中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胃痛

胃痛,中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科李振華,教學(xué)目的與要求,1.了解胃痛的主要臨床特征2. 熟悉胃痛的病因病機(jī)3. 掌握胃痛的辨證要點(diǎn)，以及各型的辨證論治,內(nèi)容提要,1.概述2. 證候特征3. 病因病機(jī)4.診斷5.鑒別診斷6.辨證論治,概述,（一）定義 胃痛，又稱胃脘痛，是由于外感邪氣或內(nèi)傷飲食情志導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、胃失所養(yǎng)，以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥的病證。,概述,（二）源流靈樞邪氣臟腑病形：胃病者，腹【月真】脹，胃脘當(dāng)心而痛。素問六元正紀(jì)大論：木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。外臺(tái)秘要心痛方：足陽明為胃之經(jīng)，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也。,概述,（三）心痛與胃痛相混淆古代胃痛與心痛相混淆。如千金要方心腹痛等書中列有九種心痛，實(shí)際上多指胃痛。后世醫(yī)家注意到了胃痛與心痛的區(qū)別，如明代王肯堂在證治準(zhǔn)繩心痛胃脘痛中指出“因胃脘處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛哉？”。又如醫(yī)學(xué)正傳胃脘痛中也說：“古方九種心痛，詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在心?！?概述,（四）范圍急、慢性胃炎，消化性潰瘍，胃痙攣，胃下垂，胃粘膜脫垂癥，胃神經(jīng)官能癥等，以上腹部疼痛為主癥時(shí)可按本篇論治,證候特征,疼痛部位在心下胃脘疼痛性質(zhì)有脹痛、刺痛、鈍痛、隱痛、灼痛、絞痛、悶痛，以脹痛、刺痛、隱痛最常見；疼痛可為持續(xù)性或發(fā)作性；可伴或不伴壓痛，無反跳痛可由寒暖失宜、飲食失調(diào)、情志不舒等誘發(fā)可有惡心、嘔吐、食欲不振、吞酸嘈雜等伴隨癥狀,病因病機(jī),寒邪客胃：外感寒邪，寒客于胃；或過服寒涼，寒涼傷中，致氣機(jī)凝滯，胃氣不和，收引作痛飲食傷胃：飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，內(nèi)生食滯，致胃中氣機(jī)阻滯，胃氣失和而疼痛肝氣犯胃：憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，胃失和降，而發(fā)胃痛脾胃虛弱：素體不足，或勞倦過度，或飲食所傷，或久病傷脾，或腎陽不足，皆可致脾胃虛弱，中焦虛寒， 胃失溫陽作痛,病因病機(jī),胃痛的發(fā)病還與脾、膽、腎有密切關(guān)系胃與脾相表里，同居中焦，共奏受納運(yùn)化 之功。脾氣主升， 胃氣主降，胃之受納腐熟，賴脾之運(yùn)化升清，所以，胃病常累及脾，而脾病又常累及胃膽之通降，有助于脾之運(yùn)化，胃之和降。 膽失疏泄，可致肝胃氣滯。若膽氣不降，逆行入胃，胃氣失和，則胃脘作痛腎為胃之關(guān)，脾胃之腐熟運(yùn)化，全賴腎陽之溫煦。腎陽不足，可致脾陽不振，脾腎陽虛。腎陰虧虛，腎水不足，不能傷濟(jì)于胃，或胃陰虧虛，久則耗傷腎陰，而成胃腎陰虛，陰虛作痛,病因病機(jī),胃痛總的基本病機(jī)是胃氣失和，氣機(jī)不利，胃失濡養(yǎng)早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為邪實(shí)；后期常見脾虛、腎虛等正氣虛,診斷,主癥：胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞滿或脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等由情志不遂、飲食不節(jié)、勞倦、受寒等誘發(fā)起病或急或緩，常有反復(fù)發(fā)作的病史上消化道x線鋇餐透視或胃鏡及病理組織學(xué)檢查等，可見胃，十二指腸黏膜炎癥、潰瘍 等病變,鑒別診斷,與下列四種疾病相鑒別：1、胃痞2、真心痛3、脅痛4、腹痛,鑒別診斷,1胃痞：胃痛以痛為主，而胃痞以滿為主，且病及胸膈2真心痛：典型真心痛為當(dāng)胸而痛，其痛多刺痛劇 痛，且痛引肩背，常有氣短，汗出等， 病情較急。?？