創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防 課件.ppt

創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防 1 2020 3 22 1 2 3 創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高 指南 循證醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防 創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防 VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見(jiàn)的心血管疾病 據(jù)統(tǒng)計(jì) 全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過(guò)29 6萬(wàn)例 DVT預(yù)后較差2年死亡率20 8年死亡率則高達(dá)31 10 的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致 VTE VTE 嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康 靜脈血栓栓塞 VTE 包括 深靜脈血栓 DVT 肺栓塞 PE GiuntiniC DiRiccoG MariniCetal Pulmonaryembolism epidemiology Chest1995 107 3S 9S HeitJA etal Blood 2005 106 11 A910 3 醫(yī)藥交流PPT 2020 3 9Monday 肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征 PTS DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活 嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量 并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用 肺栓塞 PE 遷移 栓子 Tapson NEnglJMed2008 Anderson Audet www outcomes umassmed org 深靜脈血栓 DVT 肺栓塞 骨科圍手術(shù)期重要死亡原因 90 的肺栓塞栓子來(lái)源于DVT VTE 容易漏診 應(yīng)重視預(yù)防 GoldhaberSZetal AmJMed 982 73 822 826 2 SandlerDA etal JRoyalSocMed 1989 82 203 205 約80 DVT是臨床無(wú)癥狀的 70 的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125 的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手 VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān) 惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢 髖部 腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥 創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管 房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤 肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞 高凝狀態(tài) 血管壁損傷 循環(huán)淤滯 維柯氏三角 Virchow striad 7 醫(yī)藥交流PPT 2020 3 9Monday 骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE 嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷及相應(yīng)手術(shù) 破壞血管壁造成血流阻斷骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變 涉及維柯氏三角三個(gè)方面 8 醫(yī)藥交流PPT 2020 3 9Monday 創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高 歷史數(shù)據(jù) 現(xiàn)代數(shù)據(jù) 創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來(lái)自尸檢研究1 20世紀(jì)90年代 各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床 證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率2 1 McCartneyJ Pulmonaryembolismfollowingtrauma SurgGynecolObstet 1935 61 369 379 2 SevittS GallagherN Venousthrombosisandpulmonaryembolism aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients BrJSurg 1961 48 475 489 多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高 ErikssonBI LassenMR 2003 Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery amulticenter randomized placebo controlled doubleblindstudy ArchInternMed 163 11 1337 1342 656例因髖部骨折而手術(shù)的創(chuàng)傷患者 10 發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中 下肢骨折患者比例超過(guò)50 2003 11 2004 10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)前瞻性研究 547例新鮮四肢骨折患者中 12 4 發(fā)生DVT 中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth September2007 Vo1 27 No 9 11 對(duì)于每一位VTE患者 預(yù)防 降低費(fèi)用 VTE有效預(yù)防 降低院內(nèi)外的DVT PE發(fā)生 降低潛在VTE治療費(fèi)用 VTE院內(nèi) 61620 74元院外 45481 24元復(fù)發(fā)VTE 6528 37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS 12969 75元 年CTEPH 74432 05元 年 預(yù)防 治療 99 2 161 3元 日 12 2020 3 22 1 2 3 創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高 指南 循證醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防 創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防 多國(guó)指南 創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素 1 ACCP 2008 美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST ACCP指南 2008版 外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素 外科手術(shù)創(chuàng)傷 重大創(chuàng)傷或下肢骨折 2008 Chest 2008 133 381S 453S ACCP指南 髖部骨折 重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80 Chest 2008 133 381S 453S 美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南 循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素 創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素 美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST 1級(jí)建議 脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素 2級(jí)建議 