支氣管哮喘

支氣管哮喘 2015、06、03,定義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其發(fā)作與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，引起廣泛且可變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作的喘息，胸悶，氣急，咳嗽等癥狀，多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,病因,環(huán)境因素過(guò)敏體質(zhì)同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響,發(fā)病機(jī)理 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為哮喘是由于變態(tài)反應(yīng)引起支氣管平滑肌痙攣導(dǎo)致氣道阻塞的結(jié)果。近代研究表明：哮喘的發(fā)病機(jī)制并非單純氣道平滑肌收縮，而是氣道粘膜非特異性炎癥造成的可逆性氣道阻塞和反應(yīng)性增高。,（一）免疫炎癥機(jī)制體液免疫 通過(guò)抗原抗體反應(yīng)使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放活性介質(zhì)細(xì)胞免疫 活化的Th(主要是Th2)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子激活肥大、嗜堿性粒細(xì)胞，在氣道聚集細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素作用于氣道上皮細(xì)胞，使氣道重塑氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的粘附分子，介導(dǎo)白細(xì)胞粘附，加重氣道炎癥,（二）氣道高反應(yīng)性氣道反應(yīng)性是指氣道對(duì)各種化學(xué)、物理或藥物刺激的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性（AHR）是指氣道對(duì)正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的非抗原性刺激物出現(xiàn)過(guò)度的氣道收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征之一。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機(jī)制之一。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征,（三）神經(jīng)因素 支氣管的自主神經(jīng)支配有膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)，非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。支氣管哮喘與腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。NANC抑制神經(jīng)系統(tǒng)是產(chǎn)生氣道平滑肌松弛的主要神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)氣道上皮損傷暴露出C纖維傳入神經(jīng)末梢，受炎癥介質(zhì)刺激，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)釋放感覺(jué)神經(jīng)肽，引起支氣管平滑肌收縮、血管通透性增強(qiáng)、粘液分泌增多。NO是NANC的主要神經(jīng)遞質(zhì)，內(nèi)源性NO一方面可以松弛氣道平滑肌；另一方面局部大量NO產(chǎn)生又可加重氣道組織損害而誘發(fā)AHR，調(diào)節(jié)氣道NO的生成可能有益于哮喘治療。,環(huán)境因素,氣道炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子 氣神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)，平滑及炎癥介質(zhì)相互作用 肌功能結(jié)構(gòu)異常 氣道狹窄 氣道高反應(yīng)性,遺傳因素,支氣管哮喘,平滑肌 功能異常,氣 道炎 癥,支氣管痙攣 炎癥細(xì)胞的滲出/活化 氣道高反應(yīng)性 粘膜水腫 過(guò)度增生 細(xì)胞增生 炎癥介質(zhì)釋放 上皮損傷 基地膜增厚 癥狀/哮喘惡化,臨床表現(xiàn)癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或胸悶和咳嗽干咳或白色泡沫痰常在夜間或凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)作，用支氣管舒張藥或自行緩解咳嗽變異型有時(shí)咳嗽可為唯一癥狀運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶咳嗽,體征 ：發(fā)作時(shí)，胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，廣泛的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或者非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱(chēng)寂靜胸。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率增快，奇脈，胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,痰液檢查:嗜酸性細(xì)胞增多呼吸功能： 1:發(fā)作期通氣功能FEV1,FEV1/FVC下降，肺容量肺活量減少，殘氣量增加，功能殘氣量和肺總量增加。 2:呼氣峰流速及其變異率：發(fā)作時(shí)PEF下降，24小時(shí)內(nèi)或晝夜PEF變異率20%,3:支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測(cè)定氣道反應(yīng)性，吸入激發(fā)劑(乙酰甲膽堿，組胺，甘露糖醇等)或運(yùn)動(dòng)后，通氣功能下降，氣道阻力增加。