抗生素的臨床合理應(yīng)用

抗生素的臨床合理應(yīng)用前 言,前 言,1、抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用： 除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒和昆蟲(chóng)的繁殖，影響動(dòng)植物的生長(zhǎng)，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的應(yīng)用帶來(lái)的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚(yú)池糖內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長(zhǎng)期危害。另外我國(guó)出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。 此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚(yú)肉）進(jìn)入腸內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無(wú)效。 目前抗生素的應(yīng)用狀況：應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問(wèn)的應(yīng)用 人類用（50%） 醫(yī)院20% 20-50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40-80%高度懷疑 預(yù)防或促進(jìn)生長(zhǎng)80%抗生素濫用的后果,抗生素濫用的后果,1、耐藥性-耐藥基因的傳播。2、實(shí)驗(yàn)失敗 用市售的雞蛋不能或得培養(yǎng)結(jié)果。3、經(jīng)濟(jì)損失 大量產(chǎn)品退回銷毀。4、歸罪于醫(yī)師 病人花了高昂的醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G+、G-、結(jié)核桿菌的耐藥。5、真菌感染迅速增加 臨床診治難度大。6、影響機(jī)體的免疫功能。 抗生素的作用機(jī)制,抗生素的作用機(jī)制,1、阻斷細(xì)胞壁的合成，如青霉素、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素和桿菌肽等。2、阻止核糖體蛋白的合成，如氨基糖甙類、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素。3、損傷細(xì)胞漿膜影響通透性，如多粘菌素、兩性霉素B和制霉菌素。4、影響葉酸代謝，如磺胺類、異煙肼、乙胺丁醇等。5、阻斷DNA、RNA的合成，如耐丁酸、吡哌酸、氟哌酸（喹諾酮類）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。臨床應(yīng)用的幾類抗生素,臨床應(yīng)用的幾類抗生素,（一）B內(nèi)酰胺類 1、為什么稱其為B內(nèi)酰胺類抗生素？因?yàn)榍嗝顾仡惡皖^孢菌素類均有相同的B內(nèi)酰胺環(huán)，可被B內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細(xì)胞壁的合成。為了更清楚的了解B內(nèi)酰胺類抗生素的作用，有必要知道G+和G-菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)。G+菌在細(xì)胞膜外面有一肽糖層，分子量小于100000daltons物質(zhì)可以通過(guò)肽糖層，進(jìn)入細(xì)菌的細(xì)胞壁層。一般B內(nèi)酰胺類抗生素的分子量在300-700 32daltons，因此均可通過(guò)肽糖層。 2、但能否殺死G+菌取決于：（1） B內(nèi)酰胺類抗生素是否被G+菌所產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶（分布在細(xì)菌肽糖層外和肽糖層間的）水解。（2） B內(nèi)酰胺類抗生素是否和青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合，青霉素結(jié)合蛋白是一種酶，系細(xì)菌合成肽糖層所必須的酶，一旦B內(nèi)酰胺類抗生素未被B內(nèi)酰胺酶水解而和青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合達(dá)50%，則肽糖層的合成受到影響，同時(shí)還可以激活細(xì)菌的自溶系統(tǒng)，細(xì)菌就會(huì)死亡。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,G-菌的結(jié)構(gòu)比G+復(fù)雜，外層為細(xì)胞壁系脂質(zhì)和多糖組成，壁上有小通道可使G-菌所需的物質(zhì)通過(guò)。