PPHN

新生兒肺動(dòng)脈高壓 (Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn,PPHN) 新生兒科 張明華,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 敖當(dāng),1969 年 Gersony及其同事首先報(bào)道出生后不久即出現(xiàn)明顯青紫等缺氧癥狀，但無(wú)嚴(yán)重呼吸困難和心臟結(jié)構(gòu)病變，有明顯的肺動(dòng)脈壓力升高以及血液經(jīng)卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管從右向左分流的證據(jù)，從而提出新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥的概念。是新生兒臨床常見(jiàn)危重急癥，發(fā)生率約為 1活產(chǎn)新生兒，既往病死率高達(dá)40-50。近年來(lái)由于多普勒超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用而使本病得到早期診斷，以及NO吸入、新型機(jī)械通氣和ECMO等治療措施的進(jìn)展，其病死率已經(jīng)明顯下降。致病因素復(fù)雜，與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、慢性缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合癥等多種疾病有關(guān)。,新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN )又稱(chēng)持續(xù)胎兒循環(huán)（PFC）是指多種病因引起新生兒生后肺循環(huán)壓力和阻力正常下降障礙，動(dòng)脈導(dǎo)管和（或）卵圓孔水平的右向左分流持續(xù)存在（即胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙）所致的一種新生兒持續(xù)缺氧和發(fā)紺的病理狀態(tài)。,1、肺動(dòng)脈持續(xù)收縮窒息MAS新生兒RDS敗血癥/肺炎（如GBS感染）產(chǎn)前應(yīng)用非甾（zai）體消炎藥物如吲哚美辛、水楊酸類(lèi)藥物治療其他（如肺泡發(fā)育不良）,一、PPHN的病因,2、肺血管床功能性梗阻繼發(fā)于紅細(xì)胞增多癥的高粘稠度綜合癥3、肺血管床減少先天性膈疝 肺發(fā)育不良-原發(fā)性或繼發(fā)于羊水過(guò)少綜合癥、胸腔積液、脈管性疾病、膈神經(jīng)缺如、窒息性胸廓發(fā)育不良等,4、肺靜脈高壓完全性靜脈異位引流肺靜脈狹窄心房或二尖瓣水平的梗阻左心發(fā)育不良綜合癥左室流出道梗阻左室心肌病5、肺血流增多,在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行并除外氣胸及紫紺型先天性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)先心病)者均應(yīng)考慮PPHN的可能。,二、診斷依據(jù),診斷依據(jù)1、明顯的肺動(dòng)脈壓力升高；2、吸入純氧時(shí)仍有嚴(yán)重的低氧血癥，伴有或不伴有酸中毒；3、超聲檢查無(wú)心臟及大血管解剖學(xué)異常；4、有血液自卵圓孔或動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流的證據(jù)。并根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓力(Pulmonary Artery Systolic Pressure, PASP) 的大小分為輕、中、重三度，即輕度 PASP 為 30-49mmHg， 中度 50-69mmHg， 重度70mmHg。,1臨床表現(xiàn) 多為足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常表現(xiàn)為正常。然后，在生后12 h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺、氣急，而常無(wú)呼吸暫停、三凹征或呻吟。,2體檢及輔助檢查 可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣返流所致的心臟收縮期雜音，但體循環(huán)血壓正常。動(dòng)脈血?dú)怙@示嚴(yán)重低氧，二氧化碳分壓相對(duì)正常。約半數(shù)患兒胸部X線片示心臟增大。對(duì)于單純特發(fā)性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部X線特征如胎糞吸人性肺炎等。心電圖檢查可見(jiàn)右室占優(yōu)勢(shì)，也可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。,3診斷試驗(yàn) (1) 高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸入100氧氣510min，如缺氧無(wú)改善或測(cè)定導(dǎo)管后動(dòng)脈氧分壓10%，又同時(shí)能排除先心病時(shí)，提示患兒有PPHN并存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。,(3) 高氧高通氣試驗(yàn) 對(duì)高氧試驗(yàn)后仍發(fā)紺者在氣管插管或面罩下行氣囊通氣，頻率為100150次min，使二氧化碳分壓下降“臨界點(diǎn)”(30-20mmHg)。PPHN血氧分壓可大于100mmHg，而紫紺型先心病患兒血氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力( 40 cmH2O )才能使二氧化碳分壓下降至臨界點(diǎn)，則提示PPHN患兒預(yù)后不良。,4超聲多普勒檢查用該方法能排除先心病的存在，并能評(píng)估肺動(dòng)脈壓力。 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)傷性技術(shù)，可證實(shí)卵圓孔和（或）動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流，定量估測(cè)肺動(dòng)脈的壓力，同時(shí)還可除外各種發(fā)紺型先天性心臟病，目前已成為新生兒PPHN最重要的診斷手段，并廣泛應(yīng)用于PPHN的治療效果的評(píng)估。,(1) 肺動(dòng)脈高壓的間接征象 可用M超或多普勒方法測(cè)定右室收縮前期與右室收縮期時(shí)間的比值(PEPRVET)，正常一般為0.35左右， 0.5時(shí)肺動(dòng)脈高壓機(jī)會(huì)極大。 