陽(yáng)性表現(xiàn)為FEV1下降20%。一般僅適用于FEV170%者。 4:支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道可逆性，吸入支氣管舒張劑(沙丁胺醇，特布他林等)后，阻塞的氣道得到改善，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，陽(yáng)性表現(xiàn)為FEV1較用藥前增加12%以上且絕對(duì)值增加200ml或者FEV1較用藥前增加20%以上且絕對(duì)值增加60ml。,血?dú)夥治觯狠p度，為PaO2正常，PaCO2降低； 嚴(yán)重，為PaO2降低，PaCO2降低， 過(guò)度通氣引起呼堿 重癥，為PaO2降低，PaCO2升高， 引起呼酸，嚴(yán)重可合并代酸X片：因過(guò)度通氣透光度增加，伴感染時(shí)可見(jiàn)肺紋理增粗及炎性侵潤(rùn)變應(yīng)原檢測(cè),診斷1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸 變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的 哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.對(duì)癥狀不典型者，應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。PEF變異率（用呼氣峰流速儀測(cè)定，清晨及入夜各測(cè)一次）20%。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。5.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。符合1-4條或者4、5條者可診斷。,支氣管哮喘病情的評(píng)價(jià)：1.非急性發(fā)作期病情的總評(píng)價(jià)：哮喘患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、胸悶、咳嗽）。2.哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。,附表1 非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià),鑒別診斷,心源性哮喘 多見(jiàn)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者 咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸 兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音 左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律 胸 X 線(xiàn)示心界增大和肺淤血 喘息型慢性支氣管炎 多見(jiàn)于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異 往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息癥狀，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后 急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染,支氣管肺癌 腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難 喘鳴癥狀發(fā)作常無(wú)明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn) 大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主，往往部位恒定 支氣管擴(kuò)張劑和抗炎劑效果不佳 胸 X 線(xiàn)、胸 CT 、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 有變應(yīng)原接觸史 癥狀較輕，伴有發(fā)熱 胸 X 線(xiàn)表現(xiàn)病灶多發(fā)，多變化，遷徙 肺活檢有助于鑒別,治療 目前尚無(wú)特效的治療方法。但哮喘癥狀能得到控制，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作。長(zhǎng)期使用最少量或不用藥物能使患者活動(dòng)不受限制，并能與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。,（一）脫離過(guò)敏原應(yīng) 避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。包括去除變應(yīng)原、空氣污染、呼吸道感染、天氣變化、二氧化硫、食物、添加劑及藥物（NSAID）、引起哮喘發(fā)作的因素（鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉）,（二）藥物治療,2受體激動(dòng)劑： 藥理作用： 通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的 2 受體的興奮，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等代表藥品：短效2受體激動(dòng)劑（Rapid-Acting 2 -Agonists ）：510分鐘起效，維持 46小時(shí)。如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑（Long-Acting 2 -Agonists）：可維持12小時(shí)。如福莫特羅（furmoterol）、沙美特羅（ salmaterol）、班布特羅（bambuterol）,茶堿類(lèi)：（ Theophylline ） 藥理作用：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的 cAMP 濃度外；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增加呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。