G-菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶在細(xì)胞壁和細(xì)胞膜的間隙中。細(xì)胞膜外面有一薄的肽糖層，抗生素能否殺死G-菌或G+菌，同樣必須不被B內(nèi)酰胺酶水解，能通過(guò)壁上的小通道進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)和其細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，繼而影響了肽糖層的合成與溶酶體，導(dǎo)致受損細(xì)菌易死亡。影響B(tài)內(nèi)酰胺類抗生素的作用有以下四個(gè)方面（1）抗生素的濃度和所用劑量相關(guān)。（2）抗生素滲透細(xì)胞膜的能力。(3)對(duì)B內(nèi)酰胺酶的抵抗力。（4）和靶酶的親和力?？股匮獫舛群陀盟幏椒ㄓ嘘P(guān) 常用的方法有三種： （1）抗生素由輸液小壺加入，峰值高，但曲線下面積小。 （2）抗生素加在5%葡萄糖液100毫升靜滴30-60分鐘，峰值較（1）稍低，但曲線下面積比（1）大。 (3)抗生素加在5%葡萄糖液500毫升內(nèi)靜滴（需5小時(shí)滴完），血藥濃度低，用抗生素的量和（1）與（2）相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)速度慢，其血藥的峰值常低于細(xì)菌的MIC。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,以上三種方法比較，B內(nèi)酰胺類抗生素合理的使用法應(yīng)該是將1-2g B內(nèi)酰胺類抗生素加在5%葡萄糖液或生理鹽水100ml中靜滴30-60分鐘，每4-8小時(shí)一次，理由是B內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短，僅為1小時(shí)左右（頭孢三嗪例外，半衰期長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，可每12小時(shí)給藥一次。）B內(nèi)酰胺類抗生素的分類，共分為五類 1）青霉素類， 口服制劑： 有青霉素V，羥胺芐青霉素，抗菌譜和青霉素G、氨芐青霉素相似，主要對(duì)G+菌和部分G-菌有效，劑量一般為1-2g/d（青霉素V 40萬(wàn)U相當(dāng)于250mg），氮卓脒青霉素主要用于腸道和泌尿道G-桿菌感染，劑量0.6-1.2g/d。 注射制劑（包括肌肉和靜脈注射）： I、青霉素G 主要對(duì)G+菌，少數(shù)G-菌亦有效，對(duì)消化鏈球菌和消化球菌亦有效，劑量160萬(wàn)U-960萬(wàn)U/d，個(gè)別 化膿性腦膜炎可用量1000萬(wàn)U/d。由于青霉素劑量大時(shí)能透過(guò)血腦屏障引起呼吸抑制，建議每次應(yīng)用量不超過(guò)500萬(wàn)U。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,II、苯唑西林 主要對(duì)產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來(lái)已有對(duì)多種抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌稱之為奈甲氧青霉素的金葡菌，只有萬(wàn)古霉素對(duì)之敏感。III、氨芐西林 對(duì)G+和G-菌均有效，目前臨床應(yīng)用較少，原因是國(guó)產(chǎn)氨芐西林制劑工藝過(guò)程不好，容易出現(xiàn)皮疹和藥物熱。IV 、哌拉西林 劑量4-8g/d，現(xiàn)已替代了羧芐和磺芐青霉素對(duì)G-桿菌，對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無(wú)效。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢菌素 口服制劑： I、頭孢羥氨芐霉素 劑量1g/d，對(duì)G+和G-菌均有效。 II、頭孢氨芐霉素又稱先鋒1號(hào)， 劑量1g/d，對(duì)G+菌均有效，用于呼吸道感染。 III、頭孢拉丁片又稱先鋒6號(hào)，劑量1-2g/d，用于泌尿道感染效果較好。 IV、頭孢克洛又名?？藙冢瑒┝?-2g/d，用于呼吸道和泌尿道感染。 V、頭孢呋辛酯劑量1g/d，對(duì)G+和G-菌均有效。 VI、頭孢布烯 商品名為Cedax，劑量200mg2/d。 VII、頭孢丙烯可用于成人和小兒上下呼吸道及皮膚軟組織感染，絕對(duì)生物利用度達(dá)89-94%，主要由腎排出（60%），不良反應(yīng)少見(jiàn)而輕微。劑量0.5g 2/d。 VIII、頭孢克肟為口服第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多種B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，消除半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，明顯優(yōu)于頭孢克洛等，劑量400mg/d。 