中醫(yī)內(nèi)科學(xué)11心悸

心系疾病,第一節(jié) 心 悸,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,一、定義,心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。,【概 述】,1、主癥：自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安， 甚則不能自主 2、特點(diǎn)：心悸的發(fā)生多呈陣發(fā)性， 也可呈持續(xù)性； 3、誘因：心悸的發(fā)生多由情緒波動(dòng)或 過勞引起； 4、伴隨癥狀：胸悶、氣短、失眠、眩暈、 健忘、耳鳴。 5、分類：病情較輕者為驚悸； 病情較重者為怔忡。,【概 述】,二、文獻(xiàn)摘要,病名：心悸的病名首見于漢代張仲景的金匱要略和傷寒論，稱之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等。臨床表現(xiàn)：素問痹論：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！?病因病機(jī)：素問平人氣象論：“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。臨床治療：金匱要略提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。,【概 述】,三、范圍,心律失常：心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、心悸為主癥房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征心功能不全、心肌炎、一部分神經(jīng)官能癥,心悸為主癥,【概 述】,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,心悸,一、病因 （以示意圖講解）,1、體虛勞倦2、七情所傷3、感受外邪4、藥食不當(dāng),【病因病機(jī)】,二、病機(jī),病位及涉及臟腑病性 病機(jī)關(guān)鍵 病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）,病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。,【病因病機(jī)】,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,心悸,一、診斷依據(jù),【診查要點(diǎn) 】,二、病證鑒別,驚悸與怔忡 心悸與奔豚 心悸與卑揲,【診查要點(diǎn) 】,三、 相關(guān)檢查,1、心電圖檢查： 2、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、 測(cè)量血壓、X線胸部攝片： 3、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)： 4、心室晚電位檢測(cè)：,檢測(cè)心律失常有效、可靠、方便的手段，它可區(qū)分是快速性心律失常或是緩慢性心律失常；識(shí)別過早搏動(dòng)的性質(zhì)；判斷I度、度、度房室傳導(dǎo)阻滯；心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)；病態(tài)竇房結(jié)綜合征及預(yù)激綜合征等。,有助于明確診斷。,有助于診斷有無心律失常。,判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常與猝死,【診查要點(diǎn) 】,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,心悸,1辨標(biāo)本虛實(shí)2辨病位(心悸的病位在心),一、辨證要點(diǎn),【辨證論治 】,虛者系指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪上擾,心臟病變可以導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損；其它臟腑病變亦可以直接或間接影響及心。,二、 治療原則,虛證：治以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)；實(shí)證：治以祛痰、化飲、清火、行瘀。,【辨證論治 】,1.本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見，治當(dāng)兼顧 虛實(shí)的主次、緩急2.心悸以心神不寧為其病理特點(diǎn)，故 應(yīng)酌情配合安神鎮(zhèn)心之法。,注：,三、 證治分類,（一）、心虛膽怯證 （二）、心血不足證 （三）、陰虛火旺證 （四）、心陽(yáng)不振證 （五）、水飲凌心證 （六）、瘀阻心脈證 （七）、痰火擾心證,【辨證論治 】,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,心悸,1保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。2飲食有節(jié)。宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化吸收、低脂低鹽飲食，忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶。3生活規(guī)律。注意寒暑變化，注意勞逸結(jié)合。4. 堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，積極治療原發(fā)證。,【預(yù)防調(diào)護(hù) 】,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,心悸,結(jié)語(yǔ),臨床特征：病 因：病 位：病 機(jī)：治 法：用 藥：,【結(jié)語(yǔ) 】,體虛勞倦，情志內(nèi)傷，外邪侵襲。,在心，與肝、脾、肺、腎有關(guān)。,當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)。,虛證補(bǔ)氣血之不足，或調(diào)陰陽(yáng)之盛衰； 實(shí)證行氣祛瘀，清心瀉火，化痰逐飲。,因虛者，常配以養(yǎng)血安神之品；因?qū)嵳撸瑒t多配用重鎮(zhèn)安神藥物,實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、火郁、水飲擾動(dòng)心神。虛為氣、血、陰、陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)；,可配合安神之品,自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主,概述病因病機(jī)診查要點(diǎn) 辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,心悸,臨證備要及前沿動(dòng)態(tài),1中醫(yī)脈象變化與辨證的關(guān)系：2中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系：3心悸不可以一方一概治之：4心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合：5心律失常的急危重癥及處理：,【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 】,心悸辨證論治簡(jiǎn)表（1）,【辨證論治 】,心悸辨證論治簡(jiǎn)表（2）,【辨證論治 】,謝謝大家！,臨床表現(xiàn)：,1、素問痹論： “心痹者，脈不通，煩則心 下鼓?！?2、素問三部九候論：“參伍不調(diào)者病?！?3、素問平人氣象論：“脈絕不至曰死， 乍疏乍數(shù)曰死?！?【概 述】,病因病機(jī)：,1、 素問痹論：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。 