炎癥

,第五章 炎癥 (inflammation),病例介紹: 1. 皮膚燙傷或凍傷：局部表現(xiàn)為紅、 腫、熱、痛，形成水泡或水腫， 為漿液性炎癥 2. 皮膚癤腫：毛囊炎局部紅、腫、 熱、痛，有波動(dòng)感出頭，排出黃 白色膿汁，為皮膚毛囊膿腫,3. 病毒性肝炎：乏力，低熱，厭油 膩，肝區(qū)疼痛，皮膚、結(jié)膜黃染， 尿呈豆油色，肝腫大，肝功轉(zhuǎn)氨 酶升高， HBSAg(+)4. 化膿性闌尾炎：上腹部疼痛轉(zhuǎn) 移性右下腹疼，壓痛，反跳痛， 肌緊張，發(fā)熱，末梢血WBC,上述疾病是由不同原因引起的炎癥性病變。什么是炎癥？炎癥性病變是如何發(fā)生、發(fā)展的？為何表現(xiàn)出不同病變類型？炎癥的意義和作用？炎癥的結(jié)局如何？本章將對這些問題進(jìn)行討論,第一節(jié) 概 述,一、炎癥的概念 主要內(nèi)容： 1. 任何能夠引起組織細(xì)胞損傷的因 素均可引起炎癥 2. 炎癥是活體細(xì)胞對致炎因子及局 部損傷所產(chǎn)生的以血管滲出為中 心的防御性反應(yīng),3. 炎癥的基本病變有致炎因子導(dǎo)致的組 織細(xì)胞變性壞死（變質(zhì)）；機(jī)體血管 反應(yīng)（滲出）；局限殺滅損傷因子和 局部組織細(xì)胞的（增生），修復(fù)損傷 組織4. 炎癥的本質(zhì)是致炎因子對機(jī)體的損傷 與機(jī)體抗損傷反應(yīng)的矛盾斗爭過程,5. 損傷與抗損傷斗爭結(jié)果既為炎癥的結(jié)局 抗損傷 損傷炎癥痊愈 損傷 抗損傷炎癥蔓延擴(kuò)散 抗損傷 = 損傷炎癥遷延不愈6. 炎癥的意義: 即是機(jī)體重要的保護(hù)反應(yīng), 抗損傷和修復(fù)作用，又能引起機(jī)體不同程度損傷（過敏反應(yīng), 水腫積液, 機(jī)體瘢痕),(一) 炎癥的原因 1. 致炎因子: 引起組織細(xì)胞損傷 并誘發(fā)炎癥反應(yīng)的因素 2. 致炎因子的種類,二、炎癥的原因,種 類 具 體 內(nèi) 容 生物性因子 細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、 立克次體、螺旋體、 寄生 蟲等。免疫反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng):、型， 自身免疫 反應(yīng): 抗自身抗體 物理性因子 高熱、低溫、 放射性物、紫 外線化學(xué)性因子 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、松節(jié)油、芥子 氣，體內(nèi)分 解產(chǎn)物機(jī)械性因子 切割、撞出、擠壓等,病例,男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38，局部手術(shù)切開引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39，WBC計(jì)數(shù)21.0109/L思考題：用所學(xué)的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現(xiàn),三、炎癥的基本病變,(一)變質(zhì)（Alteration） 組織細(xì)胞的變性和壞死，導(dǎo)致局部組 織體積增大。變質(zhì)既可發(fā)生在實(shí)質(zhì)細(xì) 胞，也可見于間質(zhì)細(xì)胞，變質(zhì)并非炎 癥時(shí)所特有,(二)滲出(Exudation) 滲出: 炎癥時(shí)血管內(nèi)液體或細(xì)胞成分通 過血管壁到血管外的過程。滲出 的液體為滲出液，白細(xì)胞的滲出 為炎癥細(xì)胞浸潤,滲出的過程: 由局部血流動(dòng)力學(xué)變化、血管通 透性升高、液體滲出、白細(xì)胞主 動(dòng)游出以及吞噬活動(dòng)等一系列連 續(xù)活動(dòng)構(gòu)成,1. 