IX、頭孢地尼為口服第三代頭孢菌素，有顆粒劑（50mg/包）為小兒用，劑量成人100mg 3/d。 X、頭孢他美酯為口服第三代頭孢菌素，口服后在體內(nèi)迅速被水解為有抗菌活性的頭孢他美發(fā)揮殺菌作用，成人和12歲以上的兒童，每次500mg(2片)2/d；12歲以下的兒童，10mg/kg/次，2/d，復(fù)雜性尿路感染的成年人，男性淋球菌性尿道炎和女性非復(fù)雜性膀胱炎的患者，單一劑量1500mg-2000mg(6-8片)可充分根除病原體。 對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但本品對(duì)假單胞菌、支原體、衣原體、腸球菌等耐藥性微生物無(wú)效。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,注射制劑： 第一代頭孢菌素：主要針對(duì)G+球菌，目前有 I、頭孢唑啉劑量3-6g/d，分次靜脈點(diǎn)滴給藥，除用于G+球菌外對(duì)有些G-桿菌亦有一定的效果，常在術(shù)前預(yù)防用藥。 II、頭孢拉丁80%由腎排出，用于泌尿道感染，劑量3-6g/d，亦可作為術(shù)前預(yù)防用藥。 第二代頭孢菌素：對(duì)G+球菌和G-桿菌均有效，劑量3-6g/d，常用的有 I、頭孢孟多 II、頭孢噻乙胺唑 III、頭孢呋肟 能透過(guò)血腦屏障。IV、頭孢呋辛鈉又名西力欣。V、頭孢替安。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,第三代頭孢菌素：主要針對(duì)G-桿菌，常用的有 I、頭孢哌酮 又稱先鋒必素對(duì)膽道感染效果好，因?yàn)?0%通過(guò)膽道排泄。+舒巴坦=舒普深。舒巴坦為不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性B內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)G+及G-菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶均有抑制作用。 II、頭孢噻肟 它的代謝產(chǎn)物有第二代頭孢菌素的作用，對(duì)G+菌也有效，因此臨床應(yīng)用較多。 III、頭孢唑肟 殺G-桿菌的作用較強(qiáng)，容易引起腸道菌群失調(diào)，特別是老年和嬰幼兒。 IV、頭孢曲松 是頭孢菌素中半衰期最長(zhǎng)的，T1/2=8h，且能通過(guò)血腦屏障，劑量1-2g/d，顱內(nèi)感染可用2g/d，一次靜滴，血峰值高，透過(guò)血腦屏障亦多。 V、頭孢他啶 對(duì)綠膿桿菌效果明顯，其他G-桿菌亦有效。以上第三代頭孢菌素除頭孢三嗪外劑量均在3-6g/d靜滴。 VI、頭孢地嗪 有提高免疫反應(yīng)，使CD4細(xì)胞增多，CD4/CD8的比例增高，促進(jìn)粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的趨化作用。但臨床殺菌作用不夠強(qiáng)。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,第四代頭孢菌素：對(duì)G+球菌，G-桿菌均有效 I、頭孢吡肟 半衰期為2h，85%由腎排出，系廣譜抗菌素，對(duì)B內(nèi)酰胺酶較第三代頭孢更穩(wěn)定，對(duì)G+球菌，G-桿菌，包括腸桿菌和綠膿桿菌均有效。劑量2-4g/d，分2次靜滴。 II、頭孢匹羅 對(duì)多種B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床抗菌活性較第三代強(qiáng)。消除半衰期為1.2-1.7h，劑量2-4g/d，分2次靜滴。 III、頭孢克定 對(duì)細(xì)菌的細(xì)胞壁穿透性強(qiáng)，較第三代頭孢對(duì)G-桿菌的作用強(qiáng)，特別是綠膿桿菌，對(duì)B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，半衰期為1.9h，劑量1-2g/d靜滴。（3）頭霉素類：是由頭霉素經(jīng)半合成而得一類抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別，均對(duì)厭氧菌有作用，常用的有： I、頭孢西丁 對(duì)G+及G-菌、厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)的活性，對(duì)MRSA耐藥，血清半衰期為1.4h，劑量1-2gQ6-8h。 II、頭孢美唑 對(duì)G+菌作用較好，半衰期為1.8h，劑量2-6g/d，分次靜滴。 III、頭孢米諾 IV、頭孢拉他。B內(nèi)酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,(4)B內(nèi)酰胺酶抑制劑 可抑制細(xì)菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶I、舒巴坦或青霉烷砜 優(yōu)立新是氨芐青霉素和青霉烷砜的合劑，其比例為2:1, 750mg優(yōu)立新中氨芐500mg，青霉烷砜 250mg，臨床效果優(yōu)立新比單獨(dú)用氨芐強(qiáng)。