骨關(guān)節(jié)化膿性感染醫(yī)學(xué)PPT.ppt

骨關(guān)節(jié)化膿性感染 1 醫(yī)藥交流課件 化膿性骨髓炎 suppurativeosteomyelitis 概述定義 骨組織的化膿性感染 涉及骨膜 松質(zhì)骨 密質(zhì)骨和骨髓 感染途徑 1 血源性 血源性骨髓炎 2 直接蔓延 外來性骨髓炎 3 創(chuàng)傷后 如開放性骨折合并感染 骨科手術(shù)后感染 稱創(chuàng)傷后骨髓炎 2 醫(yī)藥交流課件 一 急性血源性骨髓炎 病因1 致病菌 溶血性金黃色葡萄球菌最常見 乙型鏈球菌第二 其他的細(xì)菌有嗜血屬流感桿菌 大腸桿菌 產(chǎn)氣夾膜桿菌 肺炎球菌 白色葡萄球菌等 2 原發(fā)灶 皮膚 黏膜感染 如癤 癰 扁桃腺炎 中耳炎等 血源性播散 3 醫(yī)藥交流課件 3 好發(fā)于兒童長骨干骺端 該處血流緩慢 細(xì)菌容易在此停滯 兒童骺板附近的終末動(dòng)脈與毛細(xì)血管迂曲呈襻狀 血流豐富 緩慢 該處位于關(guān)節(jié)附近 易受外傷 可能成為誘因 4 醫(yī)藥交流課件 病理病理特點(diǎn) 骨質(zhì)破壞與死骨形成 后期有新骨形成 即骨性包殼 干骺端菌栓 阻塞小血管 骨壞死 充血 滲出 白細(xì)胞浸潤 膿腫形成并逐漸擴(kuò)大 骨髓腔內(nèi)壓增高 膿液經(jīng)哈佛管達(dá)骨膜下 骨膜下膿腫 穿破骨膜 深部膿腫 竇道 膿液可進(jìn)入關(guān)節(jié) 兒童骺板有屏障作用 成人骺板融合 但小兒股骨頭骺板在關(guān)節(jié)內(nèi) 可直接穿透干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi) 形成化膿性關(guān)節(jié)炎 5 醫(yī)藥交流課件 6 醫(yī)藥交流課件 死骨形成皮質(zhì)骨的營養(yǎng) 外1 3 骨膜下血管網(wǎng) 內(nèi)2 3 骨髓內(nèi)滋養(yǎng)血管分支死骨的命運(yùn) 小片死骨可被肉芽組織吸收或被吞噬細(xì)胞清除 經(jīng)竇道排除 大塊死骨難以吸收或排除 長期存留體內(nèi) 與死腔 竇道 包殼 炎性肉芽組織一起成為慢性骨髓炎的病理基礎(chǔ) 包殼的形成 7 醫(yī)藥交流課件 診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 1 好發(fā)年齡 兒童 好發(fā)部位 脛骨上端 股骨遠(yuǎn)端最常見 其次為肱骨 髂骨 2 起病急 有寒戰(zhàn) 高熱 390以上 8 醫(yī)藥交流課件 3 患處劇痛 不愿活動(dòng)肢體 但當(dāng)膿腫突破骨膜形成軟組織膿腫 疼痛反而減輕 4 干骺端深壓痛 5 早期腫脹不明顯 數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫 說明形成骨膜下膿腫 6 可發(fā)生病理性骨折 9 醫(yī)藥交流課件 急性骨髓炎的自然病程可以維持3 4周 膿腫穿破骨膜 疼痛緩解 體溫漸下降 膿腫穿破皮膚形成竇道 轉(zhuǎn)入慢性階段 10 醫(yī)藥交流課件 輔助檢查1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 多在10 109 L以上 中性粒細(xì)胞可占90 以上 2 血培養(yǎng)可呈陽性結(jié)果 并非每次均陽性 3 分層穿刺 穿刺液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) ORTHOPEDICS 11 醫(yī)藥交流課件 4 X線檢查 14天內(nèi)常無異常 之后可出現(xiàn)干骺端骨膜反應(yīng) 骨質(zhì)稀疏 散在的蟲蝕樣破壞 皮質(zhì)骨變薄 死骨形成 密度增高 與周圍骨組織游離 無骨小梁結(jié)構(gòu) 5 CT檢查 可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫 6 核素骨顯影 發(fā)病后48小時(shí)可有陽性結(jié)果 干骺端核素濃集 但不能定性 12 醫(yī)藥交流課件 急性化膿性骨髓炎早期X線檢查無異常 13 醫(yī)藥交流課件 核素骨顯影層狀骨膜反應(yīng) 14 醫(yī)藥交流課件 治療 早診斷 早治療 使病變?cè)诩毙云谥斡?防止其轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎 15 醫(yī)藥交流課件 抗生素應(yīng)用 早期 聯(lián)合 大劑量 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整藥物 發(fā)病5天內(nèi)應(yīng)用抗生素多可控制炎癥 其結(jié)果有4種 1 X線片改變之前全身局部癥狀消失 最好結(jié)果 2 X線片改變之后全身局部癥狀消失 骨膿腫已被控制 有可能被吸收 前2種情況不需手術(shù) 但抗生素須連續(xù)應(yīng)用至少3周 3 全身癥狀消退 但局部癥狀加重 抗生素不能消滅膿腫 須手術(shù)引流 16 醫(yī)藥交流課件 4 全身及局部癥狀均不能消退 說明 致病菌耐藥 有骨膿腫形成 產(chǎn)生遷徙性膿腫 手術(shù)引流 17 醫(yī)藥交流課件 手術(shù)治療1 目的 引流膿液 減少毒血癥癥狀 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?