血流動(dòng)力學(xué)改變（1） 細(xì)動(dòng)脈痙攣（短暫）（2） 血管擴(kuò)張, 血流加速（短暫） （通過軸突反射）（3） 血流速度減慢,2. 血管通透性增加 （1）小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞收縮 速發(fā)短暫反應(yīng):（僅累及20一 60m 的細(xì)靜脈）組胺、緩激肽、白細(xì)胞 三烯、 P物質(zhì)等化學(xué)介質(zhì),與內(nèi)皮細(xì) 胞相應(yīng)受體結(jié)合后，內(nèi)皮細(xì)胞收縮， 細(xì)胞間隙增寬 （2）內(nèi)皮細(xì)胞骨架蛋白的重組 IL-1、TNF、干擾素- 等可啟動(dòng) 此機(jī)制,（3）穿胞作用 內(nèi)皮細(xì)胞胞漿內(nèi)的囊泡性細(xì)胞器相互 連接形成穿胞通道。（4）內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷 速發(fā)持續(xù)反應(yīng)（累及細(xì)靜脈、毛細(xì)血 管和細(xì)動(dòng)脈）嚴(yán)重?zé)齻突撔愿腥?直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性立即 升高，并維持長達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。, 遲發(fā)延續(xù)反應(yīng)：（累及細(xì)靜脈和毛細(xì)血管）輕到中度熱損傷，如X線、紫外線損傷內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高，常延遲2-12小時(shí)發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。（5）白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷 （細(xì)靜脈及腸和腎小球的毛細(xì)血管）白細(xì)胞被激活釋放活性氧代謝產(chǎn)物和蛋白水解酶引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷。,（6）新生毛細(xì)血管壁的高通透性內(nèi)皮細(xì)胞分化尚不成熟細(xì)胞連接亦不健全具有高通透性,血管通透性升高的幾種主要機(jī)制模式圖,(1) 滲出液 (exudate): 炎癥時(shí)滲出的液體成分,3. 液體滲出 血管壁通透性升高，導(dǎo)致血管 內(nèi)大量的蛋白液滲出到血管外,（2） 液體滲出的意義： 作 用 具 體 內(nèi) 容 防 御 稀釋毒素和有害物質(zhì) 帶來抗體、補(bǔ)體、纖 維蛋白 不 利 炎性水腫、積液, 機(jī)化、 粘連,（3）滲出液和漏出液的比較：,4. 白細(xì)胞的滲出和吞噬作用： 白細(xì)胞從血管內(nèi)穿過管壁到達(dá)損傷 部位的過程稱為白細(xì)胞的滲出。 （1）白細(xì)胞的游出： 白細(xì)胞的邊集和附壁：白細(xì)胞 從軸流 邊集（邊流） 沿內(nèi)皮 細(xì)胞表面滾動(dòng) 附壁, 白細(xì)胞粘著： 開始附壁不牢固，由于白細(xì)胞表面的細(xì)胞粘附分子（CAMs）和內(nèi)皮細(xì)胞受體特異性結(jié)合，使之牢固的粘著,白細(xì)胞粘著的分子機(jī)制,A. 粘附分子向內(nèi)皮細(xì)胞表面重分布： 粘附分子包括：選擇素、免疫球蛋白、整合素和粘液樣糖蛋白 P-選擇素位于內(nèi)皮細(xì)胞胞漿特異性顆粒的膜上，在組胺、凝血素、血小板激活因子等化學(xué)介質(zhì)的刺激下，P-選擇素快速重新分布到內(nèi)皮細(xì)胞表面和白細(xì)胞結(jié)合,B. 