中國(guó)兒童哮喘簡(jiǎn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組、 中華兒科雜志編輯委員會(huì)16版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 簡(jiǎn)介,常州市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院王永清,52.8%,50.6%,全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組，第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，中華兒科雜志 2013；51（10）：729-735,我國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率較10年前顯著增加,哮喘定義,2016版中國(guó)指南兒童哮喘：臨床特點(diǎn),2016版中國(guó)指南兒童哮喘：臨床特點(diǎn),哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)“沉默肺”，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。,2016版中國(guó)指南兒童哮喘：臨床特點(diǎn),兩大顯著特征：可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷（但對(duì)哮喘的診斷并非必須，GINA2016）。,濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。,哮喘診斷：年齡段劃分,1.2016新版指南將兒童哮喘的年齡段劃分為6歲和6歲。分類理由：1.6歲兒童，氣道管徑及結(jié)構(gòu)與成人接近，肺泡數(shù)量增多接近成人水平并功能基本完善 2.6歲兒童可配合及勝任肺功能檢查 3.6歲兒童的反復(fù)喘息多與atopy有關(guān)，早期一過性喘息者基本自愈 4. 厘清基層醫(yī)師哮喘兒童年齡分類概念。2.重點(diǎn)闡述6歲兒童喘息的臨床特點(diǎn)及與哮喘關(guān)聯(lián)性，該年齡組兒童哮喘診斷的線索，強(qiáng)調(diào)并非所有喘息都是哮喘。對(duì)于4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息2.臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效3.抗哮喘藥物診斷性治療有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2 周)136.個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性,CVA是中國(guó)兒童慢咳最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn),6歲兒童的哮喘診斷線索,喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷,(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；(5)抗喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。,類似于哮喘的臨床表現(xiàn),生長(zhǎng)不良癥狀始于嬰兒期嘔吐伴呼吸道癥狀持續(xù)喘息哮喘控制藥物治療無效杵狀指聽診有局灶體征癥狀與典型刺激物不相關(guān),SINA，2016，Ann Thorac Med 2016;11(1):3-42,如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療48 周無明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。,對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評(píng)估.,新舊指南共同點(diǎn)：大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期(36 個(gè)月)重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,兒童喘息的診斷性治療和評(píng)估方法,哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,肺通氣功能檢測(cè),過敏狀態(tài)檢測(cè),氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè),或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量（PEF），連續(xù)監(jiān)測(cè) 2 周1。,對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性 IgE 測(cè)定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。,2016版指南強(qiáng)調(diào)：過敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)對(duì)過敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。,一般認(rèn)為，對(duì)特應(yīng)性個(gè)體，皮膚試驗(yàn)（+）、血Eos及血IgE水平升高均能有效反映。,Burrows及同事報(bào)告（1989） 哮喘與年齡-、性別-調(diào)整的血IgE水平相關(guān)，與皮膚試驗(yàn)結(jié)果無關(guān)。荷蘭Mensinga等研究 血Eos與慢咳、支氣管炎發(fā)作、呼吸困難有關(guān)，而Eos同時(shí)皮膚試驗(yàn)（+）則與持續(xù)喘息及哮喘發(fā)作有關(guān)。 Tollerud等的研究（21-80歲） 外周血Eos與哮喘及痰液增加有關(guān)，外周血Eos是咳嗽及痰液增加的獨(dú)立指征。,Tollerud DJ et al. Asthma,Hay Fever and Phlegm Production associated with distinct patterns of allergy skin test reactivity,eosinophlia,and serum IgE levels. Am Rev Respir Dis,E 1991;144:776-781,常見慢性呼吸綜合征,Tollerud DJ et al. Asthma,Hay Fever and Phlegm Production associated with distinct patterns of allergy skin test reactivity,eosinophlia,and serum IgE levels. Am Rev Respir Dis,E 1991;144:776-781,粗略分為三類，彼此可有重疊,嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。,雖然尚無前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和 FeNO 等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。,2016版指南強(qiáng)調(diào)了“連續(xù)監(jiān)測(cè)”的重要性,2016新版指南對(duì)于氣道炎癥檢測(cè)指標(biāo)的說明更為具體。,誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。,兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)，根據(jù)誘導(dǎo)痰，可分為三種細(xì)胞類型,兒童急性哮喘中無“寡粒細(xì)胞”這一細(xì)胞類型。,定義：非Eos型：2.5%EosEos/N混合型： 2.5%Eos同時(shí)N54%,Gibson PG, et al. Pattern of airway inflammation and its determinants in children with acute severe asthma. Pediatr Pulmonol, 1999;28:261-70,FeNO 與EOS性氣道炎癥相關(guān)性高,Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,Sensitivity,100,Sputum eosinophil count (%),氣道內(nèi)嗜酸性細(xì)胞炎癥是FeNO增高的主要原因,特發(fā)性過敏、肺功能、氣道高反應(yīng)、FeNO與不同喘息表型的關(guān)聯(lián),注：箭頭（）的方向和數(shù)量代表實(shí)驗(yàn)結(jié)果與喘息表型的關(guān)聯(lián)程度，負(fù)號(hào)（-）表示兩者無關(guān)聯(lián)，空白欄表示未進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)。,吸煙患者的FeNO水平偏低,初診患者: (未經(jīng)ICS治療) FeNO水平可以判斷炎癥類型及對(duì)激素反應(yīng)性,Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.,按痰及FeNO指導(dǎo)的治療的評(píng)價(jià),痰指導(dǎo)的治療：推薦用于開展此項(xiàng)技術(shù)的中心接受治療的中-重度哮喘患者（A）。（GINA2015）,16版中國(guó)指南兒童哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的 新增內(nèi)容,胸部影像學(xué)檢查,支氣管鏡檢查,哮喘臨床評(píng)估工具,哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病時(shí)，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇性進(jìn)行胸部 X 線平片或 CT 檢查。