胃癌術(shù)后護(hù)理查房

胃癌術(shù)后 胃排出功能障礙的護(hù)理查房,肝膽外科 xxx 2017年8月,一病史介紹,二護(hù)理診斷及措施,三健康教育,四相關(guān)知識介紹,目錄,一、 病史介紹,患者鮑朝斌，男，62歲，曾在我科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。出院時帶腹腔營養(yǎng)管一根?，F(xiàn)術(shù)后一月余，因在家咳嗽后腹腔引流管引流出大量血性液體約9小時。于2017年7月29日19點(diǎn)50分?jǐn)M失血性休克急診入院，來時神清，蒼白貌，帶入導(dǎo)尿管一根，平車推入病房。測體溫36.5，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓100/75mmHg,立即建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，并行術(shù)前準(zhǔn)備，于21：00在介入室行靶動脈栓塞術(shù)及置十二指腸殘端減壓管引流術(shù)，引流出褐色液體約10ml,來時血紅蛋白88g/L,白細(xì)胞16.38X109/L.,病史介紹,術(shù)后醫(yī)囑予以抗炎止血，輸血，輸血漿及生長抑素6mg微泵泵入qd，營養(yǎng)支持等治療。導(dǎo)管評分13分，墜床/跌倒15分，疼痛2分，生活自理10分，MEWS3分，于7月29日肝腎功能檢查：總蛋白58g/l，Na132mmol/l，Ga1.94mmol/l，8月1日在介入室置鼻空腸營養(yǎng)管一根.8月3日停保留導(dǎo)尿。給予鼻空腸營養(yǎng)管滴注牛奶，瑞先，菜湯等營養(yǎng)液，患者偶有惡心，嘔吐，腹瀉癥狀.,病史介紹,于8月14日患者咳嗽劇烈，胸悶不適，行CT檢查，CT示兩肺感染，右側(cè)胸腔包裹性積液，于16點(diǎn)30在CT定位下行胸腔穿刺術(shù)，置胸腔引流管一根，引流出混濁性液體，約70ml。給予胸腔、腹腔沖洗bid。現(xiàn)腹腔感染已控制，胸腔沖洗持續(xù)，患者現(xiàn)留有鼻空腸營養(yǎng)管一根，胸腔引流管一根，十二指腸殘端減壓管一根，患者現(xiàn)白細(xì)胞為8.04109/L,血紅蛋白 108g/L。現(xiàn)壓瘡評分17分，墜床/跌倒15分，管道評分14分，MEWS評分2分，生活自理60分，患者現(xiàn)禁食，給予腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)，二級護(hù)理。,護(hù)士長：通過剛才的病例介紹，能看出 這個病人的病情比較復(fù)雜，下 面請大家講講該患者存在哪些 護(hù)理問題及診斷，我們該采取 哪些措施,二、護(hù)理診斷及措施,患者存在的護(hù)理問題及診斷,1.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、術(shù)后禁食有關(guān)2.引流失效：與引流不暢有關(guān)3.體液不足：與禁食丟失大量液體有關(guān)4.活動無耐力:與術(shù)后無力，低蛋白有關(guān)5.低效性呼吸型態(tài)：與長期臥床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有關(guān)6.焦慮：與疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解，對疾病的治療效果沒有信息有關(guān)7.皮膚完整性受損危險：與術(shù)后活動受限、臥床受壓、營養(yǎng)不足有關(guān)8.知識缺乏：與缺乏疾病發(fā)展及預(yù)后有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：肺部感染,一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項(xiàng)指標(biāo)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo) 2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈及鼻空腸營養(yǎng)管補(bǔ)充營養(yǎng) 3、根據(jù)患者及液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù) 4、妥善固定鼻腸管，保持通暢 5、膽汁回輸,評價,患者仍處于禁食狀態(tài)，持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng),二、引流失效：與引流不暢有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后各管路引流暢通，傷口愈合良好護(hù)理措施：1、妥善固定各管路通道，保持引流通暢 2、關(guān)注引流液的顏色、量、性狀及液量 3、觀察并記錄24小時引流液的量、顏色及性質(zhì) 