抗心絞痛

抗心絞痛藥,第一節(jié) 心絞痛的概述,（一）定義：由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血缺氧的臨床綜合征。,（二）臨床表現(xiàn)：部位:胸骨后部或心前區(qū)。 可放射至左肩、左上肢及肢端。性質(zhì):陣發(fā)性、壓榨性、悶痛、絞痛、窒息感。 偶見(jiàn)牙痛、胃腸絞痛等不典型疼痛。誘因:勞累、情緒激動(dòng)、寒冷、吸煙等。緩解方式:休息或用藥物治療后?？删徑?。,（三）心絞痛的分型：1. 穩(wěn)定型心絞痛勞累、劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作。發(fā)作3-5分鐘，休息或用藥后迅速消失。2. 不穩(wěn)定型心絞痛不定時(shí)頻繁發(fā)作，血小板聚集、血栓形成、冠脈內(nèi)斑塊破潰所誘發(fā)。發(fā)作時(shí)胸痛劇烈、持久、可轉(zhuǎn)為心肌梗塞，猝死。3. 變異型心絞痛休息、無(wú)活動(dòng)時(shí)、夜間發(fā)作。冠脈一過(guò)性痙攣所致。,（四）心絞痛的發(fā)病機(jī)制,供氧,（五）心絞痛的治療原則,心率心肌收縮力心室壁張力（擴(kuò)張A、擴(kuò)張V，減輕前后負(fù)荷）（心室腔內(nèi)壓力、心室容積）,冠脈血流量,冠脈血管阻力（擴(kuò)張冠脈、解除冠脈痙攣）冠脈灌注壓冠脈側(cè)支循環(huán)（擴(kuò)張側(cè)支血管）,耗氧,血小板聚集、 血栓形成,本章重點(diǎn),比較學(xué)習(xí),（六）抗心絞痛藥物的分類(lèi),代表藥： 硝酸甘油 硝酸異山梨酯（消心痛） 單硝酸異山梨酯,第一節(jié) 硝酸酯類(lèi)藥,【體內(nèi)過(guò)程】給藥途徑 口服-首關(guān)消除明顯，生物利用度僅為8%。舌下含服-迅速吸收，生物利用度80%。,硝酸甘油,【藥理作用】擴(kuò)張血管抗心絞痛1.降低心肌耗氧量2.擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)的血流量3.降低心室內(nèi)壓力，增加心內(nèi)膜供血4.減少血小板聚集，抗血栓形成,硝酸甘油,【臨床應(yīng)用】速效、高效、經(jīng)濟(jì)、方便1、各型心絞痛（穩(wěn)定型首選）控制急性發(fā)作：舌下含服。重癥或頻繁發(fā)作：首選iv硝酸甘油，癥狀減輕后口服給藥。預(yù)防發(fā)作：皮膚貼膜劑。2、急性心肌梗塞 首選iv硝酸甘油3、慢性心功能不全,硝酸甘油,【不良反應(yīng)】1、血管舒張所致不良反應(yīng),2、長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥3、連續(xù)用藥2-3周可產(chǎn)生耐受性，停藥1-2周消失,硝酸甘油,【護(hù)理用藥注意事項(xiàng)】保 存：避光、忌放于里懷、忌反復(fù)開(kāi)藥瓶蓋。有 效 期：只有36個(gè)月，無(wú)辛辣感失效。給藥途徑：舌下、靜注、經(jīng)皮膚給藥。忌口服。給藥體位：坐位或半臥位，忌平臥位、忌立位。劑 量：小劑量間隔給藥兩次，未緩解入院。用藥監(jiān)測(cè)：血壓、心率等，注意不良反應(yīng)。停 藥：長(zhǎng)期應(yīng)用不可突然停藥，漸停。禁 忌：青光眼、腦出血等。,硝酸甘油,硝酸異山梨酯（消心痛） 與硝酸甘油相似但較弱，作用時(shí)間長(zhǎng)，首關(guān)消除明顯，但肝代謝產(chǎn)物仍有效舌下含服：2-3min起效，持續(xù)2-3h口服：15-30min起效，持續(xù)2-5h 單硝酸異山梨酯無(wú)首關(guān)消除作用持續(xù)時(shí)間8h。,代表藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾,第2節(jié) 受體阻斷劑,【藥理作用】1、降低心肌耗氧量,普萘洛爾,每次血液不能完全射出,(治療矛盾)合用硝酸甘油可減輕,普萘洛爾,2、改善缺血區(qū)供血,缺血區(qū)供氧,3、改善心肌代謝，提高組織對(duì)氧的利用率。