門、前路減壓內(nèi)固定,術(shù) 后,術(shù) 前,Case2: 一期后路單開門、前路減