一氧化碳中毒教學查房

急性一氧化碳中毒,教學重點,CO中毒的發(fā)病機制CO中毒的臨床表現CO中毒的診斷及中毒程度的分級CO的治療原則及護理一氧化碳中毒遲發(fā)腦病,全世界每年死于一氧化碳,中毒的人數超過250萬人,一氧化碳中毒,秋冬殺手,CO的理化特性,含碳物質燃燒不完全，產生一氧化碳,CO是無色、無臭、無味的氣體、氣體比重0.967。,“安靜的殺手”,CO中毒原因,發(fā)病原因工業(yè)中毒：煉鋼、煉焦、燒窯，鋼鐵和化工企業(yè)礦井放炮、煤礦瓦斯爆炸事故碳素石墨電極制造等。日常生活中毒：在使用煤炭、家用煤氣、石油液化氣、煤油、柴油、木炭、沼氣等作燃料,中毒機理,一氧化碳經肺被吸收入血后，立即與血紅蛋白結合成碳氧血紅蛋白(HbCO)，降低了血紅蛋白的攜氧能力，導致低氧血癥和組織缺氧,發(fā)病機制,CO,Hb,COHb,COHb不能攜氧 CO與Hb的親和力比氧與Hb大 240倍 而COHb的解離速度是O2Hb的1/3600 COHb的存在還使氧解離曲線左移,CO 中毒,COHb,CO,O2,O2Hb,Hb,肺部,血液,降低氧在組織中的釋放,抑制氧的運輸,妨礙組織對氧的利用,1,2,3,一氧化碳中毒對機體造成三方面的影響,病理生理 -大腦、心臟最易受損,中樞神經系統對缺氧最為敏感。腦內小血管迅速麻痹、擴張，三磷酸腺苷在無氧的環(huán)境下迅速耗盡，鈉泵運轉障礙，鈉離子蓄積在細胞內誘發(fā)腦細胞內水腫，腦組織受壓，缺血。嚴重的患者全身各臟器均有明顯的充血，甚至出現點狀或大片出血。,臨床表現,急性中度的癥狀與血液中COHB%密切相關，同時也與患者中毒前的健康情況以及中毒時的體力活動相關。按中毒表現分為三級。,輕度中毒,神經系統：頭痛、頭暈、短暫性暈厥等消化系統：惡心、嘔吐全身表現：乏力，原有冠心病的患者可出現心絞痛。血液中COHB%：10%-30%,中度中毒,神經系統：神志不清、煩躁、譫妄、昏迷，對疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射、角膜反射可遲鈍，腱反射減弱。全身表現：皮膚呈櫻桃紅色，呼吸、血壓、脈搏可有改變。血液中COHB%：30%-40%,重度中毒,神經系統：深昏迷，各種反射消失，可呈去大腦皮質狀態(tài)：患者可以睜眼，但無意識、不語不動、不主動進食、大小便失禁、呼之不應、推之不動，并有肌張力增強，可并發(fā)腦水腫而引起驚厥、呼吸抑制；并發(fā)心肌損害而出現心律失常；消化系統：上消化道出血、,重度中毒,其他系統：昏迷時肢體受壓部位的皮膚可出現大水泡和紅腫，該肌肉若長時間受壓迫可導致壓迫性肌肉壞死（橫紋肌溶解癥）壞死肌肉釋放肌球蛋白可引起急性腎功能衰竭。血液中COHB%：高于50%，搶救能存活者可留有神經系統后遺癥。,意識障礙程度,嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激可喚醒，能正確、簡單地回答問題，反應較遲鈍，很快入睡昏睡：沉睡狀態(tài)，僅被壓眶等強刺激喚醒，刺激停止，立刻入睡，醒后回答問題困難。,意識障礙程度,淺昏迷：隨意運動喪失，對周圍事物和聲音、強光等刺激均無反應，僅對強烈的疼痛刺激，有肢體簡單的防御性運動和呻吟伴痛苦表情，各種生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射等存在。脈搏、呼吸、血壓無明顯變化?？沙霈F大小便潴留或失禁。,意識障礙程度,中昏迷：對周圍事物及各種刺激全無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。各種生理反射均減弱。脈搏、呼吸、血壓有所變化。