腦梗塞治療指南

腦梗塞,病情介紹,4床 王富盈 男 80歲、腦梗塞慢支并感染，高血壓3級(jí)高危組 于4月30因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)”入院。入院查體：T36 P84 R20 BP140/80mmHg 左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力可。 既往有慢支病史5年，高血壓病史2年。遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理，進(jìn)低鹽低脂飲食，諾頓評(píng)分15分，完善相關(guān)輔檢：頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔?？赡?腦萎縮，肺部CT示：兩肺支氣管疾患，左上肺舌段陳舊性病變。查血示：鉀3.20 鈉133。予化鉀口服液10mltid口服 5月6日復(fù)查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，行輸液對(duì)癥治療，予改善微循環(huán) 護(hù)腦抗血小板凝聚，抗感染維持電解質(zhì)平衡治療，患者于5月4號(hào)出現(xiàn)四肢凹陷性水腫，予雙克25mg口服后雙上肢水腫消退，下肢水腫未明顯消退，查腎功能正常，目前患者情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)可,大腦構(gòu)造簡(jiǎn)介,大腦(brain)包括左、右兩個(gè)半球及連接兩個(gè)半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。大腦半球被覆灰質(zhì)，稱(chēng)大腦皮質(zhì)，其深方為白質(zhì)，稱(chēng)為髓質(zhì)。髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán)為基底神經(jīng)節(jié)。在大腦兩半球間由巨束纖維相連。 具體內(nèi)容有大腦半球各腦葉、大腦皮質(zhì)功能定位、大腦半球深部結(jié)構(gòu)、大腦半球內(nèi)白質(zhì)、嗅腦和邊緣系統(tǒng)五大部分。 大腦半球表面凹凸不平，布滿深淺不同的溝，溝間的隆凸部分稱(chēng)腦回。大腦半球的背側(cè)面，各有一條斜向的溝，稱(chēng)為側(cè)裂（lateral fissure）。,側(cè)裂的上方，約當(dāng)半球的中央處，有一由上走向前下方的腦溝，稱(chēng)為中央溝（central fissure）。每一半球又分為四個(gè)葉（lobe）。在中央溝之前與側(cè)裂之上的部位，成為額葉（frontal lobe），為四個(gè)腦葉中之最大者，約占大腦半球的三分之一；側(cè)裂以下的部位，稱(chēng)為顳葉（temporal lobe）。 中央溝之后與側(cè)裂之上的部分，稱(chēng)為頂葉（parietal lobe）；頂葉與顳葉之后，在小腦之上大腦后端的部分，稱(chēng)為枕葉（occipital lobe）。以上各腦葉，均向半球的內(nèi)側(cè)面和底面延伸，而在各腦葉區(qū)域內(nèi)，各有許多小的腦溝，其中蘊(yùn)藏著各種神經(jīng)中樞，分擔(dān)不同的任務(wù)，形成了大腦皮質(zhì)的分區(qū)專(zhuān)司功能。,各葉的位置、結(jié)構(gòu)和主要功能如下： 1、額葉：也叫前額葉。位于中央溝以前。在中央溝和中央前溝之間為中央前回。在其前方有額上溝和餓下溝，被兩溝相間的是額上回、額中回和額下回。額下回的后部有外側(cè)裂的升支和水平分支分為眶部、三角部和蓋部。額葉前端為額極。額葉底面有眶溝界出的直回和眶回，其最內(nèi)方的深溝為嗅束溝，容納嗅束和嗅球。嗅束向后分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)嗅紋，其分叉界出的三角區(qū)稱(chēng)為嗅三角，也稱(chēng)為前穿質(zhì)，前部腦底動(dòng)脈環(huán)的許多穿支血管由此入腦。在額葉的內(nèi)側(cè)面，中央前、后回延續(xù)的部分，稱(chēng)為旁中央小葉。負(fù)責(zé)思維、計(jì)劃，與個(gè)體的需求和情感相關(guān)。,2、頂葉：位于中央溝之后，頂枕裂于枕前切跡連線之前。在中央溝和中央后溝之間為中央后回。橫行的頂間溝將頂葉余部分為頂上小葉和頂下小葉。頂下小葉又包括緣上回和角回。響應(yīng)疼痛、觸摸、品嘗、溫度、壓力的感覺(jué)，該區(qū)域也與數(shù)學(xué)和邏輯相關(guān)。 3、顳葉：位于外側(cè)裂下方，由顳上、中、下三條溝分為顳上回、顳中回、顳下回。隱在外側(cè)裂內(nèi)的是顳橫回。在顳葉的側(cè)面和底面，在顳下溝和側(cè)副裂間為梭狀回，側(cè)副裂與海馬裂之間為海馬回，圍繞海馬裂前端的鉤狀部分稱(chēng)為海馬鉤回。負(fù)責(zé)處理聽(tīng)覺(jué)信息，也與記憶和情感有關(guān)。 4、枕葉位于枕頂裂和枕前切跡連線之后。在內(nèi)側(cè)面，距狀裂和頂枕裂之間為楔葉，與側(cè)副裂候補(bǔ)之間為舌回。負(fù)責(zé)處理視覺(jué)信息。 5、島葉：位于外側(cè)裂的深方，其表面的斜行中央鉤分為長(zhǎng)回和短回。,6、邊緣系統(tǒng)：與記憶有關(guān)，在行為方面與情感有關(guān)。 不像其他用于肌肉收縮的下行脊髓通路那樣，激發(fā)和控制手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)的信號(hào)并非源于脊髓頂部的腦干，而是源于腦的最高的區(qū)域皮層的條形區(qū)，這一區(qū)域橫跨腦，有點(diǎn)像束發(fā)帶，稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)皮層。運(yùn)動(dòng)皮層直接向手指發(fā)送信號(hào)，控制手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)。它還通過(guò)向腦干中四個(gè)運(yùn)動(dòng)通路中樞發(fā)送其他信號(hào)來(lái)對(duì)運(yùn)動(dòng)施加間接的影響，這些信號(hào)轉(zhuǎn)而又使肌肉作適當(dāng)?shù)氖湛s。