4、嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋，注意保護(hù)引流管周圍皮 膚 5、每日引流管沖洗bid,評價,患者各管路均通暢到位,三、體液不足：與禁食丟失大量液體有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人體液不足得到糾正和改善護(hù)理措施：1、監(jiān)測生命體征的變化，切口敷料情況 2、保持鼻空腸營養(yǎng)管通暢，及時補(bǔ)充機(jī)體所需的液體量 3、準(zhǔn)確記錄各引流管的引流量，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生,評價,患者未出現(xiàn)體液不足情況,四、活動無耐力:與術(shù)后無力，低蛋白有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的活動能力不受限護(hù)理措施：1、評估患者活動能力及病情情況，若患者術(shù)后早期不能下床 的情況下，可予經(jīng)常翻身排拍背。且可囑患者在床上活動四肢。 2、家屬可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。 3、病情穩(wěn)定的情況下可知道患者在家屬攙扶下下床活動或坐起?；顒恿繎?yīng)根據(jù)病情循序漸進(jìn),評價,體力較前增強(qiáng)，能下床活動,夏晶晶五、低效性呼吸型態(tài)：與長期臥床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：改善肺通氣，促進(jìn)有效咳嗽排痰護(hù)理措施：1、鼓勵病人早期床上活動，指導(dǎo)有效咳嗽 2、每日定量給予霧化吸入 3、每日給于口腔護(hù)理 4、給予翻身拍背，必要時吸氧,評價,清除呼吸道分泌物有效,六、焦慮：與疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解，對疾病的治療效果沒有信息有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒有所緩解護(hù)理措施：1、多與患者溝通，鼓勵同病室患者間交流 2、耐心傾聽患者心聲，幫助解決生活上的需要 3、向患者講解有關(guān)疾病知識，舉一些效果明顯的病例，幫助樹立信 心 4、談?wù)撘恍┗颊邜酆没蚋信d趣的事情,評價,患者焦慮情緒已緩解,七、皮膚完整性受損危險：與術(shù)后活動受限、臥床受壓、營養(yǎng)不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人無皮膚受損及壓瘡出現(xiàn)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持 2、勤翻身，勤觀察壓瘡易發(fā)部位的皮膚血運(yùn)情況 3、及時更換床單，保持床鋪整潔 4、向患者家屬說明預(yù)防皮膚破損及壓瘡的重要性及措施,評價,患者無壓瘡發(fā)生,八、知識缺乏:與缺乏疾病發(fā)展及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解病情，能積極配合醫(yī)生治療護(hù)理措施：1、理解關(guān)心病人，主動與病人交談，告知病人疾病和治療相 關(guān)知識及用藥目的 2、加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，鼓勵患者及家屬參與治療 3、加強(qiáng)溝通，給予心理安慰，提供心理支持,評價,患者住院期間病人及家屬心態(tài)良好，情緒基本穩(wěn)定，能積極配合治療,九、潛在并發(fā)癥：肺部感染護(hù)理目標(biāo)：患者感染得到控制護(hù)理措施：1、定期翻身和協(xié)助排痰經(jīng)常更換體位或活動 2、遵醫(yī)囑正確給予抗生素藥物治療 3、患者寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時給予物理降溫，大量出汗及時更換衣物和被褥，注意保持皮膚清潔干燥 4、加強(qiáng)管理，創(chuàng)造良好環(huán)境，估計(jì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，積極配合治療，保持病室內(nèi)空氣流通新鮮 5、加強(qiáng)營養(yǎng)，通過靜脈和腸內(nèi)營養(yǎng),評價,患者感染基本得到控制,心情舒暢，適量活動，避免勞累及受涼飲食定量、適量、宜清淡飲食，忌生、冷、油 炸及刺激性食物，忌煙酒。食后臥床0.5-1h可 預(yù)防傾倒綜合癥禁食過甜食物，餐后休息30分鐘再活動少量多餐，出院后每日5-6餐，每餐50g左右， 1年后接近正常飲食,健康教育,保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便，發(fā)現(xiàn)異常及時就診遵醫(yī)囑口服消化劑及抗貧血藥物，教導(dǎo)藥物的服用時間、方式、劑量，避免服用對胃粘膜有損害的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等。