增加內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附分 子的合成和表達(dá)： 細(xì)胞因子IL-1和TNF可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的粘附分子的合成和表達(dá)；并可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的蛋白質(zhì)如E-選擇素介導(dǎo)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等與其受體結(jié)合。這些細(xì)胞因子也可增加ICAM-1和VCAM-1的表達(dá)水平,C.增強(qiáng)粘附分子的親和力： 白細(xì)胞被激活后，通過白細(xì)胞表面存在的整合素LFA-1分子構(gòu)型的改變使其與內(nèi)皮細(xì)胞上的配體ICAM-1的親和力大大增加,急性炎癥時(shí)中性粒細(xì)胞的游出和聚集過程模式圖, 白細(xì)胞的游出： 損傷部位的小靜脈（肺也可發(fā)生于毛細(xì)血管），粘著的白細(xì)胞胞漿突起形成偽足伸入內(nèi)皮細(xì)胞間隙以阿米巴樣運(yùn)動(dòng)穿過內(nèi)皮細(xì)胞連接白細(xì)胞分泌膠原酶降解血管基底膜游出,（2）白細(xì)胞在損傷部位的聚集 趨化作用：白細(xì)胞沿炎癥組織內(nèi)分布的 化學(xué)刺激物濃度差作定向移動(dòng)，這些 化學(xué)刺激物稱為趨化因子,趨化因子,內(nèi)源性：補(bǔ)體成份 白細(xì)胞三烯B4 趨化性細(xì)胞因子外源性：可溶性細(xì)菌產(chǎn)物,趨化因子與WBC表面趨化因子受體結(jié)合 WBC內(nèi)游離鈣升高WBC骨架蛋白重組WBC伸出偽足WBC移動(dòng),（3） WBC在局部的作用 吞噬細(xì)胞的種類： A. 嗜中性粒細(xì)胞：占外周白細(xì)胞總數(shù)的60左右。中性粒細(xì)胞直徑1012m，核濃染、呈桿狀或分葉狀，細(xì)胞漿內(nèi)含中性顆粒，中性顆粒是殺滅、消化和降解病原物和組織碎片的重要場所。,B. 巨噬細(xì)胞： 血液中的單核細(xì)胞滲出血管進(jìn)入周圍組織后，體積增大、活性增強(qiáng)、轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞直徑為12 24m，胞核呈腎形或不規(guī)則扭曲折疊狀。含有多量的線粒體、溶酶體及吞飲小泡，溶酶體富含酸性水解酶和過氧化物酶。,C.嗜酸性粒細(xì)胞： 細(xì)胞體積略大于嗜中性粒細(xì)胞，核呈腎形或分葉狀，胞漿內(nèi)含許多粗大的球形嗜酸性顆粒,吞噬作用： 概念：炎癥灶聚集的白細(xì)胞吞入并殺傷或降解病原體和組織碎片的過程 吞噬過程：包括識別及粘附、吞入、殺傷和降解,A. 識別及粘附：調(diào)理素識別并粘著被吞噬物，此過程稱調(diào)理素化 B. 吞入： 吞噬細(xì)胞與調(diào)理素化的細(xì)菌等粘著后伸出偽足包繞細(xì)菌等形成吞噬體吞噬溶酶體脫顆粒方式殺傷或降解吞噬物,白細(xì)胞吞噬過程模式圖,C. 殺傷或降解：吞噬溶酶體的細(xì)菌被具有活性的氧化代謝產(chǎn)物殺傷的。 吞噬過程使耗氧量激增，并激活白細(xì)胞氧化酶，使還原型輔酶氧化產(chǎn)生超氧負(fù)離子（O-2） 。 2O2+NADPH 2O2-+NADP+H+ 。大多數(shù)超氧負(fù)離子經(jīng)自發(fā)性岐化作用轉(zhuǎn)變?yōu)镠2O2 。在鹵化物（Cl-）存在的條件下，可被嗜中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒中的髓過氧化物酶（MPO）還原生成（HOCl +）次氯酸 。 后者是強(qiáng)氧化劑和殺菌因子，從而使H2O2殺菌能力極大增強(qiáng) 。 H2O2 、(MPO) 和鹵化物（Cl)共同構(gòu)成了最有效殺菌系統(tǒng)，比單獨(dú)H2O2強(qiáng)50倍。