風濕性多肌痛和巨細胞動脈炎診斷和治療指南

風濕性多肌痛和巨細胞動脈炎診斷和治療指南,l.風濕性多肌痛,風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發(fā)熱、紅細胞沉降(EsR)升高等全身反應的一種綜合征。好發(fā)于50歲以上的老年人，50歲以下發(fā)病少見，隨年齡增長發(fā)病漸增多，女性較男性多2-2.5倍。國外報道PMR發(fā)病率為(20.4-53.7)10萬。70歲以上發(fā)病率高達112.2lO萬，我國雖無流行病學調(diào)查資料，但臨床并不少見。PMR主要癥狀為四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛帶肌和骨盆帶及頸肌疼痛和僵硬較重，可伴有全身反應如發(fā)熱、貧血、EsR明顯增快等。PMR病因不明，一般為良性過程，有家族聚集發(fā)病趨勢。,11臨床表現(xiàn),111癥狀與體征1111一般癥狀：全身癥狀包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，可突然起病，亦可隱襲起病，歷時數(shù)周或數(shù)月。1112典型癥狀：頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，嚴重者不能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸肌痛多對稱性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。,但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動困難并非真正肌肉無力，而是肌肉酸痛所致。如長期得不到確診治療者，關(guān)節(jié)肌肉活動障礙，晚期可發(fā)展為肌肉萎縮。關(guān)節(jié)主動和被動運動困難。也可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫，甚至出現(xiàn)胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)的過性滑膜炎。,112輔助檢查可有輕至中度正細胞正色素性貧血。EsR顯著增快(40 mm/1 h，魏氏法)；C反應蛋白(cRP)增高，且與病情活動性相平行。肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。血清白細胞介素(IL)-6水平升高。肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。抗核抗體和其他自身抗體及類風濕因子一般為陰性。B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見的損傷。,12診斷,12診斷要點 PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，EsR和(或)CRP、血清IL一6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛。活動障礙，在排除類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。,121診斷標準滿足以下3條標準可以作出診斷： 發(fā)病年齡50歲； 兩側(cè)頸部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵； ESR40mm/l h或小劑量糖皮質(zhì)激素有效。滿足和，如EsR正常，則對小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10-15 mg/d)治療迅速反應可代替標準。,1.2.2鑒別診斷1.2.2.1 巨細胞動脈炎(giant cell arteritis，GCA)：70的GCA合并PMR，兩者合并時鑒別較困難。在出現(xiàn)頭痛、視覺異常、顳動脈怒張、搏動增強或減弱并伴有觸痛、小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應不佳等，均需進一步做顳動脈造影、超聲、活檢等。,1222 RA： 主要是與早期RA相鑒別，RA以對稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)，常有類風濕因子和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體陽性。而PMR雖可有關(guān)節(jié)腫脹，但無持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎，無關(guān)節(jié)破壞性病變和類風濕結(jié)節(jié)，抗體常陰性。,1223多發(fā)陛肌炎： 以進行性近端肌無力為主要表現(xiàn)，有肌萎縮、血清肌酶升高、肌電圖異常、肌肉活檢示淋巴細胞浸潤，肌纖維萎縮，而PMR患者肌酶、肌電圖和肌活檢正常，肌痛較肌無力明顯。,1224纖維肌痛綜合征(Fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)： FMS有固定對稱的壓痛點，如頸肌枕部附著點、斜方肌上緣中部、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣、第2肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣、肱骨外上髁下2 cm處、臀部外上象限臀肌皺褶處、大轉(zhuǎn)子后2 cm處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)共9處18個壓痛點。肌力和關(guān)節(jié)正常，有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎，EsR和cRP一般正常，對糖皮質(zhì)激素治療無效。1225排除其他疾?。喝绺腥?、腫瘤、其他風濕性疾病。,13治療方案及原則,131一般治療 消除患者的顧慮至關(guān)重要，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復發(fā)；進行適當?shù)腻憻挘乐辜∪馕s。132藥物治療1321糖皮質(zhì)激素： 小劑雖糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，一般潑尼松10-15 mg/d口服。l周內(nèi)癥狀迅速改善，CRP可短期恢復正常，EsR逐漸下降，2-4周后潑尼松緩慢減量。每2-3周減2.5 mg，維持量5-10 mg/d，隨著病情穩(wěn)定時問的延長，部分患者的維持量可減為3-5 mg/d。