運(yùn)動(dòng)皮層的不同部分被分派來(lái)控制身體的不同部位。人們也許會(huì)設(shè)想，這種分派會(huì)與身體有關(guān)部位的大小相對(duì)應(yīng)，即像手這樣的小區(qū)域?qū)⑹芪⑿〉倪\(yùn)動(dòng)皮層區(qū)控制，而像背部這樣大的區(qū)域，將由皮層中最大的份額去控制其運(yùn)動(dòng)。但事實(shí)并非如此。,病因病理,病因病理 腦梗塞是腦血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。約占全部急性腦血管病的5060。引起腦梗塞的原因較多，主要的是腦血管阻塞及腦部血液循環(huán)障礙2種。 腦血管急性閉塞后，最初4h6h缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫，12h后腦細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃?，但梗塞區(qū)與正常腦組織尚難區(qū)別。24h后至第5天，腦水腫達(dá)到高峰，側(cè)支循環(huán)開(kāi)始建立。從第2周開(kāi)始，腦水腫逐漸減輕，但梗塞區(qū)組織壞死及液化更明顯。雖已建立較充分的側(cè)支循環(huán)，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同時(shí)，梗塞區(qū)的血管壁因缺血性損傷通透性增高，可形成出血性梗塞。,影像學(xué)表現(xiàn),腦梗塞（Cerebral Infarction） 左額顳頂葉腦梗塞。CT掃描左額顳頂葉大片低密度灶，其范圍相當(dāng)于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，中線結(jié)構(gòu)略向右偏移。右放射冠見(jiàn)一腔隙樣梗塞灶。 左側(cè)顳葉腦梗塞。CT增強(qiáng)示低密度區(qū)呈腦回狀強(qiáng)化。 右額、頂葉出血性腦梗塞。梗塞后17天，CT平掃示低密度區(qū)內(nèi)有斑片狀高密度影，密度不均，代表梗塞內(nèi)出血。 左顳頂葉腦梗塞（超急性期，發(fā)病4小時(shí)）。T1加權(quán)（上圖）示左顳頂葉皮層下區(qū)略低信號(hào)影。同一層面T2加權(quán)（下圖）示左顳頂葉病灶呈高信號(hào)影。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞呈高信號(hào)影。,先兆癥狀,腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。,臨床表現(xiàn),梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。,(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。,(4)有一種稱(chēng)為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見(jiàn)，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無(wú)癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。,治療,1主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。 2臨床癥狀允許可以溶栓治療 3調(diào)整血壓 控制感染4用擴(kuò)血管和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物（按療程） 5緩解腦血管痙攣 6抑制血小板聚集 7降纖酶（有適應(yīng)癥的話）8肢體功能鍛煉,4高壓氧治療 經(jīng)實(shí)踐證明對(duì)治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應(yīng)用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時(shí)間90110分鐘，必須在密閉加壓艙進(jìn)行，受條件限制。 5調(diào)節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險(xiǎn)因素。但血壓過(guò)高的不要降壓太快；血壓過(guò)低時(shí)適當(dāng)給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對(duì)治療不利，必須積極控制。 6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰，翻身拍背，活動(dòng)肢體，預(yù)防肺炎和褥瘡發(fā)生。,護(hù)理診斷,常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：1肢體活動(dòng)障礙2肺部感染3自理能力缺陷4活動(dòng)無(wú)耐力5水腫,語(yǔ)言溝通障礙;焦慮;有發(fā)生褥瘡的可能;有外傷的危險(xiǎn);有誤吸的危險(xiǎn);潛在并發(fā)癥清理呼吸道無(wú)效 潛在并發(fā)癥-泌尿系感染。,腦梗塞的護(hù)理目標(biāo)1病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。2病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。3病人恢復(fù)到原來(lái)的日常生活自理水平4 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥,腦梗塞的護(hù)理措施1保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給氧3L/min,指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，必要時(shí)行霧化吸入。2遵醫(yī)囑用藥并觀察其療效3限制鈉鹽的攝入，抬高雙下肢以利水腫的消退，穿寬松衣物，保持床單位整潔干燥，以免發(fā)生皮膚破損 .