手術(shù)宜早 抗生素治療48 72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)即應(yīng)手術(shù) 18 醫(yī)藥交流課件 2 手術(shù)方法 鉆孔引流或開窗引流 傷口閉合方法 閉式灌洗引流 3周 或體溫下降 連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后拔管 單純閉式引流 傷口不縫 5 10天后延遲縫合 勿用探針探及髓腔 亦勿用刮匙刮入髓腔 19 醫(yī)藥交流課件 全身輔助治療 降溫 補(bǔ)液 少量多次輸血等 局部輔助治療 制動(dòng) 皮牽引 石膏托 其作用有 止痛 防止關(guān)節(jié)攣縮畸形 防止病理性骨折 20 醫(yī)藥交流課件 慢性血源性骨髓炎 急性變慢性原因 1 急性感染期未能徹底控制 反復(fù)發(fā)作演變而來 2 低毒性細(xì)菌感染 病理 死骨 竇道 死腔 膿液 包殼 皮膚鱗狀上皮癌 淀粉樣變 多種細(xì)菌混合感染 金葡菌混合A型或非A型鏈球菌 綠膿桿菌 變性桿菌 大腸桿菌 21 醫(yī)藥交流課件 臨床表現(xiàn) 靜止階段無癥狀肢體增粗 變形皮膚菲薄色暗 慢性潰瘍反復(fù)急性發(fā)作 紅 腫 熱 痛 體溫升高竇道反復(fù)開放 流膿 死骨肌肉攣縮 關(guān)節(jié)畸形皮膚癌變兒童骨骼生長發(fā)育異常偶有病理骨折 22 醫(yī)藥交流課件 放射學(xué)改變 骨骼增粗 變形 表面粗糙不平 骨質(zhì)破壞 密度不均 有死腔 死骨 骨膜反應(yīng)死骨的X線表現(xiàn) 孤立的骨片 無骨小梁結(jié)構(gòu) 濃白致密 邊緣不規(guī)則 周圍有空隙 23 醫(yī)藥交流課件 24 醫(yī)藥交流課件 治療 以手術(shù)治療為主 原則 清除死骨 炎性肉芽組織和消滅死腔 即病灶清除術(shù) 25 醫(yī)藥交流課件 手術(shù)指征 有死骨形成 有死腔及竇道流膿者 手術(shù)禁忌證1 慢性化膿性骨髓炎急性發(fā)作期不作病灶清除術(shù) 宜切開引流 2 大塊死骨形成而包殼形成不充分 可視為相對(duì)禁忌證 26 醫(yī)藥交流課件 手術(shù)方法 解決3個(gè)問題 清除病灶 消滅死腔 閉合傷口 1 病灶清除 開窗 刮除 切除病骨 不重要部位 截肢等 2 消滅死腔 碟形手術(shù) 肌瓣填塞 閉式灌洗 慶大霉素株鏈 3 閉合傷口 一期縫合或二期縫合 Orr療法 根據(jù)局部軟組織及皮膚條件 27 醫(yī)藥交流課件 28 醫(yī)藥交流課件 局限性骨膿腫 Brodie sabscess 常發(fā)生在長骨的干骺端脛骨 股骨 肱骨好發(fā)細(xì)菌毒力不大 病人抵抗力較強(qiáng)膿腫內(nèi)容 早期 膿液或炎性液體中期 炎性肉芽組織后期 感染性瘢痕組織 29 醫(yī)藥交流課件 Brodie s膿腫 30 醫(yī)藥交流課件 31 醫(yī)藥交流課件 治療 發(fā)作時(shí)應(yīng)用抗生素反復(fù)發(fā)作者手術(shù) 發(fā)作間歇期徹底刮除病變組織 植骨 混合抗生素 一期縫合刀口 32 醫(yī)藥交流課件 化膿性關(guān)節(jié)炎 定義 化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染 多見于兒童 好發(fā)于髖 膝關(guān)節(jié) 病因 金葡菌最常見 85 其次為白色葡萄球菌 淋病雙球菌 肺炎球菌和腸道桿菌 感染途徑 1 血源性傳播 2 直接蔓延 3 開放性損傷繼發(fā)感染 4 醫(yī)源性 33 醫(yī)藥交流課件 病理 三個(gè)階段1 漿液性滲出期 大量白細(xì)胞 軟骨沒破壞 可逆性2 漿液纖維素性滲出期 含多量纖維蛋白 關(guān)節(jié)軟骨損害 遺留關(guān)節(jié)粘連與功能障礙 3 膿性滲出期 炎癥侵犯軟骨下骨 滑膜 關(guān)節(jié)軟骨破壞 關(guān)節(jié)粘連 纖維性甚至骨性強(qiáng)直 不可逆 遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙 34 醫(yī)藥交流課件 臨床表現(xiàn)及診斷1 起病急 寒戰(zhàn) 高熱 390以上 2 關(guān)節(jié)疼痛 功能障礙 3 關(guān)節(jié)紅 腫 熱 痛 關(guān)節(jié)常處于半屈曲位 深部關(guān)節(jié)紅 腫 熱不明顯 常處于屈曲 外展 外旋位 35 醫(yī)藥交流課件 4 化驗(yàn) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可達(dá)10 109 L 中性白細(xì)胞增多 血沉增快 關(guān)節(jié)液可呈漿液性 清的 纖維蛋白性 混的 或膿性 黃白色 鏡檢可見大量膿細(xì)胞 涂片可見細(xì)菌 寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌 36 醫(yī)藥交流課件 5 X線表現(xiàn) 早期軟組織腫脹 骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨破壞表面粗糙有蟲蝕樣破壞 37 醫(yī)藥交流課件 38 醫(yī)藥交流課件 39 醫(yī)藥交流課件 鑒別診斷1