它們通過破壞細(xì)菌胞膜正常生理狀態(tài)、或使細(xì)菌生存所依賴的酶類失活、或影響DNA復(fù)制、阻斷細(xì)菌繁殖等不同途徑，最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡,吞噬細(xì)胞的氧代謝活性產(chǎn)物殺菌機(jī)制圖解,免疫反應(yīng)： 主要由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞參與巨噬細(xì)胞吞噬處理抗原并將抗原信息遞呈給T或B淋巴細(xì)胞 A. 細(xì)胞免疫：T淋巴細(xì)胞參與 B. 體液免疫：B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞參與漿細(xì)胞的形態(tài)：多為卵圓形，核圓、位于細(xì)胞的一側(cè)，染色質(zhì)呈車輪狀排列，核的外周可見空暈，胞漿較多，略嗜堿性,淋巴細(xì)胞的形態(tài)：直徑在5 15m之間，核圓形或卵圓形、染色深。胞漿少，內(nèi)有少量不含過氧化物酶的嗜天青顆粒,漿細(xì)胞的形態(tài)：多為卵圓形，核圓、位于細(xì)胞的一側(cè)，染色質(zhì)呈車輪狀排列，核的外周可見空暈，胞漿較多，略嗜堿性,對組織損傷作用白細(xì)胞在化學(xué)趨化、激活和吞噬中釋放溶酶體酶、氧活性代謝產(chǎn)物、白細(xì)胞三烯前列腺素、免疫復(fù)合物等 介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷,概念: 致炎因子引起局部細(xì)胞或 體液釋放，產(chǎn)生的參與炎 癥反應(yīng)的化學(xué)活性物,(三) 炎癥介質(zhì) (inflammatory mediators),(1) 炎癥介質(zhì)的一般特點(diǎn) 1. 炎癥介質(zhì)來自細(xì)胞和血漿 前者以顆粒形式儲存于細(xì)胞內(nèi)， 需要時(shí)或在致炎因子作用下合 成并釋放； 后者以前體形式存在于血漿中， 必須經(jīng)蛋白水解酶裂解才能被 激活,2. 多數(shù)炎癥介質(zhì)通過與靶細(xì)胞表面 的特異性受體結(jié)合發(fā)揮生物活性, 少數(shù)本身具有酶活性3. 炎癥介質(zhì)可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級 炎癥介質(zhì)，后者的作用可以與原 介質(zhì)相同或相似，也可以截然相 反,4. 一種炎癥介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞, 其產(chǎn)生的效應(yīng)取決于細(xì)胞和組織的類型 5. 炎癥介質(zhì)一旦被激活或由細(xì)胞釋放, 存在的時(shí)間很短 6. 大多數(shù)炎癥介質(zhì)具有潛在的致?lián)p傷能力,來 源 具 體 內(nèi) 容外源性 細(xì)菌、病毒、毒素、產(chǎn)物內(nèi)源性 細(xì)胞源性 血管活性胺、 前列腺素、 白細(xì)胞三烯、脂毒素、細(xì)胞因子 PAF、溶酶體成分、 一氧化氮和氧自由基 體液源性 激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、 凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng),(二) 炎癥介質(zhì)的來源,炎癥反應(yīng) 主 要 介 質(zhì) 種 類血管擴(kuò)張 組胺、緩激肽PGE2、PGD2、 PGI2、NO血管通透性升高 組胺、緩激肽、C3a和C5a PAF、LTC4、LTD4 LTE4、P物質(zhì)趨化作用 C5a、LTB4、陽離子蛋白 細(xì)菌產(chǎn)物、化學(xué)因子發(fā)熱 IL-1、IL-2、TNF- 、PGE2疼痛 PGE2、緩激肽組織損傷 溶酶體酶、氧自由基、NO,各種炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì),(三)增生： 在致炎因子的刺激下，炎癥局部細(xì)胞 增殖，細(xì)胞數(shù)目增多，稱增生。它是 一種防御反應(yīng)，有助于炎癥局限，最 后形成瘢痕組織而修復(fù)。