，還有頭孢哌酮和青霉烷砜 的合劑，增強(qiáng)了頭孢哌酮的抗菌活性。劑量2gQ8-12h靜點(diǎn)。II、棒酸 安滅菌是羥氨芐青霉素和棒酸的合劑，注射劑每瓶600mg，含氨芐青霉素500mg和棒酸100mg，口服制劑每片350mg含羥氨芐250mg和棒酸125mg。劑量1.2-2.4g Q6-8h靜點(diǎn)。特美汀是（ticarcillin)和棒酸的合劑，每瓶含ticarcillin3g和棒酸0.1-0.2g，用于綠膿桿菌感染。劑量3.1g Q6-8h靜點(diǎn)。力美汀注射液：0.6g是阿莫西林0.5g+棒酸0.1g。III、他唑巴坦 現(xiàn)有和哌拉西林的合劑，他唑巴坦 的抑酶作用優(yōu)于舒巴坦和克拉維酸，且對(duì)部分染色體介導(dǎo)的I型酶也有抑菌作用。劑量他唑巴坦 2:0.25或4:0.5g Q6-12h靜點(diǎn)。B內(nèi)。酰胺類抗生素,B內(nèi)酰胺類抗生素,（5）其他：I、亞胺培南是廣譜抗生素，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌，綠膿桿菌，厭氧菌包括脆弱擬桿菌均有效，副作用少，亞胺培南必須與西司他丁鈉以1：1的比例結(jié)合，理由是亞胺培南對(duì)腎臟有毒性作用，與西司他丁鈉結(jié)合以后可以抑制腎細(xì)胞分泌脫氫肽酶，使亞胺培南免受水解，可以減少毒性。劑量1-1.5g/d,量大會(huì)有抽風(fēng)等副作用，一般不用于兒童。II、美羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶-1穩(wěn)定，因此不需要與酶抑制劑合用，本品對(duì)腸桿菌科抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)2-32倍，對(duì)綠膿和流感桿菌亦較亞胺培南強(qiáng)。對(duì)厭氧菌與亞胺培南相仿。對(duì)大多數(shù)B內(nèi)酰胺酶包括超廣譜B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。體外實(shí)驗(yàn)對(duì)分支桿菌和軍團(tuán)菌亦敏感。劑量0.5-1gQ6-8h。對(duì)兒童可用。III、帕尼培南和倍他米隆按1:1配制的合劑，對(duì)G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性，本品對(duì)多種B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。倍他米隆無(wú)抗菌活性，也無(wú)抑酶的作用，但可減少帕尼培南在腎組織中積聚，減少帕尼培南的毒性。劑量0.5-1g2/d。IV、氨曲南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌有效，但作用不如頭孢他啶，對(duì)腎無(wú)毒性，半衰期為75分鐘，常用劑量2-6g/d。喹諾酮類,喹諾酮類,第一代：萘丁酸、吡哌酸，主要用于泌尿系感染。第二代：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星及氟羅沙星，劑量0.4-0.6g/d，分次給藥。新一代：司氟沙星、妥舒沙星、加替沙星、格帕沙星、曲伐沙星、莫西沙星400mg1/d口服。區(qū)別：一代主要用于泌尿道感染；二代最適合于腸道G-桿菌感染，對(duì)結(jié)核布氏桿菌、軍團(tuán)菌亦有效；新一代對(duì)肺炎球菌等G+菌和厭氧菌活性加強(qiáng)。1、作用機(jī)制：通過(guò)抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶來(lái)阻斷DNA的合成。細(xì)菌對(duì)喹諾酮類產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細(xì)胞壁的藥量減少和對(duì)旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降。2、抗菌譜：對(duì)G+球菌和G-需氧菌均有效，是一廣譜抗生素，對(duì)綠膿桿菌包括B內(nèi)酰胺類耐藥的對(duì)喹諾酮類仍敏感。對(duì)G+球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均有效，以環(huán)丙沙星、氧氟沙星最好。對(duì)腸道細(xì)菌最敏感如沙門、志賀、耶爾森、彎曲菌、弧菌、布氏桿菌、嗜血流感桿菌、結(jié)核桿菌及分枝桿菌均有效。除第四代外對(duì)厭氧菌均無(wú)效，對(duì)腸球菌、肺炎球菌、奴卡菌效差。3、副作用：胃腸道、皮膚和肝腎功能變化和其他抗生素相同，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有失眠和欣快感，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育受損，氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)排泄而使茶堿濃度升高。