大小便潴留或失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，對周圍事物和各種刺激全無反應，各種反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。,昏迷量表（CGS）的使用,部分CO中毒患者于昏迷蘇醒，意識恢復正常后，經2-60d的假愈期，又出現神經精神癥狀，稱為急性CO中毒遲發(fā)性腦病。,急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病,遲發(fā)性腦病表現精神意識障礙：呈癡呆、譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系神經障礙：出現震顫麻痹綜合征錐體系神經損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等大腦皮層局灶性功能障礙：如失語、失明等或出現繼發(fā)性癲癇,輔助檢查,血液COHb測定 頭顱CT 腦電圖 心電圖 血液生化檢查 血、尿常規(guī),輔助檢查,血液COHb測定,脫離中毒現場8小時以內盡早抽取動脈血采用加減法和分光鏡檢查法可有陽性反應,輔助檢查,腦電圖檢查：可見低幅慢波，與缺氧時腦病進展相平行。,CO中毒頭顱CT表現,腦部病理改變主要是急性腦水腫。髓質 與皮質相比，缺少豐富的動脈供血，更易受到缺氧的影響，因而腦水腫以髓質為主。輕度一氧化碳中毒，CT表現可正常。嚴重時，可見對稱性蒼白球類圓形低密度(也可單側)。也可有以額葉為主的對稱性廣泛白質低密度。腦水腫時可見病理性密度減低區(qū),診斷要點,有接觸史輕者頭痛、乏力，重者出現意識障礙。 皮膚粘膜呈櫻桃紅色為重要特征；碳氧血紅蛋白定性測定陽性及頭顱CT檢查示相應的異常表現,鑒別診斷輕度急性一氧化碳中毒需與感冒、高血壓、食物中毒、美尼爾氏綜合征等鑒別，中度及重度中毒 者應注意與其他病因(如糖尿病、腦卒中、腦膜炎、安眠藥中毒等)引起的昏迷鑒別，對遲發(fā)腦病患者，需與其他精神病、帕金森氏病、腦血管病等進行鑒別診斷。,治療原則,迅速脫離中毒現場，對中度以上中毒者給予高壓氧治療，對癥支持治療以防治并發(fā)癥。,早期急救,立即打開門窗或迅速移至空氣新鮮處，松開衣領，保持呼吸道通暢，并注意保暖。對輕度中毒者給予吸氧，對中毒嚴重者給予面罩吸氧，同時快速送至有高壓氧艙治療條件的醫(yī)院進行進一步搶救，對已心跳、呼吸停止的患者立即給予心肺復蘇。,救護措施,治 療(Treatment),迅速糾正缺氧: 吸氧可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時，吸純氧縮短為30-40min，吸3個大氣壓純氧為20min。應盡可能行高壓氧治療，無條件可自體血體外輻射充氧。 防治腦水腫: 腦水腫24-48小時達高峰，利尿脫水用甘露醇、地塞米松。,治療感染，控制高熱:血培養(yǎng)選擇廣譜抗生素高熱者可物理降溫至32，降溫寒戰(zhàn)及驚厥可冬眠。 促進腦細胞代謝:能量合劑，如輔酶A、ATP、細胞色素。 防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時氣管切開；鼻飼營養(yǎng)；嚴密觀察蘇醒患者病情變化，有無神經系統及心臟并發(fā)癥的發(fā)生。,護理措施,氧氣吸入 保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物，必要時行氣管切開，并按其常規(guī)進行護理。最好吸純氧或含5%二氧化碳的混合氧，有條件者應積極采用高壓氧治療，高壓氧治療宜早期應用，最好在中毒后4小時進行，輕度中毒治療5-7次，中度中毒10-20次，重度中毒20-30次。