高齡增加VTE的危險(xiǎn) 嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn) 傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折 頭部傷等 I級(jí)建議 有確鑿的科學(xué)依據(jù) 通常以前瞻性 隨機(jī)性 雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議 有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專(zhuān)家支持意見(jiàn) 通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的 資料可靠的回顧性分析 FrederickBR etal JTrauma 2002 53 142 164 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí) 中華骨科雜志2009 29 6 602 604 循證醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析 美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過(guò)73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料 分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素 90 創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素 FrederickA etal Am J Hematol 82 777 782 2007 ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE 有風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防 無(wú)禁忌證 藥物預(yù)防 Chest 2008 133 381S 453S 1A 所有急性SCI患者均應(yīng)預(yù)防VTE Chest 2008 133 381S 453S 1A 髖部周?chē)钦刍颊邞?yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防 Chest 2008 133 381S 453S 中華骨科雜志2009 29 6 602 604 ACCP指南 利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折手術(shù) 重大創(chuàng)傷 脊髓損傷 口服Xa因子抑制劑利伐沙班 1 2 3 創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高 指南 循證醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防 創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預(yù)防 藥物類(lèi)型 給藥途徑 Alban EurJClinInvest 2005 35 suppl1 12 注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn) 治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物 食物之間存在相互作用 注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林 注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林 利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性 1930s 1980s 1950s 2002 作用靶點(diǎn) 直接X(jué)a因子抑制劑 口服 Xa 2008 諸多臨床使用局限性 需要新型 可預(yù)知療效 安全的口服抗凝劑 拜瑞妥 獨(dú)特的作用機(jī)制 全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑 Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn) 是共同凝血途徑的第一步 拜瑞妥通過(guò)抑制各種狀態(tài)的Xa因子 在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù) 從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā) 最終抑制了血栓的生成 機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn) 26 2020 3 22 拜瑞妥具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué) 生物利用度高 10mg 80 100 快速起效 給藥后2 4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰 半衰期7 11小時(shí)與常用的合并用藥 非甾體類(lèi)抗炎藥 乙酰水楊酸 地高辛 阿托伐他汀 之間相互作用小雙通道消除 1 3以原型從腎臟消除2 3通過(guò)肝臟代謝成無(wú)活性的產(chǎn)物多次給藥之后無(wú)明顯蓄積無(wú)主要或活性的循環(huán)代謝物不受食物影響無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè) Kubitzaetal EurJClinPharmacol2005 ClinPharmacolTher2005 Blood2006 Weinzetal ISSX2004 27 2020 3 22 依諾肝素 利伐沙班10mgod 骨科III期臨床試驗(yàn)RECORD1 4 必須行雙側(cè)靜脈造影 R 術(shù)后6 8小時(shí) 第一天 雙盲 靜脈造影前一天最后一次給藥 30mgbid 2 40mgod 2 40mgod 2 40mgod 5 依諾肝素治療 mg 療程 周 3148 2531 中國(guó) 161 2509 中國(guó) 325 4541 隨機(jī)化的患者數(shù) 利伐沙班治療療程 周 THR 5 THR 5 TKR 2 TKR 2 隨后口服安慰劑3周 手術(shù)前晚RECORD1 2和3 術(shù)后12 24小時(shí)RECORD4 手術(shù) 隨訪(fǎng) ErikssonBIetal NEnglJMed2008 KakkarAKetal Lancet2008 LassenMRetal NEnglJMed2008 RECORD1 2 3同步發(fā)表在 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 和 柳葉刀 上 RECORD4于2009年5月發(fā)表在 柳葉刀 上 29 2020 3 22 RECORD1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防 總VTE 重大VTE 癥狀性VTE 大出血 0 1 0 3 3 7 1 1 2 0 0 2 0 5 0 3 RRR88 p 0 001 1 2 3 4 RRR70 p 0 001 Erikssonetal NEnglJMed2008 358 2765 75 發(fā)生率 0 NS NS 依諾肝素40mgo d 5周 利伐沙班10mgo d 5周 RRR 相對(duì)危險(xiǎn)度下降 ErikssonBIetal NEnglJMed2008 30 2020 3 22 RECORD2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 總VTE 發(fā)生率 0 1 0 1 9 3 2 0 5 1 0 6 1 2 0 2 RRR79 重大VTE RRR88 癥狀性VTE 大出血 0 2 4 6 8 10 RRR83 p 0 0001 p 0 0001 p 0 004 RRR 相對(duì)危險(xiǎn)度下降 KakkarAKetal Lancet2008 31 2020 3 22 RECORD3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防 發(fā)生率 Lassenetal NEnglJMed2008 358 2776 2785 總VTE 重大VTE RRR62 2 6 1 0 2 0 0 7 RRR49 0 5 10 15 20 依諾肝素40mg一日一次2周 利伐沙班10mg一日一次2周 RRR65 18 9 9 6 0 5 0 6 p 0 001 p 0 010 p 0 008 p 0 77 癥狀性VTE 大出血 RRR 相對(duì)危險(xiǎn)度下降 利伐沙班是第一個(gè)與依諾肝素相比能降低癥狀性VTE的抗凝藥物 32 2020 3 22 拜瑞妥被列入2009國(guó)家醫(yī)保目錄 33 2020 3 22 無(wú)需注射 口服 不受食物影響 無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè) 起效快 給藥2 4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰 特點(diǎn) 拜瑞妥 優(yōu)效抗