4、抑制血小板聚集，減少血栓形成。,普萘洛爾,【臨床應(yīng)用】1、抗心絞痛 適用于：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 禁用于：變異型心絞痛【(-)受體冠脈痙攣】2、抗高血壓3、抗心律失常,普萘洛爾,【不良反應(yīng)】1、消化道反應(yīng)2、心率，心動(dòng)過(guò)緩；傳導(dǎo)阻滯；低血壓；3、支氣管收縮-哮喘忌用4、停藥反跳：不可驟然停藥，應(yīng)逐漸減量。5、久用易產(chǎn)生耐藥性。,普萘洛爾,硝苯地平nifedipine、維拉帕米verapamil、地爾硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine 依拉地平Isradipine,第3節(jié) 鈣通道阻滯藥,1、降低心肌耗氧量,2、改善缺血區(qū)供血,擴(kuò)張冠脈,供血供氧,【藥理作用】,3、保護(hù)缺血心肌,4、抑制血小板聚集，減少血栓形成。,【臨床應(yīng)用】1、心絞痛 首選用于變異型心絞痛 也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛 2、急性心肌梗死 硝苯地平擴(kuò)血管作用強(qiáng)，伴有高血壓者更合適，反射興奮心臟作用，與受體阻斷劑合用。 維拉帕米、地爾硫卓抑制心臟作用強(qiáng)，伴有快速性心率失常者更合適，不能與受體阻斷劑合用，以防止其對(duì)心臟的過(guò)度抑制作用,外科治療,冠狀動(dòng)脈旁路血管移植術(shù),冠脈搭橋術(shù):取自身大隱靜脈一段,一端連在主動(dòng)脈上,一端連在梗死遠(yuǎn)端,取主動(dòng)脈血供應(yīng)遠(yuǎn)端缺血心肌。,支架植入術(shù),【思考題】1、硝酸酯類(lèi)治療心絞痛為何要與受體阻斷藥合用？2、硝酸酯類(lèi)、受體阻斷藥、鈣拮抗劑各適用于何種心絞痛3、受體阻斷藥為什么不宜用于變異型心絞痛？,硝酸甘油和普萘洛爾聯(lián)合應(yīng)用抗心絞痛的依據(jù)？,普茶洛爾與硝酸甘油合用可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短普茶洛爾可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快； 硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所擴(kuò)大的心室容積； 兩藥協(xié)同降低耗氧量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,例：張某，男，45歲，中上腹疼痛不適，進(jìn)餐后或運(yùn)動(dòng)后疼痛尤其明顯，半年來(lái)一直當(dāng)成胃腸絞痛治療，服用溴丙胺太林進(jìn)行緩解。某日疼痛突然加劇，伴隨頭暈、出冷汗、口唇發(fā)白、手足發(fā)麻，大劑量的胃藥也未能奏效，家人迅速將他送至醫(yī)院。急查心電圖提示：急性前壁+右室心肌梗死，心肌酶譜持續(xù)增高，血壓嚴(yán)重下降。提示: 1.有些不典型的疼痛如胃痛、牙痛等是慢性心絞痛的不典型癥狀。2.不穩(wěn)定型心絞痛可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈?.急性心肌梗死選用靜脈注射硝酸甘油。,擴(kuò)張小靜脈,回心血量,心室容積,心臟前負(fù)荷,心室壁張力,擴(kuò)張小動(dòng)脈,外周阻力,心室射血阻力,心臟后負(fù)荷,1、降低心肌耗氧量-擴(kuò)張血管,心肌耗氧量,硝酸甘油,2.擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)的血流量,硝酸甘油,擴(kuò)張輸送血管,心肌缺血區(qū)供血,擴(kuò)張側(cè)支血管,2.擴(kuò)張