主要是慢性 炎癥時(shí)的病變。常以實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì) 細(xì)胞增生為主,(一) 炎癥的局部表現(xiàn)為： 紅（血管擴(kuò)張充血） 腫（液體滲出、組織） 熱（血流快、產(chǎn)熱） 痛（脹壓、炎癥介質(zhì)） 功能障礙 （組織損傷）,四、炎癥的臨床表現(xiàn),(二) 全身反應(yīng)為： 發(fā)熱（內(nèi)外致熱源） WBC（生成、釋放） 實(shí)質(zhì)器官中毒性改變,病例,男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38，局部手術(shù)切開引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39，WBC計(jì)數(shù)21.0G/L思考題：用所學(xué)的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現(xiàn),病例答案,炎癥局部臨床表現(xiàn)： 紅、腫、熱、痛、功能障礙炎癥全身反應(yīng)：發(fā)熱39，白細(xì)胞改 變，21.0109/L敗血癥：切開細(xì)菌入血、惡寒、高熱、 頭痛、肝脾大、體溫39、 輕度黃疸。,第二節(jié) 急性炎癥,急性炎癥的重要病變特點(diǎn)是以 血管反應(yīng)為中心的滲出性變化。炎性細(xì)胞浸潤以嗜中性粒細(xì)胞 為主,一、變質(zhì)性炎 (alterative inflammation),以組織細(xì)胞的變性、壞死為主要病變的炎癥。 如病毒性肝炎、乙型腦炎、白喉外毒素引起的中毒性心肌炎,急性重型肝炎,二. 滲出性炎（一） 漿液性炎 (serous inflammation) 特 點(diǎn): 以漿液(血漿成分)滲出為主 部 位: 粘膜、漿膜、疏松結(jié)締組織 表 現(xiàn): 炎性水腫、體腔積液、漿液性卡他 性炎等 舉 例: 皮膚燙傷水泡、水痘、帶狀皰疹、 急性鼻炎、結(jié)核性胸膜炎,皮膚漿液性炎,（二） 纖維素性炎 (fibrinous inflammation) 特 點(diǎn): 以纖維素滲出為主 部 位: 粘膜，漿膜、肺 表 現(xiàn): 假膜性炎-白喉假膜，假膜性腸炎； 絨毛心，纖維素性胸（腹）膜炎 舉 例: 白喉、細(xì)菌性痢疾、（風(fēng)濕結(jié)核、 尿毒癥）性心包炎，大葉性肺炎等,氣管白喉（假膜形成）,纖維素性心包炎,(三)化膿性炎 (suppurative inflammation) 特 點(diǎn)：以中性粒細(xì)胞滲出為主， 伴組織壞死和膿液形成 部 位：皮膚、粘膜、漿膜、腦 膜、各器官,表 現(xiàn): 1. 表面化膿和積膿 粘膜、漿膜、腦膜表面化膿；胸、 腹、心包腔積膿2. 蜂窩織炎 （phlegmonous inflammation) 皮膚、肌肉、闌尾等疏松組織的彌 漫性化膿性炎。主要由溶血型鏈球 菌引起，因其能分泌透明質(zhì)酸酶、 鏈激酶，溶解基質(zhì)和纖維素,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,蜂窩織性闌尾炎,肌肉 蜂窩織炎,3.膿腫 (abscess) 局限性化膿性炎，局部組織溶解壞死形成含膿液的腔。常見皮膚和內(nèi)臟，主要由金 黃色葡萄球菌引起，其產(chǎn)生血漿凝固酶使病變局限 舉例: 化膿性腦膜炎, 蜂窩織炎性闌尾 炎, 肝膿腫, 癤, 癰等,潰瘍：皮膚和粘膜的膿腫破潰后局部組 織壞死崩解脫落形成缺損竇道：深部膿腫向體表或自然管道穿破 在組織內(nèi)形成一個(gè)有肓端的管道瘺管：深部膿腫可一端穿破皮膚另一端 穿破自然管道或有腔臟器形成兩 端相通的管道,腎多發(fā)性膿腫,腎膿腫,(四)出血性炎 (hemorrhagicinflammation) 特 點(diǎn): 以紅細(xì)胞滲出為主, 血管損 傷嚴(yán)重 舉 例: 流行性出血熱, 鉤端螺旋體 病, 鼠疫等,