如有腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐及時檢查、治療定期復(fù)查，需要化療的患者積極配合化療,定義：胃癱（gastroparesis）是腹部手術(shù)，尤其是胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征,四、相關(guān)知識介紹,胃癱,避免盲胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，目前尚缺乏有效治療方法。術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸正常的運(yùn)動功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因。消化道造影和胃鏡檢查是診斷本病及與機(jī)械性梗阻鑒別的重要方法。胃癱的臨床重要性在于有時會被誤診為吻合口或輸出袢的機(jī)械性梗阻而采取再手術(shù)治療，因此，正確地診斷和治療胃癱，對避免盲目再手術(shù)，減輕病人痛苦具有重要意義。目再手術(shù)，減輕病人痛苦具有重要意義。,病人多于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀 ，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解,臨床特征,胃腸減壓抽出大量液體，每日1000-3000ml。胃癱發(fā)生時，小腸及結(jié)腸動力功能一般不受影響，故患者可正常肛門排氣、排便，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音。,臨床特征,胃癱病人表現(xiàn)為殘胃擴(kuò)張、胃蠕動減弱或無蠕動，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空減緩征象，動態(tài)觀察24小時可見遠(yuǎn)端空腸顯影。術(shù)后10 天以后可行胃鏡檢查，可見殘胃內(nèi)大量潴留，殘胃粘膜及吻合口水腫，殘胃蠕動差，但胃鏡可順利通過吻合口進(jìn)入輸出袢，經(jīng)胃鏡檢查可排除胃流出道機(jī)械性梗阻，對胃術(shù)后胃癱診斷的確立有重要意義。,胃的正常運(yùn)動功能包括容納食物，調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓，推進(jìn)、攪拌、研磨食物等，其動力是由胃壁肌肉的收縮和括約肌的協(xié)調(diào)啟閉完成。其功能除與進(jìn)食等情況有關(guān)外，主要受神經(jīng)及體液的調(diào)整。本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能的原因有多種，如術(shù)中麻醉藥物的直接抑制作用，精神緊張，吻合口水腫，輸出袢痙攣、水腫，長期應(yīng)用抑制胃腸道運(yùn)動藥物，水、電解質(zhì)與營養(yǎng)失調(diào)，飲食改變或術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng)，食物中脂肪含量過高，及變態(tài)反應(yīng)，大網(wǎng)膜與吻合口周圍團(tuán)塊狀粘連，炎性腫塊壓迫等因素，術(shù)后整個消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂導(dǎo)致的空腸麻痹或痙攣為常見原因。,發(fā)病機(jī)制,西方學(xué)者多主張采用胃造口并附加空腸造瘺術(shù)來預(yù)防胃癱的發(fā)生,有報道指出，胃腸吻合口大小對殘胃排空有一定影響，吻合口較大，則殘胃排空固體食物增快，故避免吻合口過小，可適當(dāng)防止胃癱發(fā)生。Brodsky等提出單層連續(xù)縫合法行胃腸吻合，術(shù)后胃癱發(fā)病率明顯降低。國內(nèi)有人主張術(shù)前將硅膠鼻飼管和鼻胃管系在一起置入胃腔，術(shù)中將硅膠鼻飼管經(jīng)吻合口置入十二指腸水平部（食管胃吻合）或距吻合口3040cm的空腸上段（胃空腸吻合），術(shù)后612小時開始從硅膠管滴入中藥煎劑，有一定的預(yù)防效果。本病屬功能性病變而非機(jī)械性梗阻，一經(jīng)確診主要應(yīng)采用非手術(shù)治療。胺4（5-HT4）受體激動劑，作用于腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前運(yùn)動神經(jīng)元的5-HT4受體，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，促進(jìn)平滑肌強(qiáng)烈收縮，加快胃排空和協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動，對治療胃癱有較好效果。