老年CAP護(hù)理

老年患者CAP的護(hù)理查房,主 要 內(nèi) 容,1. 老年CAP相關(guān)知識(shí)介紹,3. 護(hù)理問題及措施,4. 問題討論,2. 病歷匯報(bào),CAP,流行病學(xué),臨床表現(xiàn),嚴(yán)重程度的評(píng)估,CAP病原學(xué)特點(diǎn),治療,CAP在老年人群中的發(fā)病率,Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9,一項(xiàng)2005年5月至2007年5月在芬蘭進(jìn)行的前瞻性觀察研究,男性,女性,發(fā)病率/1000人-年,年齡(歲),肺部影像學(xué)確診的CAP(CXR-CAP)年發(fā)病率為5.5/1000人-年未以肺部影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，CAP的發(fā)病率為10.5/1000人-年 男性發(fā)病率是女性的1.7倍(95 %CI：1.4-2.1),S Ewig,et al.Thorax. 2009;64:10621069,一項(xiàng)根據(jù)2005年、2006年的德國(guó)醫(yī)療健康質(zhì)量保障體系中關(guān)于CAP患者臨床基本資料進(jìn)行的分析，共納入388406例CAP患者,死亡率(%),(歲),隨年齡增加，CAP的死亡率增加,年齡65歲顯著增加CAP嚴(yán)重程度,多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險(xiǎn)因素包括年齡65歲、COPD、糖尿病、軍團(tuán)菌屬感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,一項(xiàng)于日本2002年1月-2011年12月間對(duì)納入的1032例CAP住院患者進(jìn)行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素,老年肺炎患者的臨床表現(xiàn),Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,與年輕患者相比，老年肺炎患者臨床表現(xiàn)不典型，漏診率高,與年輕CAP患者相比，由于老年患者癥狀表現(xiàn)不典型，癥狀嚴(yán)重程度和死亡率更高，因此老年CAP的診斷更具挑戰(zhàn)性若老年患者表現(xiàn)不典型的肺炎癥狀時(shí)，即便是缺乏影像和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證據(jù)，醫(yī)生也應(yīng)考慮感染肺炎的可能，以減少延誤治療產(chǎn)生的合并癥,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,老年CAP嚴(yán)重程度的評(píng)估,老年CAP患者病情較重、并發(fā)癥多，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估相當(dāng)重要臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷在病情評(píng)估中仍然是臨床管理的基礎(chǔ)評(píng)估病情時(shí)還需考慮以下3種可能情況：重度膿毒癥的發(fā)生急性呼吸衰竭的發(fā)生代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,老年CAP患者常合并多種呼吸、心血管、神經(jīng)等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)常為瞻妄/急性意識(shí)模糊，功能狀態(tài)急性衰竭等不典型癥狀因此，老年CAP患者抗菌藥物的選擇應(yīng)考慮合并癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)病原學(xué)的影響,伴合并癥老年CAP病原學(xué)特點(diǎn),Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)CAP患者，伴合并癥1710例(79.6%)對(duì)2149例患者進(jìn)行血培養(yǎng)，856例(39.8%)患者呈陽性。,檢出率(%),肺炎鏈球菌和非典型病原體為伴合并癥老年CAP患者中最常見的病原體,伴吸入危險(xiǎn)因素CAP的病原學(xué),檢出率(%),P=0.1,P=0.05,P=0.8,P=0.3,P=0.03,P=0.3,P=0.0004,P=0.4,P=0.001,Joanne K. Taylor et al. The American Journal of Medicine.2013;126(11):995-1001.,一項(xiàng)對(duì)CAP患者前瞻性觀察研究的二次分析，探討具有吸入性危險(xiǎn)因素患者的流行病學(xué)和結(jié)果,肺炎鏈球菌是伴有吸入危險(xiǎn)因素與不伴吸入危險(xiǎn)因素患者的主要致病菌與不伴吸入危險(xiǎn)因素的患者相比，流感嗜血桿菌、G-腸桿菌的檢出率在伴有吸入危險(xiǎn)因素的患者中顯著較高，但數(shù)量較少,肺炎患者疑有吸入因素時(shí)，常合并厭氧菌感染,Bartlett JG, et al. Anaerobe. 2012; 235-239,肺炎患者疑有吸入因素時(shí)，常合并厭氧菌感染,老年CAP患者的治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體1對(duì)易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素選擇時(shí)應(yīng)選用能覆蓋厭氧菌的抗生素為宜2選擇廣譜抗生素,陳良安.中華老年多器官疾病雜志.2009;8(1):24-26.楊云梅.