大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類,有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素（乙酰螺旋霉素）、白霉素和交沙霉素；近年來(lái)有新的大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素，劑量150mg2次/天口服；甲紅霉素劑量0.25g3次/天口服；羅他霉素；阿奇霉素劑量0.25g即刻或1次/日口服，以阿奇霉素半衰期最長(zhǎng)平均40多小時(shí)，阿奇霉素的肝損害較紅霉素小。其他類抗生素,其他類抗生素,（四）磺胺類 有復(fù)方新諾明（2片，2-4次/天口服）和磺胺嘧啶（1-2g，4次/天，口服+等量蘇打），對(duì)肺孢子菌肺炎、嗜麥芽窄食假單胞菌有效（一般HIV患者多見(jiàn)，也可見(jiàn)于骨髓移植及嚴(yán)重感染的病人。）（五）甲硝唑及替硝唑 甲硝唑：口服0.2-0.4g 2-3次/天，靜滴0.5g 2次/天。（六）氨基糖甙類 有鏈霉素，劑量0.75g肌注Qd；丁安卡那霉素，劑量0.4g肌注Qd，或者0.4g靜滴Qd,立克菌星，劑量150-300mg靜滴Qd;妥布霉素，劑量：6-8mg/kg/d靜滴或肌注，分次給藥、慶大霉素和卡那霉素因毒性關(guān)系現(xiàn)已少用。（七）四環(huán)素類 目前常用的是強(qiáng)力霉素口服片劑，劑量0.1即刻和0.1 Qd,四環(huán)素和土霉素已少用。（八）氯霉素 雖然有再生障礙性貧血和顆粒性白血球減少等副作用，但臨床仍在應(yīng)用，因?yàn)槁让顾啬芡高^(guò)血腦屏障并對(duì)厭氧菌有效。注射劑比較純相對(duì)不良反應(yīng)較少。劑量0.5g+5%葡萄糖500ml靜滴2/日-3/日。其他類抗生素,其他類抗生素,（九）多肽類 多粘菌素和桿菌肽現(xiàn)已少用，最普遍的是萬(wàn)古霉素，劑量是0.5g靜滴Q12h-Q8h,它對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和一些腸球菌有效，國(guó)內(nèi)已有去甲萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用效果很好，劑量是0.4g靜點(diǎn)Q8h,但由于純度為86%，因此不良反應(yīng)稍多。替考拉寧對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、腸球菌均有效，但對(duì)腸球菌的效果較萬(wàn)古強(qiáng)，該藥的毒性較萬(wàn)古小，劑量是400mg1/日靜滴。（十）抗結(jié)核藥 異煙肼，劑量是0.1-0.2 3/日口服。 乙胺丁醇 劑量是0.25 3/日口服。 利福平劑量是0.45 1/日空腹口服，利福定劑量是150mg 1/日口服，利福噴丁劑量是300mg，每周2次。 吡嗪酰胺劑量是0.5 3/日口服。 衛(wèi)非特（含利福平120mg+異煙肼80mg+吡嗪酰胺250mg）4片 1/日口服。 衛(wèi)非寧（內(nèi)含利福平150mg+異煙肼100mg/片）3片 1/日，空服口服；(利福平300mg+異煙肼150mg/片) 2片 1/日，空服口服。其他類抗生素,其他類抗生素,（十一）磷霉素 國(guó)內(nèi)1972年試制成功，1980年應(yīng)用于臨床。本品具有廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高的抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但作用較B內(nèi)酰胺類差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服后30-40%由胃腸道吸收，不與血漿蛋白結(jié)合，半衰期為1.5-2h?？诜笥赡蚣凹S排出，不良反應(yīng)少。劑量：成人4-12g，分2-4次口服。嚴(yán)重患者可以用靜滴。（十二）抗真菌藥 多烯類：兩性霉素B：開(kāi)始由1mg/天靜滴，逐漸加量，一周后可增至25mg/天，必須加在500ml液體內(nèi)，靜滴6-8小時(shí)，療程比較長(zhǎng)，根據(jù)病情決定，一般總量需達(dá)到2-3g。脂質(zhì)體兩性霉素B有2種安必松與安浮特克。其他類抗生素,其他類抗生素,咪唑類： 酮康唑、咪康唑、氟康唑（口服100-200mg 1/日，嚴(yán)重患者靜脈用藥200-400mg ,1-2次/天）、伊曲康唑膠囊：口服0.2g2/日，嚴(yán)重者可先靜脈用藥200mg1-2次/日，病情穩(wěn)定后再改為口服。目前已有伊曲康唑水溶液劑量200mg2/日。 伏立康唑有靜脈注射劑，200mg/瓶，用量200-400mg/日Q12h慢滴?？诜?0-200mg/天。棘白霉素類：卡波分凈，用于曲霉菌、念珠菌等，對(duì)隱球菌 無(wú)效。劑量第一天70mg以后50mg/日。價(jià)格較貴。