膳c胃痛相 混，應(yīng)高度警惕,鑒別診斷,3脅痛：脅痛以脅肋疼痛為主，伴胸悶，喜長嘆息等。在病位及兼癥上與胃痛有明顯區(qū)別4腹痛：腹痛以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主，在部位上不難區(qū)別。但有時(shí)腹痛亦可伴有胃痛癥狀，胃痛亦可伴有腹痛癥狀，須從起病及主要病位加以區(qū)分,辨證論治,辨證要點(diǎn)：1 . 辨急緩2 . 辨寒熱3 . 辨虛實(shí)4 . 辨氣血,辨證論治,辨急緩 胃痛暴作，多為外感寒邪，或恣食生冷，或暴飲暴食胃痛漸發(fā)，則多由肝郁氣滯或脾胃虛弱引起,辨證論治,辨寒熱 寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛劇而拒按，并喜暖惡涼，苔白，脈弦緊脾胃陽虛之虛寒胃痛，多胃隱隱作痛，喜溫喜按，舌淡苔薄，脈弱熱結(jié)火郁，胃氣失和之胃痛，多胃灼痛，痛勢急迫，伴煩渴喜飲，喜冷惡熱，舌紅苔黃，脈弦數(shù),辨證論治,辨虛實(shí) 實(shí)者多痛而脹，大便秘結(jié)，拒按，食后痛甚，痛處固定不移，脈多實(shí)虛者多痛而不脹，大便溏薄，喜溫喜按，饑而痛增，痛無定 處，脈多虛,辨證論治,辨氣血 在氣者，多為初痛，胃脹而痛，以脹為主，痛無定處在血者，多為久痛，持續(xù)刺痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗,辨證論治,分證論治1、寒邪客胃2、飲食停滯3、肝氣犯胃4、肝胃郁熱5、瘀血停滯6、濕熱中阻7、胃陰虧虛8、脾胃虛弱,辨證論治,1.寒邪客胃證癥狀：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，得寒痛加，口淡不渴，或喜熱飲，苔薄白，脈弦緊治法：溫胃散寒，理氣止痛方藥：良附丸。良姜溫胃散寒，香附行氣止痛。根據(jù)辨證隨證加減。胃寒較輕者，可服生姜紅糖湯即可止痛散寒,辨證論治,臨床應(yīng)用 1. 寒重加吳茱萸、干姜 2. 氣滯加木香、陳皮 3有表證加紫蘇、生姜 4夾食滯加神曲、雞內(nèi)金 5郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜，用半夏瀉心湯,辨證論治,2.飲食停滯證癥狀：胃痛脹滿，拒按，噯腐吞酸，嘔吐不消化物，吐后痛減，不思飲食，得矢氣及便后稍舒，苔厚膩，脈滑治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛方藥：保和丸。山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，健 胃下氣，半夏、陳皮、茯苓健脾和胃，化濕理氣，連翹散結(jié)清熱。共奏消食和胃之功,辨證論治,臨床應(yīng)用脹重加青皮、郁金、木香 痛甚加川楝子、延胡索噯氣頻作加半夏、旋復(fù)花,辨證論治,3.肝氣犯胃證癥狀：胃脘脹痛，脘痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，得噯氣，矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚，苔薄白，脈弦治法：疏肝理氣，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陳皮、熾殼、甘草理氣和中。共奏疏肝理氣，和胃止痛之功。隨證加減。亦可選用越鞠丸，金鈴子散,辨證論治,臨床應(yīng)用脹重加青皮、郁金、木香痛甚加川楝子、延胡索噯氣頻作加半夏、旋復(fù)花,辨證論治,4.肝胃郁熱證癥狀：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：疏肝理氣，泄熱和胃方藥：丹梔逍遙散。