,對病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動明顯受限者，可以潑尼松1530 m洲，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，然后逐漸減量維持，維持用藥一般1-2年。減量過早、過快或停藥過早，是導致病情復發(fā)的主要原因，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，但國外報道PMR維持治療的平均時間約為3年，少數(shù)患者需小量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認為病情完全緩解。 應該強調(diào)，對老年人長期使用糖皮質(zhì)激素應特別注意其不良反應及并發(fā)癥(如高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松)，應及時給予相應的治療。,1322非甾體抗炎藥： 對初發(fā)或較輕病例可試用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。約10-20風濕性多肌痛患者單用非甾體抗炎藥可以控制癥狀，但應注意預防非甾類抗炎藥的并發(fā)癥。,1323免疫抑制劑： 對使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或效果不佳、或減量困難、或不良反應嚴重者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.5-15 mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、來氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GcA時起始劑量糖皮質(zhì)激素應較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。,1324其他： 生物制劑治療PMR還有待進一步臨床研究。 PMR經(jīng)合理治療病情可迅速緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴重情況。 PMR大多預后良好。,2. GCA,GCA是一種原因不明，以侵犯大動脈為主并以血管內(nèi)層彈性蛋白為中心的壞死性動脈炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細胞、巨噬細胞、多核巨細胞侵潤，一般無纖維素樣壞死。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。血管炎主要累及主動脈弓起始部的動脈分支，亦可累及主動脈的遠端動脈以及中小動脈。因典型患者呈顳部頭痛，頭皮及顳動脈觸痛，間歇性下頜運動障礙。,因而，GCA又稱為顳動脈炎(temporal artertis，TA)；又因累及顱內(nèi)動脈稱為顱動脈炎(cmnial arteritis)。GCA在歐美圈家50歲以上患者的發(fā)病率為20，10萬，我國無流行病學資料，日本發(fā)病率為14710萬。4060的GCA合并PMR。,21臨床表現(xiàn),GCA絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以上，女性發(fā)病高于男性23倍，有顯著的地域分布。211全身癥狀 前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體質(zhì)量減輕及低熱等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中等度(38左右)發(fā)熱，15的患者也可高達39-40。212器官受累癥狀 依據(jù)受累血管部位及病程的長短不同而表現(xiàn)不一，病情輕重不同。,2121頭部： 顳動脈、顱動脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部劇烈疼痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，50的患者有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)，頭皮結(jié)節(jié)如沿顳動脈走向分布，具有診斷價值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛劇烈程度與血管炎嚴重程度不一定一致。典型的顳動脈受累表現(xiàn)為動脈屈曲、怒張、搏動增強。也可因血管閉塞致搏動消失。,2122眼部： 常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復視、部分失明或全盲等?？蔀橐贿^性癥狀，也可為永久性。 1/5患者可以眼部受累和失明為首發(fā)癥狀，但一般出現(xiàn)在其他癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。視覺障礙初始可為波動性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側(cè)或雙側(cè)，一側(cè)失明如未積極治療，對側(cè)可在1-2周內(nèi)被累及。,眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎、視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫，靜脈曲張，可見棉絮樣斑及小出血點；后期視神經(jīng)萎縮。 眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時輕時重，常與復視同時出現(xiàn)。有時可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納(Homer)征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引起，出現(xiàn)時輕時重的向上凝視困難。,2123間歇性運動障礙： 約2/3患者因面動脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等；有時因舌肌運動障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。間歇性運動障礙也可影響列四肢，出現(xiàn)間歇性跛行、上肢活動不良。