無高壓氧艙條件者可經鼻導管給高濃度氧，流量8-10L/min，以后根據具體情況采用持續(xù)低濃度氧吸入，清醒后轉為間歇給氧。病情危重又無高壓氧艙治療條件時，可行換血療法，輸血時速度不宜過快，以防肺水腫發(fā)生。,病情觀察,重癥中毒腦缺氧時間較長者常合并腦水腫，此時應注意觀察患者瞳孔大小、呼吸、血壓及脈搏的情況，注意有無抽搐發(fā)作并立即通知醫(yī)師進行處理昏迷并高熱抽搐者應予以頭部降溫為主的冬眠療法，降溫和解痙的同時應注意保暖，做好安全防護，防止自傷和墜傷。人工冬眠患者應注意觀察體溫、脈搏、血壓等基礎生命指標,病情觀察,準確記錄出入量，注意尿量及顏色變化，注意液體的選擇與滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質紊亂的發(fā)生密切觀察肢體受壓部位的皮膚情況，勤翻身，多按摩，以防壓迫性肌肉壞死。注意神經系統的表現，如有無清醒后再度昏迷、急性癡呆木僵、偏癱、失語等，以便及時防治遲發(fā)性腦病，尤其是昏迷患者清醒后兩周內，應囑其臥床休息，避免精神刺激，不宜過度消耗體力，觀察有無神經系統和心臟并發(fā)癥的發(fā)生，并及時通知醫(yī)師處理,心理護理,輕度中毒患者可不留后遺癥，重度或延遲治療者可留有嚴重神經系統后遺癥，對意識清醒者要做好心理護理，護理人員要有高度同情心，告之患者安心治療，增強康復信心，以便配合治療和功能鍛煉,健康教育,本病預防最重要，宣傳工作應于每年冬季反復進行，居室內火爐應安裝煙囪且結構要嚴密，室內通風良好；廠礦應認真執(zhí)行操作規(guī)程，兩人同時工作，以便監(jiān)護和自救。出院時留有后遺癥者，應鼓勵繼續(xù)治療的信心，如有智力喪失或低能者應囑其家屬細心照料，并教會家屬對患者進行語言或肢體功能訓練的方法,預 后CO中毒的預后主要取決于患者與 CO接觸濃度與時間，以及治療是否及時，尤其是否及時進行了高壓氧治療。,典型病例介紹,患者老年男性，69歲，主因一氧化碳中毒后1周余，反應遲鈍、智能低下約3天急診入院。既往史：否認肝炎、結核等傳染病病史和接觸史。否認高血脂、糖尿病、冠心病、癲癇、慢支、肺氣腫、支氣管哮喘、肝病、腎病等病史。否認藥物過敏史及輸血史。,典型病例介紹,2016年11月18日患者因一氧化碳中毒于我科住院治療，3天前夜間出現反應遲鈍、智能低下，無明顯的意識障礙、惡心、嘔吐，無口吐白沫、雙眼上吊、頸項強直、角弓反張、四肢抽搐等癥狀。急診于我科行頭顱核磁示：（1）左側額葉皮層下白質內異常信號，考慮腦梗死（急性期可能），建議治療后復查；（2）右側側腦室旁腔隙性腦梗死；（3）老年性腦改變；（4）雙側乳突區(qū)滲出性改變。請神經內科會診建議其住院治療，患者拒絕，門診對癥治療，今日下午家屬自覺患者癥狀加重，后為求進一步治療收住我科。,典型病例介紹,2016年11月20日患者呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，精神差，睡眠一般。查體：體溫：36.2，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：125/75mmHg。神經系統檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。1、患者目前一氧化碳中毒性腦病診斷明確，病情進一步加重，應反復與家屬溝通病情變化，告知醫(yī)療風險；2、患者入院前查頭顱核磁存在繼發(fā)腦梗死，治療上給予降血脂、抗血小板聚集等對癥治療；3、患者目前存在吞咽困難，建議下胃管行鼻飼飲食，跟家屬溝通后，家屬拒絕；4、同時強化臥床病人護理，定時翻身拍背咳痰吸痰，活動肢體，預防臥床相關并發(fā)癥等系列措施。