2、素問平人氣象論：“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。 3、素問舉痛論：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。 4、金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇有“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”。 5、成無己傷寒明理論悸：“其氣虛者，由陽(yáng)氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也。” 6、丹溪心法驚悸怔忡：“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止，痰因火動(dòng)?！?7、景岳全書怔忡驚恐認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”。,【概 述】,臨床治療：,1、金匱要略提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。 2、丹溪心法驚悸怔忡：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”. 3、醫(yī)林改錯(cuò)重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，以血府逐瘀湯療之。,【概 述】,體虛勞倦,稟賦不足，素質(zhì)虛弱久病傷正，耗損氣陰勞倦太過傷脾,心虛膽怯,憂思不解，心氣郁結(jié),大怒傷肝大恐傷腎,陰虛于下，火逆于上,痹證日久,七情所傷,嗜食醇酒厚味、煎炸炙博,藥物過量或毒性較劇,心 失 所 養(yǎng)，心 神 不 寧 發(fā) 為 心 悸,氣血陰陽(yáng)虧乏,藥食不當(dāng),【病因病機(jī)】,病因（以示意圖講解）,感受外邪,心神失養(yǎng),心神動(dòng)搖,忤犯心神,突遇驚恐,陰血暗耗，不能養(yǎng)心,怒則氣逆 恐則精卻,心血運(yùn)行受阻,痹阻心脈,內(nèi)舍于心,痰火上擾,蘊(yùn)熱生痰,損傷心陰,耗傷心氣,動(dòng)撼心神,病性,心悸的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實(shí)證日久，可兼見氣、血、陰、陽(yáng)之虧損；而虛證也可因虛致實(shí)。,【病因病機(jī)】,病機(jī)關(guān)鍵,虛：氣、血、陰、陽(yáng)虧損，使心失養(yǎng)， 而致心悸；實(shí)：痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻， 氣血運(yùn)行不暢所致。,【病因病機(jī)】,病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）,【病因病機(jī)】,驚悸與怔忡,【診查要點(diǎn) 】,心悸與奔豚,【診查要點(diǎn) 】,心悸與卑揲,【診查要點(diǎn) 】,心虛膽怯證,主證： 兼證： 舌脈： 病機(jī)概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安,不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆,苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦,氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安,鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神,安神定志丸加減,【辨證論治 】,心血不足證,主證： 兼證： 舌脈： 病機(jī)概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸氣短，頭暈?zāi)垦?失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少,舌淡紅，脈細(xì)弱,心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧,補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神,歸脾湯加減,【辨證論治 】,陰虛火旺證,主證： 兼證： 舌脈： 病機(jī)概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸易驚，心煩失眠,五心煩熱，口干，盜汗，耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易?舌紅少津，苔少或無，脈象細(xì)數(shù),肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神,滋陰清火，養(yǎng)心安神,天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減,【辨證論治 】,心陽(yáng)不振證,主證： 兼證： 舌脈： 病機(jī)概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚,面色蒼白，形寒肢冷,舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力,心陽(yáng)虛衰，無以溫養(yǎng)心神,溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸,桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減,【辨證論治 】,水飲凌心證,主證： 兼證： 舌脈： 病機(jī)概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥及加減：,心悸眩暈，胸悶痞滿,渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎,舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑,脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神,振奮心陽(yáng)，化氣行水，寧心安神,苓桂術(shù)甘湯加減,【辨證論治 】,瘀阻心脈證,主證： 兼證： 舌脈： 病機(jī)概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥加減：,心悸不安，胸悶不舒,心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代,血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽(yáng)被遏，心失所養(yǎng),活血化瘀，理氣通絡(luò),桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯,【辨證論治 】,痰火擾心證,主證： 兼證： 舌脈： 病機(jī)概要： 治 法： 代 表 方： 常用藥加減：,心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作,胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤,舌紅，苔黃膩，脈弦滑,痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安,清熱化痰，寧心安神,黃連溫膽湯加減,【辨證論治 】,1中醫(yī)脈象變化與辨證的關(guān)系：,脈率快速型心悸：數(shù)脈（一息六至）、疾脈（一息七 至）、 極脈（一息八至）、脫脈（一息 九至）、浮合脈（一息十至以上）。脈率過緩型心悸：緩脈（一息四至）、遲脈（一 息三至）、損脈（一息二至）、敗脈（一 息一至）、奇精脈（二息一至）。脈律不整型心悸：數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)之促脈； 緩時(shí)一止，止無定數(shù)之結(jié)脈； 脈來更代，止有定數(shù)之代脈； 脈來乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱之雀啄脈。