柴胡、當(dāng)歸、白芍解郁柔肝止痛，丹皮、梔子清泄肝熱，白術(shù)、茯苓、干草和中健胃。隨證加減。亦可選用化肝煎，滋水清肝飲,辨證論治,臨床應(yīng)用肝體陰用陽，陽常有余，陰常不足，應(yīng)忌剛用柔，常用當(dāng)歸、白芍、佛手火熱內(nèi)盛，灼傷胃絡(luò)，而見吐血，用半夏瀉心湯,辨證論治,5.瘀血停滯證癥狀：胃痛如針刺，刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血，黑便，舌質(zhì)紫暗，脈澀治法：活血化瘀，和胃止痛方藥：失笑散合丹參飲。五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀止痛、檀香、砂仁行氣和胃,辨證論治,臨床應(yīng)用痛甚加延胡索、三棱、莪術(shù)并加理氣之品如木香、郁金,辨證論治,6.濕熱中阻證癥狀：胃脘疼痛，嘈雜灼熱，口干口苦，渴不欲飲，頭重如裹，身重肢倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)治法：清熱化濕，理氣和胃方藥：清中湯。黃連、梔子清熱化濕；半夏、茯苓豆蔻健脾祛濕；陳皮、甘草理氣和胃,辨證論治,臨床應(yīng)用熱甚便秘加大黃、枳實(shí)氣滯腹脹加厚樸、大腹皮,辨證論治,7.胃陰虧虛證癥狀：胃脘隱隱作痛，饑不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰益胃，和中止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯。沙參、麥冬、生地、枸杞子養(yǎng)陰益胃，當(dāng)歸、川楝子柔肝理氣，芍藥、甘草和中緩急止痛。還可選用益胃湯、玉女煎,辨證論治,臨床應(yīng)用痛甚，加香櫞、佛手脘腹灼痛，嘈雜反酸，加左金丸胃熱偏盛，加生石膏、知母日久肝腎陰虛加山萸肉、玄參,辨證論治,8.脾胃虛寒證癥狀：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢不溫，便溏，舌淡苔白，脈虛弱治法：溫中健脾，和胃止痛方藥：黃芪建中湯。黃芪補(bǔ)中益氣，小建中湯溫脾散寒，和中止痛。還可選用吳茱萸湯，厚樸溫中湯,辨證論治,臨床應(yīng)用泛吐清水重者，加干姜、吳茱萸寒盛用大建中湯或附子理中丸脾虛濕重合二陳湯腎陽虛，加附子、巴戟天、仙茅,其他療法,胃痛除內(nèi)服藥物，還可通過針灸、推拿、敷貼、穴位壓迫、穴位注射等方法,預(yù)后轉(zhuǎn)歸,胃痛的預(yù)后一般較好實(shí)證治療較易，邪氣去則胃氣安虛實(shí)夾雜或正虛邪實(shí)者，治療難度較大，且容易反復(fù)應(yīng)注意伴有嘔血，黑便，量大難止，胃痛劇烈，兼見大汗淋漓，四肢不溫，脈微欲絕的人，此為氣隨血脫的急危之候，搶救不及時(shí)，可危及生命,預(yù)防調(diào)攝,胃痛患者應(yīng)注意精神與飲食兩方面的調(diào)攝一方面應(yīng)調(diào)理情志，保持精神愉快，性格開朗，切忌動(dòng)怒和緊張另一方面，飲食上應(yīng)注意以少食多餐，清淡易消化為原則,古今經(jīng)典文獻(xiàn)擷英,醫(yī)學(xué)正傳胃脘痛“胃脘當(dāng)心而痛未有不由清痰積郁于中，七情九氣觸于內(nèi)之所致焉?！?古今經(jīng)典文獻(xiàn)擷英,景岳全書心腹痛“痛有虛實(shí)，辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實(shí)；久痛者多虛，暴痛者多實(shí)；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實(shí)；痛徐而緩莫得其處者多虛，痛劇而堅(jiān)一定不移者為實(shí)；痛在腸臟中有物有滯者多實(shí)，痛在腔脅經(jīng)絡(luò)不于中臟而牽連腰背無脹無滯者多虛。脈與證參，虛實(shí)自辨?！?古今經(jīng)典文獻(xiàn)擷英,醫(yī)學(xué)真?zhèn)餍母雇础八粗?，有氣血陰陽之不同，若概以行氣消?dǎo)為治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通