多用5-10mg，每6-8小時1次。 5.4.4 紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，已于臨床應(yīng)用數(shù)十年，Petrakis J報道將其作為促進(jìn)胃腸動力的藥物，發(fā)現(xiàn)其具有胃動素相似的作用，但無刺激胃分泌的作用，能引起MMC相強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)胃排空，可明顯減輕胃潴留。 5.4.5 新斯的明為擬副交感神經(jīng)藥物，有明顯促進(jìn)胃蠕動作用。常用劑量為0.5-1.0mg，肌注，每日2次。 5.4.6 Vaezi MF ，Tomita R報道稱啟動因子Cisapride可保持殘胃張力，改善固體食物排空，減輕餐后腹部脹滿感，劑量為15 mg/天 。 5.5 靜滴氫化考的松或地塞米松，減輕吻合口水腫。 5.6 胃鏡治療，胃鏡不僅對胃癱診斷有幫助，同時對胃壁也是一種適度刺激，有些病人經(jīng)胃鏡檢查后病情很快好轉(zhuǎn)，可能為胃癱發(fā)生機(jī)制中主要因?yàn)槲呛峡诟浇窒扌阅c麻痹或空腸輸出袢痙攣所致，通過胃鏡向輸出袢注氣刺激了空腸蠕動功能的恢復(fù)而使病情好轉(zhuǎn)。此外，還可通過胃鏡將營養(yǎng)管置入遠(yuǎn)端空腸行腸道營養(yǎng)支持。因此，胃鏡不僅是檢查方法，同時也是一種有效的治療措施。因病例數(shù)尚少，還需更大宗的病例數(shù)加以證實(shí)。 5.7 有尿病及低蛋白血癥病人應(yīng)同時給予治療糾正，Takahiko等認(rèn)為血糖10mmol/L時，可導(dǎo)致胃電節(jié)律失常及胃內(nèi)壓降低，使胃排空延遲，因此，應(yīng)監(jiān)測并控制血糖平穩(wěn)。 5.8 中藥治療，可于胃管或鼻飼管中注入中藥煎劑以促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)。 5.9 心理安慰，鼓勵患者配合治療，由于患者惡心、嘔吐明顯，時有頑固性呃逆，長期不能進(jìn)食，需大量補(bǔ)液，多有焦慮、害怕、消極悲觀情緒，應(yīng)耐心向患者解釋，消除其緊張心情和恐懼心理。另外，施術(shù)者本身對手術(shù)應(yīng)充滿信心，能耐心堅(jiān)持等待一段時間，這為保守治療提供前提條件。 5.10 手術(shù)治療，關(guān)于再次手術(shù)，一般情況下一旦診斷明確，應(yīng)堅(jiān)持積極的非手術(shù)治療，多數(shù)病人在3-5周內(nèi)恢復(fù)，再次外科手術(shù)需謹(jǐn)慎。因?yàn)槲盖谐g(shù)后殘胃排空延遲只是功能性的，本身并無器質(zhì)性病變，過早手術(shù)探查往往不能發(fā)現(xiàn)梗阻因素，反而使病人受到不必要的損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，加重?zé)o張力殘胃的排空障礙，延長病程時間。只有上述內(nèi)科治療均無明顯效果，在診斷上不能完全除外機(jī)械性梗阻因素者，才考慮再次手術(shù)探查。如決定手術(shù)治療，通常采取全胃切除術(shù)。再手術(shù)，減輕病人痛苦具有重要意義。,預(yù)防治療,腸內(nèi)營養(yǎng),定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管,管飼并發(fā)癥及防治機(jī)械并發(fā)癥 原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當(dāng)所致。 處理：鼻飼時應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。飼管堵塞原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。,管飼并發(fā)癥及防治胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見腹瀉原因：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。代謝方面的異常如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時調(diào)整配方的組成。,護(hù)理措施保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時存，并于24小時內(nèi)用完。保護(hù)黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。預(yù)防誤吸保持胃管位置：對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于150ml應(yīng)暫停輸注。觀察及處理：一旦出現(xiàn)