,【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 】,2中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系(1)：,遲脈：脈率在4050次分之間，脈律基本規(guī)整 見于竇性心動(dòng)過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯結(jié)脈：脈率緩慢，而伴有不規(guī)則歇止 見于度以上竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳 導(dǎo)阻滯，及多數(shù)過早搏動(dòng)代脈：脈率不快，而伴有規(guī)則歇止的脈象 見于度竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，以及二聯(lián)律、 三聯(lián)律等,氣 血 陰 陽(yáng) 不 足,【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 】,數(shù)脈：脈律規(guī)整，脈率在100-150次分之間 見于竇性心動(dòng)過速；疾脈：脈來疾速，脈率在150次分以上，脈 律較整齊 見于陣發(fā)性、非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、 房撲或房顫伴2：1房室傳導(dǎo)促脈：脈率快速而兼有不規(guī)則歇止 多見于過早搏動(dòng)。,2中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系(2)：,正 虛 邪 實(shí),【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 】,3心悸不可以一方一概治之：,病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)心氣、心陰、心陽(yáng)虛衰為本，痰瘀閉阻為標(biāo)。心氣不足：炙甘草湯為基本方，少佐肉桂或附子等溫陽(yáng)之劑，同時(shí)加用健脾滲濕之品；氣虛血瘀：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加生脈散為基本方；氣滯血瘀：血府逐瘀湯加生脈散為基本方；心陽(yáng)不振：真武湯加黃芪、桂枝、菖蒲、遠(yuǎn)志為基本方；心陰虛：甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹、黃連阿膠湯等，應(yīng)于養(yǎng)陰藥中酌加溫通心陽(yáng)之品，如桂枝、瓜蔞皮、薤白等。注意：在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之品，以護(hù)養(yǎng)心神。,【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 】,4心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合：,【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 】,5心律失常的急危重癥及處理：,原則：首先是提高認(rèn)識(shí)水平，再者掌握應(yīng) 急本領(lǐng)，同時(shí)發(fā)揮中西醫(yī)特長(zhǎng)。危險(xiǎn)征象：室性早搏較房性早搏病情嚴(yán)重， 室性早搏中多源性室早、頻發(fā)室早、 兩個(gè)室早聯(lián)發(fā)以及早搏的R波落在前 一個(gè)心動(dòng)周期的T波頂點(diǎn)上等室性心動(dòng)過速及室性撲動(dòng)：立即處理以防室顫。室顫：爭(zhēng)分奪秒給予除顫。,【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài) 】,心虛膽怯證 常用藥及加減,常用藥：加 減：,龍齒、琥珀鎮(zhèn)驚安神；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神；人參、茯苓、山藥益氣壯膽；天冬、生地、熟地滋養(yǎng)心血；肉桂鼓舞氣血；五味子收斂心氣。,心氣虛損明顯重用人參，加黃芪；心陽(yáng)不振肉桂易桂枝，加附子；心血不足阿膠、首烏、龍眼肉心氣郁結(jié)柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅；氣虛夾濕白術(shù)、茯苓；,心血不足證 常用藥及加減,常用藥:加 減：,黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾；熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；木香理氣醒脾。,氣陰兩虛炙甘草湯加減；陽(yáng)虛附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；脾失健運(yùn)陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞肉金、枳殼；心神失養(yǎng)合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心;熱病損及心陰生脈散。,陰虛火旺證 常用藥及加減,常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬滋陰清熱； 當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心； 人參、炙甘草補(bǔ)益心氣； 黃連清熱瀉火； 朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神； 五味子收斂心氣； 桔梗引藥上行。加 減： 腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)龜板、熟地、知母、黃柏， 或加知柏地黃丸； 陰虛而火熱不明顯天王補(bǔ)心丹； 陰虛兼有瘀熱赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金。,心陽(yáng)不振證 常用藥及加減,常 用 藥：加 減：,桂枝、附片溫振心陽(yáng)；人參、黃芪益氣助陽(yáng)；麥冬、枸杞滋陰；炙甘草益氣養(yǎng)心；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。,陽(yáng)虛人參、黃芪、附子、肉桂；氣虛汗出人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉， 或用獨(dú)參湯煎服；水飲內(nèi)停葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉；瘀血丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花；陰傷麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子;心陽(yáng)不振炙麻黃、補(bǔ)骨脂，重用桂枝。,水飲凌心證 常用藥及加減,常 用 藥:加 減：,澤瀉、豬苓、車前子、茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽(yáng)化氣；人參、白術(shù)、黃芪健脾益氣；遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁寧心安神。胃失和降半夏、陳皮、生姜；肺氣不宣杏仁、前胡、桔梗；肺有水濕葶藶子、五加皮、防己；瘀血當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；陽(yáng)虛水停真武湯。,瘀阻心脈證 常用藥及加減,桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀； 延胡索、香附、青皮理氣止痛； 生地、當(dāng)歸養(yǎng)