,2124神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 約1/30患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動脈或椎動脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血(TIA)、腦卒中、偏癱或腦血栓等，是GCA主要死因之一。顱內(nèi)或硬膜內(nèi)動脈炎很少見。少數(shù)患者可發(fā)生由于神經(jīng)血管病變引起的繼發(fā)性神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)炎，周圍多神經(jīng)炎，上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運動失調(diào)、譫妄、聽力喪失等。,2125心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： GCA軀體大血管常受累，可累及鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、冠狀動脈、胸主動脈、腹主動脈、股動脈等。因而，可導致鎖骨下動脈等出現(xiàn)血管雜音、動脈搏動減弱或無脈癥、假性動脈瘤等?？沙霈F(xiàn)主動脈弓綜合征，四肢跛行。GCA患者胸=E動脈瘤發(fā)生率高17倍，常發(fā)生在GCA 的后期，胸部x線檢查對篩查有幫助。冠狀動脈病變可導致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。,2226呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： GCA較少累及呼吸系統(tǒng)，可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等。當呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)或突出時，會延誤GCA診斷。,2127其他： 精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識模糊。甲狀腺及肝功能異常也有報道。對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見，頭皮壞死、舌潰瘍、漿膜炎、發(fā)音困難、女性生殖道或乳房受累、抗利尿素分 泌不當綜合征也偶可發(fā)生。,213實驗室檢查,實驗室檢查指標的異常是非特異性的，炎性指標如ESR和(或)CRP的正常不能排除GCA的診斷。輕到中度正細胞止色素性貧血，有時貧血較重。白細胞計數(shù)增高或正常，血小板計數(shù)叮增多?；顒悠贓SR增快和(或)CRP增高，絕大多數(shù)ESR升高。白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和2球蛋白增高，約1/3的GCA堿性磷酸酶輕度升高。肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。,214顳動脈活檢 顳動脈活檢是診斷GCA的金標準，特異性較高。選擇有 觸痛或有結(jié)節(jié)的部位可提高檢出率，在局部麻醉下切取長度為1.5-3 cm的顳動脈，做連續(xù)病理切片?；顧z的陽性率儀在 40-80，陰性不能排除GCA診斷。,215影像學檢查 為探查不同部位血管病變，可采用彩色多普勒超聲、核素掃描、CT血管成像或動脈造影等檢查。超聲和高分辨MRI是診斷GCA有用的非創(chuàng)傷檢查，對大的血管檢查較適合，可以顯示顳動脈炎癥變化如血管壁的水腫、血管阻塞。對小血管 的顯影動脈造影優(yōu)于MRI和B超。,22診斷,22診斷要點 對有原因不明的老年人發(fā)熱和ESR明顯增快的，尤其有 頭皮觸痛、顳動脈觸痛或搏動減弱的，應考慮本病。,221診斷標準目前采用1990年AcR巨細胞動脈炎分類標準： 發(fā)病年齡50歲。 新近出現(xiàn)的頭痛。 顳動脈病變：顳動脈壓痛或觸痛、搏動減弱，除外頸動脈硬化所致。 EsR增快：魏氏法測定EsR50mm/1h。 動脈活檢異常：活檢標本示血管炎，其特點為單核細胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細胞。 符合上述5條標準中的至少3條可診斷為巨細胞動脈炎。此標準的診斷敏感性和特異性分別是93.5和91.2。,222鑒別診斷2221 PMR： GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時，應特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。2222中樞神經(jīng)孤立性血管炎： 僅顱內(nèi)動脈受影響。223大動脈炎： 主要侵犯主動脈及其分支，發(fā)病年齡較 輕。,2224韋格納肉芽腫?。?雖可侵犯顳動脈，但常累及呼吸系統(tǒng)和(或)腎臟，組織病理學改變及抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體陽性與GCA不同。2225結(jié)節(jié)性多動脈炎： 以中小血管為主的節(jié)段性壞死性炎癥，部分病情嚴重的患者在血管炎局部可以觸及結(jié)節(jié)，主要累及四肢、胃腸道、肝、腎等動脈和神經(jīng)滋養(yǎng)血管，引起相應部位的缺血梗死及多發(fā)單神經(jīng)炎。,23治療方案及原則 糖皮質(zhì)激素是治療GcA的主要藥物，聯(lián)合免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)治療有利于盡快控制血管炎癥，減少并發(fā)癥。2.3.1誘導治療： 首選潑尼松40-60 mgd，頓服或分次口服。一般在24周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反應較慢，可同時局部治療。必要時可使用甲潑尼龍沖擊治療。,免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺。根據(jù)病情可采用環(huán)磷酰胺0.5-0.75 g靜脈滴注，3-4周1次；或環(huán)磷酰胺0.2 g，靜脈注射，隔日1次。療程和劑量依據(jù)病情反應而定。甲氨蝶呤7.5-25 mg，每周1次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑無效的患者，英夫利西單抗可能有一定的作用，療效有待進一步研究證實。使用免疫抑制劑期間應注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，避免不良反應。,232維持治療： 經(jīng)上述治療2。4周，