,反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病時(shí)，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。,此類評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估。臨床常用的哮喘評(píng)估工具有：哮喘控制測(cè)試(ACT)等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估。,1-3歲喘息/咳嗽患兒5年后哮喘的預(yù)測(cè)工具 （測(cè)試題）,哮喘分期的對(duì)比,2016版指南與2008版指南對(duì)于哮喘分期的定義相同,哮喘分級(jí)的對(duì)比,用于評(píng)估療效，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制,哮喘控制水平分級(jí)及以往對(duì)比,較08版指南刪除了“肺功能”評(píng)估項(xiàng),哮喘控制水平分級(jí)及以往對(duì)比,較08版指南刪除了“肺功能”評(píng)估項(xiàng),16版中國(guó)兒童指南哮喘預(yù)后不良的未來危險(xiǎn)因素評(píng)估,哮喘控制水平分級(jí)以往對(duì)比,哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（16版，新闡述）,哮喘的嚴(yán)重程度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。,臨床哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)級(jí),SINA，2016，Ann Thorac Med 2016;11(1):3-42,GINA2016:6歲兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)更新理由,對(duì)哮喘嚴(yán)重度的評(píng)估應(yīng)該包括當(dāng)前疾病的嚴(yán)重度及其對(duì)治療的反應(yīng)先前有關(guān)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)方法的主要缺陷是：對(duì)于預(yù)計(jì)病人需要何種治療和對(duì)治療的反應(yīng)如何，其應(yīng)用價(jià)值不大應(yīng)以達(dá)到哮喘良好控制所需的治療程度進(jìn)行分級(jí)。 輕度哮喘是在低級(jí)別治療下達(dá)到良好控制 重度哮喘是需要高級(jí)別治療維持良好控制甚至仍然不能達(dá)到良好 控制，例如第4級(jí)治療。,Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention,2016.,日本2014版兒童哮喘分度,已接受抗哮喘藥物患者哮喘嚴(yán)重度的判定（日本，2014）,2016版指南哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí),2016版指南哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí),2008版指南哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí),2016版指南新增：難治性哮喘,難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 2 激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少 36 個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。,難治性哮喘,難治性哮喘的發(fā)病機(jī)制,胃食管反流變應(yīng)原或其它因子持續(xù)存在鼻竇炎引起的哮喘潛在的肺部感染對(duì)平喘藥物的“耐藥”患者依從性差特應(yīng)性哮喘,兒童哮喘的防治原則,哮喘控制治療應(yīng)盡早開始,長(zhǎng)期堅(jiān)持、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則,注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合 (16版新增),哮喘治療的目標(biāo),1.達(dá)到并維持癥狀的控制2.維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力3.維持肺功能水平盡量接近正常4.預(yù)防哮喘急性發(fā)作5.避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)6.預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,16版指南和08版指南對(duì)于哮喘治療目標(biāo)的說明一致。,兒童哮喘的治療方案,快速緩解癥狀（如平喘、抗炎治療）,急性發(fā)作期,強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式（圖1），避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè)的管理循環(huán)（圖2），直至停藥觀察,基于癥狀控制的哮喘管理模式,間歇用藥,持續(xù)治療,適時(shí)評(píng)估調(diào)整方案,學(xué)齡前兒童哮喘維持期階梯式分級(jí)治療,2016 GINA cycle of asthma care,圖2, 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案, 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,ICS/LABA 聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。,非藥物干預(yù),-哮喘防治教育-環(huán)境控制（圖3）,緩解藥物 （依據(jù)癥狀按需使用） 代表：2受體激動(dòng)劑抗炎藥物 （持續(xù)使用，適時(shí)調(diào)整劑量） 代表：ICS 及白三烯調(diào)節(jié)劑,藥物干預(yù),哮喘的非藥物干預(yù)措施,圖3,6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,對(duì)于6歲兒童常用ICS的每日劑量換算 (中國(guó)16版),布地奈德，中國(guó)16版和08版劑量無差別，與GINA2016版相同，是ICON的一 倍。,16版：6歲兒童ICS每日低劑量,GINA2016：5歲兒童ICS每日低劑量,兒科ICS每日低劑量,ICON:吸入型類固醇物質(zhì)，以上為起始量（低劑量）。中等劑量一般為低劑量的2倍，大劑量一般為低劑量的4倍（偶見3倍者：氟尼縮松、曲安奈德）,Nikolaos.G,et al.Allergy.2012 august;68(8);976-997.,兒童哮喘吸入裝置的選擇和使用要點(diǎn),白三烯調(diào)節(jié)劑,吸入型LABA（16版中國(guó)指南）,主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療，福莫特羅起效迅速，也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療,不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。ICS+LABA具有協(xié)同抗炎和平喘作用，臨床多聯(lián)合使用,目前有限的資料顯示了6歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。,口服LABA,常用制劑,新舊指南中“哮喘長(zhǎng)期維持用口服LABA的劑量”基本一致。,茶堿,考慮到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療,茶堿在哮喘的長(zhǎng)期維持治療的使用,抗IgE抗體,對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和LABA無法控制的6歲重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒,變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）（16版）,目前可能改變過敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法,癥狀持續(xù)、采取變應(yīng) 原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒,AIT是通過逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對(duì)此類變應(yīng)原 的耐受性,從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法,AIT治療療程35年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過程的早期開始治療可能改變其長(zhǎng)期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原，但對(duì)肺功能的改善和降低氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評(píng)價(jià)。,療程3-5年,皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救設(shè)施,變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）流程,變應(yīng)原特異性免疫治療（SIT）（08