ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（analgo-sedation in ICU）,黃偉大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU科,重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine）是近20年來發(fā)展起來的一門醫(yī)學(xué)分科。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù),重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分,根據(jù)重癥病人的不同需要，了解常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用及相互影響，提高藥物應(yīng)用的安全性和療效，達(dá)到最佳的預(yù)期效果是當(dāng)務(wù)之急！,重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分,解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,鎮(zhèn)靜藥物,指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機(jī)理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進(jìn)GABA作用，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過程。,鎮(zhèn)靜藥物,小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用,理想鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng) 對(duì)呼吸、循環(huán)影響小 一定的鎮(zhèn)痛作用 作用時(shí)間短 無藥物蓄積作用,鎮(zhèn)痛藥物,主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用,ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥, 嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 異丙嗪使用最廣泛的藥物： 苯二氮卓類藥物 異丙酚,鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥,術(shù)后鎮(zhèn)靜 術(shù)后24h鎮(zhèn)靜渡過手術(shù)后急性恢復(fù)期 機(jī)械通氣支持 纖維支氣管鏡檢查 PCS-抗焦慮 腦外傷病人預(yù)防顱內(nèi)壓升高,鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分,Ramsay評(píng)分、OAA/S評(píng)分、VAS評(píng)分充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作 Ramsay評(píng)分5、6級(jí),Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí),1級(jí) 病人焦慮、煩躁不安2級(jí) 病人合作、清醒入睡3級(jí) 病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí) 深睡或麻醉狀態(tài)(British Journal of Intensive Care. 1992,516),OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！,咪唑安定（Midazolam）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓,咪唑安定,是最新一代的苯二氮卓類藥物 1973年首先合成 1982年用于臨床 1986年引入國內(nèi)臨床麻醉 目前被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉 術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜 門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù) 口服催眠等,咪唑安定之作用機(jī)制,通過影響-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用 (見下圖),咪唑安定之主要特征,消除半衰期短 水溶性 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 順行性遺忘作用強(qiáng) 易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,半衰期短 1.52.5小時(shí)，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜,水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎,鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，3090s起效,順行性遺忘作用強(qiáng) 解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生,易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用 增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費(fèi)用,與其他藥物的合用,為當(dāng)代麻醉藥物應(yīng)用的新趨勢 揚(yáng)長避短、優(yōu)勢互補(bǔ) 減少各自用藥的副作用 麻醉的預(yù)見性增強(qiáng) 減少藥效在個(gè)體之間的差異 顯著降低費(fèi)用 附加作用,咪唑安定+異丙酚,為最佳組合 協(xié)同作用 費(fèi)用減低 安全性更高 減少異丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg誘導(dǎo)。1分半鐘后異丙酚12mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 異丙酚12mg/Kg/hr同時(shí)維持靜點(diǎn),咪唑安定+阿片類,鎮(zhèn)靜協(xié)同作用 鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng) 合用劑量比單用減少75%以上 蘇醒更快,咪唑安定+阿片類,用藥原則： 先用芬太尼以判斷由芬太尼引起的鎮(zhèn)靜作用 芬太尼 首劑 50ug,靜推，0.62.0ug/Kg/hr靜推 咪唑安定開始劑量減至0.010.1mg/Kg/hr,其他,擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼）， 是麻醉更具可控性，安全性更佳 對(duì)心血管和呼吸影響小 肝臟代謝，腎臟排泄,用法：,ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)（一）,作用迅速24min起效 劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜 強(qiáng)效抗焦慮作用 有遺忘作用 短效藥物，意識(shí)恢復(fù)快 （持續(xù)16小時(shí)輸入后，停藥1小時(shí)后恢復(fù)）,ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)（二）,代謝作用無蓄積作用 局部耐受性良好 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響小 費(fèi)用較同類產(chǎn)品低，僅為異丙酚的1/4 無直接鎮(zhèn)痛作用，可與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用,ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)（三）,與ICU中其他藥物相互影響小 藥代動(dòng)力學(xué)不過渡受肝、腎功能影響 對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕 引起抽搐/肌肉強(qiáng)直的危險(xiǎn)性小 無過敏反應(yīng)和免疫抑制,ICU中的長程鎮(zhèn)靜（一）,持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.030.1 mg/Kg持續(xù)輸注：0.030.2 mg/Kg/hr,以達(dá)到Ramsay評(píng)分34級(jí)每日暫停給藥一次，以評(píng)估患者恢復(fù)進(jìn)度,ICU中的長程鎮(zhèn)靜（二）,間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)：0.030.1 mg/Kg根據(jù)病人反應(yīng)追加劑量： 11.5 mg/次,2030 秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果（ Ramsay評(píng)分34級(jí)）,咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用（一）,非機(jī)械通氣病人 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兩者必須同時(shí)考慮 靜注12.5mg，1小時(shí)后可重復(fù)給藥 常規(guī)監(jiān)測SpO2,吸氧,咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用（二）,機(jī)械通氣病人 應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前先調(diào)節(jié)優(yōu)化通氣模式 輕度鎮(zhèn)靜就能耐受通氣支持 在通氣支持的基礎(chǔ)上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡氣體交換,咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用（三）,機(jī)械通氣病人 首劑 0.050.1mg/Kg 靜推，30秒注完 持續(xù)靜點(diǎn) 0.10.2mg/Kg/h，即512mg/h 可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入 用藥原則：適量、個(gè)體化、經(jīng)常檢查鎮(zhèn)靜深度 經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥,咪唑安定特異性拮抗劑氟馬澤尼,競爭