安排專(zhuān)人留陪，床加護(hù)欄防墜床，將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。4恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。5落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育,預(yù)防,腦梗塞的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防是指病人沒(méi)有發(fā)病前就進(jìn)行預(yù)防，二級(jí)預(yù)防是指病人發(fā)病后防止復(fù)發(fā)，三級(jí)預(yù)防是防止腦梗塞并發(fā)癥，其中二級(jí)預(yù)防意義重大，我國(guó)腦梗塞5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，是國(guó)際平均水平10%的3倍多，主要原因是對(duì)二級(jí)預(yù)防觀念的普及不夠，目前已經(jīng)得到國(guó)家有關(guān)部門(mén)的重視。腦梗塞容易復(fù)發(fā)，而且一般一次比一次嚴(yán)重。 提倡小劑量阿司匹林口服，每日0.10.3克即可。但臨床發(fā)現(xiàn)阿司匹林有47%的抵抗率，也就是說(shuō)服用前看看自己是否抵抗。否則服用不但沒(méi)有效果，反而會(huì)引起胃出血。中藥因?yàn)槠涓弊饔眯?，預(yù)防腦梗塞復(fù)發(fā)比西藥要有優(yōu)勢(shì)，其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通、血絡(luò)通膠囊、消栓通絡(luò)片等藥，長(zhǎng)期服用，服用時(shí)間最好選在飯后。,腦梗塞早期康復(fù)治療的方法,1 主動(dòng)活動(dòng) 盡量讓腦梗塞患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等。2 被動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛?？勺尰颊咦鼋≈珟?dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)，也可在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。坐輪椅時(shí)，應(yīng)確保患肢不垂于輪椅一側(cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應(yīng)盡量避免在患手輸液，避免過(guò)度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。,3 保持良姿位 所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲約90，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。4 床上訓(xùn)練 為站立和步行打基礎(chǔ)。如:翻身，起坐，坐平衡三級(jí)訓(xùn)練，髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)抗痙攣訓(xùn)練以及雙或單腿搭橋訓(xùn)練，然后坐立位轉(zhuǎn)換到立位三級(jí)平衡訓(xùn)練，重點(diǎn)是重心向患側(cè)移位的訓(xùn)練。,5 步行訓(xùn)練 當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作:雙上肢扶床邊或周?chē)潭ㄎ?，雙擺放與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲做下蹲和起立練習(xí)，繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲，髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭(zhēng)達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱(chēng)。上肢練習(xí)也是從被動(dòng)助動(dòng)主動(dòng)負(fù)重的順序進(jìn)行，手指由粗大功能到精細(xì)功能，盡量使生活走向自理。6 日常生活能力(ADL)訓(xùn)練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護(hù)方法，一般采取“替代護(hù)理”的方法來(lái)照料病人，即病人在被動(dòng)狀態(tài)下，接受護(hù)理人員喂飯、漱口、更衣、移動(dòng)等生活護(hù)理，而自我護(hù)理是通過(guò)耐心地引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動(dòng)參與ADL訓(xùn)練。腦卒中患者會(huì)有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護(hù)理，使他們達(dá)到部分或全部自理，以利于回歸社會(huì)，適應(yīng)新生活。,7 語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練 首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字(110)和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單數(shù)字、句子說(shuō)起，再循序漸進(jìn)地加深復(fù)雜的語(yǔ)句，鼓勵(lì)其經(jīng)常與家人進(jìn)行語(yǔ)言交流，為患者創(chuàng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強(qiáng)患者的信心，逐步提高患者的語(yǔ)言表達(dá)能力。,飲食,日常飲食應(yīng)注意： a 限制脂肪攝入量 b 控制總熱量c 適量增加蛋白質(zhì)d 限制精制糖和含糖類(lèi)點(diǎn)心e 采用低鹽低脂飲食，每日食鹽3克，可在烹調(diào)后再加入,出院指導(dǎo),腦梗塞