制霉菌素（50萬(wàn)U/片，取100萬(wàn)U研碎加蜂蜜局部涂用）。5-氟胞嘧啶（0.5g 3/天口服）?；颐顾匾押苌儆?，對(duì)危重病人建議聯(lián)合用抗真菌藥如可取兩性霉素B加伊曲康唑，或伏立康唑，或卡波分凈；亦可用伊曲康唑或伏立康唑加卡波分凈。取作用不同機(jī)制的抗菌藥聯(lián)用?？共《舅?抗病毒藥,1、抗流感病毒 病毒唑（利巴韋林）成人400-1000mg/日，分3-4次口服，或成人500-1000mg分2次靜注。 金剛乙胺和金剛烷胺 只對(duì)甲型流感有效，劑量100mg2/日7天。 達(dá)菲（奧司他韋）75mg2/日5天，對(duì)甲型和乙型流感均有效，但必須在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)服用。超過(guò)48小時(shí)則無(wú)效。扎那米韋是噴霧劑。每天噴2次，每次1包。2、抗皰疹病毒 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（阿昔洛韋，口服0.2 5id，靜滴0.4gQ8h）、 丙氧鳥(niǎo)苷（更昔洛韋，治療CMV的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，5mg/kg/12小時(shí)，靜滴1小時(shí)，療程14-21天）。3、抗艾滋病藥 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 DDI、DDC、3TC、D4T，蛋白酶抑制劑。4、抗病毒性肝炎藥 乙型病毒性肝炎對(duì)大三陽(yáng)，ALT100U/L，HBVDNA105/ml，可用拉米夫定100mg/日，2個(gè)月后復(fù)查。 丙型病毒性肝炎可用干擾素：300萬(wàn)U，肌注QD或QOD，3個(gè)月為一個(gè)療程?？股匾鸬母弊饔?抗生素引起的副作用,1、過(guò)敏反應(yīng) 用藥后有皮疹，血清病樣反應(yīng)及過(guò)敏性休克。因此用B內(nèi)酰胺類抗生素前要詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)青霉素過(guò)敏史，用青霉素前要做皮試。各種青霉素或頭孢菌素只取一種皮試即可，對(duì)于用頭孢菌素是否做皮試尚有爭(zhēng)議。2、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng) 鏈霉素和慶大霉素對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)有損害，臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)，大部分患者于停藥后能逐漸恢復(fù)，原有腎功能損害者在藥量大或用藥時(shí)間長(zhǎng)時(shí)亦可影響耳蝸功能出現(xiàn)耳鳴及耳聾，因此對(duì)腎功能差者和新生兒要慎用。3、對(duì)造血系統(tǒng) 氯霉素可引起顆粒性白血球減少和再生障礙性貧血，因此用藥過(guò)程中要追查血象。4、對(duì)腎功能的影響，主要是氨基糖甙類的慶大、卡那、萬(wàn)古還有多粘菌素等，嚴(yán)重時(shí)可引起腎小管變性、壞死和腎功能衰竭?；前奉惪梢鹧蚝湍I功能影響，因此臨床在用這些藥時(shí)要追查尿常規(guī)及腎功能?？股匾鸬母弊饔?抗生素引起的副作用,5、對(duì)肝功能的損害 四環(huán)素靜脈注射或口服過(guò)量可引起肝脂肪性變，嚴(yán)重時(shí)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹水等?？菇Y(jié)核藥物如利血平、異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)肝損害大，可引起嚴(yán)重的中毒性肝炎。喹諾酮類如氟哌酸、環(huán)丙沙星等能引起直接膽紅素升高，常被誤認(rèn)為病毒性肝炎。6、對(duì)胃腸道的反應(yīng) 口服抗生素如紅霉素等可引起惡心嘔吐，廣譜抗生素還可以引起腸道菌群失調(diào)和難辨芽孢桿菌性腸炎。7、藥物熱 在用藥過(guò)程中感染的跡象有好轉(zhuǎn)，但繼續(xù)發(fā)冷、發(fā)熱，除外其他因素后要考慮抗生素引起的藥物熱，一旦停藥就不發(fā)熱，半衰期長(zhǎng)者停藥時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)些。臨床如何選擇抗生素,臨床如何選擇抗生素,主要根據(jù)部位，病原菌的藥敏和病情的輕重來(lái)選擇，為此患者在用抗生素前首先要取血或分泌物做培養(yǎng)，因?yàn)橐坏┯昧丝股鼐蜁?huì)影響培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未得或陰性，而臨床仍高度懷疑其有細(xì)菌感染時(shí)，可先根據(jù)病變部位來(lái)選擇，如橫膈以上的感染，主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染可加一種氨基糖甙類。如為金黃色葡萄球菌首選苯唑青霉