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志.2010;3(3)：150-158.,抗菌藥物的選擇,指南對(duì)老年CAP患者治療推薦意見,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.,常用抗生素抗菌譜,+:通常敏感；0:通常耐藥；:敏感或耐藥；-:無資料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 43th edition,廣譜,主 要 內(nèi) 容,1. 老年CAP相關(guān)知識(shí)介紹,3. 護(hù)理問題及措施,4. 問題討論,2. 病歷匯報(bào),一、病例介紹,1.患者毛*，男性，88歲，主因咳嗽、咳痰10天于2015-3-3入院。2.現(xiàn)病史：患者于10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色，量不多，無痰中帶血，無發(fā)熱，無流涕，無全身肌肉酸痛，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，自服康泰克、感冒疏風(fēng)顆粒后癥狀未見好轉(zhuǎn)，飲食差，為求進(jìn)一步診治，來我科住院治療。,病例介紹,既往史：1.有“2型糖尿病”病史30余年，10年前出現(xiàn)視物模糊，右眼視網(wǎng)膜脫落、失明，診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，2年前出現(xiàn)雙側(cè)下肢疼痛，診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變；2.有冠心病病史10余年；3.有高血壓病史10余年；4.有腔隙性腦梗死病史5年；5.有前列腺增生病史20余年6.有左眼白內(nèi)障病史1年。,病例介紹,體格檢查：體溫36.1，心率74次/分，血壓160/90mmHg，神志清楚，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。,病例介紹,輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.2109/L，中性粒細(xì)胞73.7%，紅細(xì)胞3.961012/L，血紅蛋白118g/L，血小板251109/LCRP 31.18mg/L血沉51mm/h尿常規(guī)：尿糖4+，白細(xì)胞+，白細(xì)胞145.5/ul，余正常便常規(guī)正常,病例介紹,輔助檢查：糖化血紅蛋白8.3%血漿-D二聚體727ug/L生化全項(xiàng)示：總膽固醇2.28mmol/L，甘油三酯0.54mmol/L，葡萄糖8.37mmol/L，余大致正常心電圖示：竇性心律，正常心電圖,病例介紹,輔助檢查：心臟超聲：左房擴(kuò)張，主動(dòng)脈鈣化伴少量反流，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。腹部超聲：雙腎囊腫，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常。頭顱CT:左側(cè)側(cè)腦室體旁腔隙性腦梗死,病例介紹,肺部CT示：雙肺炎癥，以左肺下葉為重。,病例介紹,病例特點(diǎn)1.咳嗽、咳痰，痰為白色，量不多2.兩肺呼吸粗，雙下肺可聞及濕性羅音3.CRP、血沉均偏高4.胸部CT示：雙肺炎癥5.既往病史,病例介紹,初步診斷： 1.肺部感染 2.2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 3.高血壓病2級(jí)（很高危） 4.冠心病 5.腔隙性腦梗死 6.輕度貧血 7.左眼白內(nèi)障 8.膽囊 9.前列腺增生 10.雙腎囊腫,病例介紹,治療：給予鹽酸莫西沙星注射液400mg日一次靜點(diǎn)抗炎治療。同時(shí)給予止咳、化痰、降糖、降壓、擴(kuò)冠、抗血小板、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善周圍循環(huán)等治療。3次痰培養(yǎng)均無致病菌生長(zhǎng)。,病例介紹,治療2周后患者無咳嗽、咳痰，肺部聽診未聞及干濕性啰音復(fù)查血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血沉、尿常規(guī)均大致正常復(fù)查肺部CT,3-3肺部CT,3-18肺部CT,主 要 內(nèi) 容,1. 老年CAP相關(guān)知識(shí)介紹,3. 護(hù)理問題及措施,4. 問題討論,2. 病歷匯報(bào),護(hù)理問題及護(hù)理措施,1.病情觀察或監(jiān)測(cè),2.休息與活動(dòng),3.飲食,4.癥狀護(hù)理,5.抗生素治療的護(hù)理,7.焦慮,6.協(xié)助完成有關(guān)檢查,病情觀察或監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)患者生命體征，意識(shí)，尿量，同時(shí)觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、量及性狀、呼吸困難有無加重。,休息與活動(dòng),急性期臥床高熱消退后盡早下地活動(dòng),飲食,提供足夠熱量多飲水(1-2L/d),癥狀護(hù)理,咳嗽、咳痰護(hù)理高熱時(shí)，物理降溫做好口腔、皮膚護(hù)理胸痛者患側(cè)臥位,抗生素治療的護(hù)理,用藥的濃度、間隔、配伍禁忌，觀察療效和副作用,協(xié)助完成有關(guān)檢查,指導(dǎo)標(biāo)本的留取痰標(biāo)本: 留取下呼吸道標(biāo)本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)無菌容器加蓋4)2小時(shí)內(nèi)送檢 5)無痰患者，生理鹽水霧化吸入導(dǎo)痰6) 盡可能在抗生素使用（或更換）前進(jìn)行,焦慮：與健康狀況的改變、病情危重有關(guān),1.去除患者產(chǎn)生焦慮的原因2.幫助病人樹立信心 幫助病人了解、適應(yīng)醫(yī)院生活