副作用：胃腸道反應(yīng)、心律失常、血壓下降、焦慮、驚厥、猝死等。代表藥品：氨茶堿、舒弗美,抗膽堿能藥物（ Anticholinergics ）： 藥理作用：降低迷走神經(jīng)的張力，解除支氣管痙攣副作用：口干、視物模糊、排尿困難代表藥品：溴化異丙托品（ ipratropium bromide,糖皮質(zhì)激素（ Glucocorticosteroids ）：藥理作用：阻止炎癥細(xì)胞，特別是嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和激活 抑制細(xì)胞因子的生成，干擾碳四烯酸代謝，抑制白三烯和前列腺素類(lèi)介質(zhì)的合成和釋放 。吸入治療時(shí)目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療最常用方法降低氣道高反應(yīng)性，減輕微血管的滲漏，減輕氣道水腫 促進(jìn)氣道損傷上皮的修復(fù)，增強(qiáng)氣道平滑肌 2 受體的反應(yīng)性 對(duì)速發(fā)相哮喘反應(yīng)和遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的雙相抑制 副作用：吸入激素副作用小，主要有口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適代表藥品：全身用藥制劑：甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、氫化可的松、潑尼松、強(qiáng)的松吸入制劑：倍氯米松（BDP）、布地奈德、氟替卡松,色苷酸鈉（ Sodium Cromoglycate ）： 藥理作用： 對(duì)肥大細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞有膜穩(wěn)定作用，抑制炎癥介質(zhì)的釋放 可預(yù)防變應(yīng)原引起的遲發(fā)或速發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)引起的支氣管痙攣 可減少激素的用量 副作用小,抗組胺藥 (Antihistamines) ： 藥理作用：抗組胺等炎性介質(zhì)作用、肥大細(xì)胞膜保護(hù)效應(yīng)、增強(qiáng)氣道 2 受體的反應(yīng)性。臨床上主要用于變異性哮喘。 代表藥品：酮替酚（ ketotifen,白三烯調(diào)節(jié)劑（ Leukotriene Modifier ）： 藥理作用： 通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。 代表藥品：扎魯司特（安可來(lái)）、孟魯司特（順爾寧,給藥方法：強(qiáng)調(diào)吸入治療 易于在氣道形成有效濃度 較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活 全身副作用小 吸入糖皮質(zhì)激素是控制哮喘發(fā)作最有效的治療： 針對(duì)氣道炎癥（基本病變）的治療 減輕癥狀、 減少發(fā)作 減輕全身用藥的副作用 減少按需使用的支氣管舒張劑 改善肺功能,治療目標(biāo) 有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。 防止哮喘的加重。 盡可能使肺功能維持在接近正常水平。 保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。 避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。 防止發(fā)生不可逆的氣流受限。 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,重度哮喘的處理 病情危重、病情復(fù)雜，必須及時(shí)合理?yè)尵取＃?）補(bǔ)液 每日用量2500-3000ml，糾正失水，使痰液稀薄。（2）糖皮質(zhì)激素 用琥珀酸氫可的松靜脈滴注，每日用量300-600mg，個(gè)別可用1000mg。（3）氨茶堿 氨茶堿0.25g，生理鹽水40ml靜脈緩注，15min以上注射完畢。1-2h后仍不緩解，可按每小時(shí)0.75mg/kg的氨茶堿作靜脈滴注。（4）2受體興奮劑或用抗膽堿藥?kù)F化吸入,（5）抗生素 患者多伴有呼吸道感染，應(yīng)選用抗生素。（6）糾正酸中毒 因缺氧、進(jìn)液量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒?？捎?碳酸氫鈉靜脈滴注或靜脈注射。（7）氧療 一般給予鼻導(dǎo)管吸氧，如果嚴(yán)重缺氧，而PaO235mmHg則應(yīng)面罩或鼻罩給氧，使PaO260mmHg。如果仍不能改善嚴(yán)重缺氧可用壓力支持機(jī)械通氣。（8）注意糾正電解質(zhì)紊亂 （9）機(jī)械通氣,（三）緩解期治療 鞏固療效，防止或減少?gòu)?fù)發(fā)，改善呼吸功能。1、脫敏療法 針對(duì)過(guò)敏原作脫敏治療可以減輕或減少哮喘發(fā)作，一般用1:5000、11000、1100等幾種濃度，劑量從低濃度0.05-0.1ml開(kāi)始皮內(nèi)注射，每周12次，每周增加0.1ml至0.5ml后，增加一個(gè)濃度注射，15周為一療程。2、色甘酸二鈉、必可酮霧化劑吸入、酮替酚口服，有較強(qiáng)的抗過(guò)敏作用，對(duì)外源性哮喘有較好的預(yù)防作用。3、增強(qiáng)體質(zhì)，參加體育鍛煉，提高預(yù)防本病的衛(wèi)生知識(shí)，穩(wěn)定情緒等。,（四）分級(jí)治療,哮喘的管理 管理的目標(biāo)是達(dá)到哮喘控制 最少的慢性癥狀，包括夜間癥狀。 最少（罕有）發(fā)作 無(wú)急診情況 最低限度按需使用2激動(dòng)動(dòng)劑 活動(dòng)不受限 接近正常的肺功能 最少（或沒(méi)有）藥物副作用,（一）教育病人在哮喘管理中與醫(yī)生建立伙伴關(guān)系（二）通過(guò)癥狀和肺功能測(cè)量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)哮喘嚴(yán)重程度 1、