5、治療上請康復科會診，繼續(xù)給予活血化瘀、營養(yǎng)腦神經對癥治療,典型病例介紹,2016年11月23日：患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，精神差，睡眠一般。請康復科會診示：1.床旁指導家屬行四肢肢體功能活動，緩慢牽伸，已告知注意事項；2.同意貴科藥物治療；3.建議下胃管，若神志恢復，可于我科行吞咽功能訓練及康復治療。查體：體溫：36.1，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/70mmHg。雙上肢屈曲。神經系統檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。繼續(xù)給于營養(yǎng)腦神經、補液對癥治療。,典型病例介紹,2016年11月25日患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，精神差，睡眠一般，大小便正常。查體：體溫：36.3，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmHg。呈嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，神經系統檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。跟患者家屬溝通病情后，今日辦理出院，囑患者轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療。,安全不能“遲到”,遲到的關懷,遲到的會議,高壓氧治療的適應癥,急癥適應癥：急性一氧化碳中毒及其中毒性腦病、急性氣栓癥、急性減壓病、有害氣體（硫化氫、液化石油氣、汽油等）中毒、厭氧菌感染（氣性壞疽、破傷風等）休克、視網膜動脈栓塞、心肺復蘇后急性腦功能障礙（電擊傷、溺水、縊傷、麻醉意外等）腦水腫、肺水腫、擠壓傷及擠壓綜合征、急性末梢循環(huán)障礙、急性脊髓損傷、斷肢（指、趾）再植術后。,高壓氧治療的適應癥,非急癥適應癥：冠心病、快速心律失常、心肌炎、支氣管哮喘、缺血性腦血管?。X動脈硬化、腦梗塞）血管神經性頭痛、面神經炎（貝爾面癱）、腦外傷（腦挫傷、顱內血腫清除術后）、植物狀態(tài)、周圍神經損傷、顱內良性腫瘤術后、腦血管疾病術后、多發(fā)性硬化、骨髓炎、骨折及愈后不良、無菌性骨壞死、慢性皮膚潰瘍（動脈供血障礙、靜脈淤血、褥瘡、糖尿病及慢性骨髓炎所致）、麻痹性腸梗阻、周圍血管疾?。}管炎、雷諾病、深靜脈血栓形成等）凍傷、燒傷、,高壓氧治療的適應癥,植皮術后、突發(fā)性耳聾、眩暈綜合征、視網膜靜脈血栓形成、中心性漿液性脈絡視網膜病變、視神經損傷、糖尿病及其并發(fā)癥、病毒性腦炎、消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎、運動型損傷、藥物及化學物中毒、玫瑰糠疹、牙周病、復發(fā)性口瘡、潰瘍、惡性腫瘤（與放療或化療并用）慢性心功能不全、自身免疫性疾病、慢性肝功能障礙、神經衰弱、頸椎病、老年性癡呆、腦萎縮等；,高壓氧治療的禁忌癥,絕對禁忌癥：未經處理的氣胸，縱膈氣腫、活動性內出血及出血性疾病、結核性空洞形成并咯血，有氧中毒史者、未經治療的惡性腫瘤。,高壓氧治療的禁忌癥,相對禁忌癥：重癥上呼吸道感染、肺炎、肺氣腫、肺大泡、支氣管擴張癥、重度鼻竇炎、度房室傳導阻滯、腦血管瘤、畸形、視網膜脫離、病態(tài)竇房結綜合征、心動過緩（160/97.5mmHg）、不明原因的高熱、月經期及妊娠頭6個月、精神病未控制者、心臟瓣膜置換術