多普勒方法測(cè)定肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)及加速時(shí)間右室射血時(shí)間比值(AT/RVET)，其值縮小，提示肺動(dòng)脈高壓。, 用多普勒測(cè)定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。上述指標(biāo)的正常值變異較大，但系列動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估PPHN的治療效果有一定的意義。,(2) 肺動(dòng)脈高壓的直接征象 以二維彩色多普勒超聲在高位左胸骨旁切面顯示開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管水平的血流方向可確定右向左分流、雙向分流或左向右分流。也將可多普勒取樣點(diǎn)置于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)流速，參照體循環(huán)壓，以簡(jiǎn)化柏努利(Bemoulli)方程( 壓力差 = 4 X 速度2 )計(jì)算肺動(dòng)脈壓力。, 利用肺動(dòng)脈高壓患兒的三尖瓣返流，以連續(xù)多普勒測(cè)定返流流速，以簡(jiǎn)化柏努利方程計(jì)算肺動(dòng)脈壓：肺動(dòng)脈收縮壓=4x返流血流速度2+CVP(假設(shè)CVP為5 mmHg)。當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓75體循環(huán)收縮壓時(shí)，可診斷為肺動(dòng)脈高壓。, 以彩色多普勒直接觀察心房水平經(jīng)卵圓孔的右向左分流，如不能顯示，還可采用23m1生理鹽水經(jīng)上肢或頭皮靜脈(中心靜脈更佳)快速推注，如同時(shí)見(jiàn)雪花狀影由右房進(jìn)人左房，即可證實(shí)右向左分流。,PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。 包括：過(guò)度通氣、靜脈輸液（如：血管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、肌松、堿和強(qiáng)心藥），肺表面活性物質(zhì)的使用，高頻通氣，NO吸入，使用體外模肺氧合/體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)作為最終萬(wàn)不得已手段。CMV(HFOV)+iNO+PS:目前最有效方法,三、治療,1人工呼吸機(jī)治療 (1) 采用高通氣治療，將Pa02維持在80mmHg左右，PaC023035 mmHg。當(dāng)患兒經(jīng)12-48 h趨于穩(wěn)定后，可將氧飽和度維持在，90，為盡量減少肺氣壓傷，此時(shí)可允許PaC02稍升高。,(2) 如患兒無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)性疾病，呼吸頻率可設(shè)置于6080次min，吸氣峰壓25cmH20左右，呼氣末正壓24cmH20，吸氣時(shí)間0.20.4s，呼吸機(jī)流量2030 Lmin。,(3) 當(dāng)有肺實(shí)質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機(jī)頻率，較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，呼氣末正壓可設(shè)置為46cmH20。如氧合改善不理想，可試用高頻呼吸機(jī)治療。,2糾正酸中毒及堿化血液可通過(guò)高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達(dá)7.407.55。,3維持體循環(huán)壓力 (1) 維持正常血壓：當(dāng)有血容量丟失或因應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后血壓降低時(shí)，可輸注5的白蛋白、血漿或全血。 (2) 使用正性肌力藥物：可用多巴胺210ug(kgmin)和(或)多巴酚丁胺210ug(kgmin)。,4藥物降低肺動(dòng)脈壓力 可試用下列藥物，但應(yīng)注意它們都不是選擇性肺血管擴(kuò)張劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有降低體循環(huán)壓的副作用。,(1) 硫酸鎂：為鈣離子競(jìng)爭(zhēng)劑，全身性血管平滑肌舒張作用，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)致心肌應(yīng)鈣內(nèi)流所阻收縮不利。負(fù)荷量為200mgkg，20min靜脈滴人；維持量為20150mg(kgh)，持續(xù)靜脈滴注，可連續(xù)應(yīng)用13 d，但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.55.5mmolL。,(2) 前列腺素El：常用維持量為0.010.4ug(kgmin)。 (3) 前列環(huán)素(prostacyclin，PGI2)：具有血管擴(kuò)張作用，臨床試驗(yàn)認(rèn)為有效。開(kāi)始劑量為0.02ug(kgmin)，在412h內(nèi)逐漸增加到0.06ug(kgmin)，并維持，可用34d。,(4) 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)( Milrinone) 靜脈應(yīng)用米力農(nóng)主要的不良反應(yīng)是低血壓。霧化吸入米力農(nóng)與靜脈應(yīng)用相比，同樣可降低肺動(dòng)脈壓力，并且不會(huì)導(dǎo)致低血壓，近來(lái)受到學(xué)者們的關(guān)注。,5保持患兒鎮(zhèn)靜 苯巴比妥鈉米達(dá)唑侖,6一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide，iNO) (1) 常用治療PPHN的iNO劑量開(kāi)始用20 x106濃度，可在4h后降為(56)x 106維持；一般持續(xù)24 h，也可以用數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間。 (2) 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)吸人氣NO和N02濃度，間歇測(cè)定血高鐵血紅蛋白的濃度(可每12 h測(cè)定1次)，使其水平不超過(guò)7。 (3) 早產(chǎn)兒應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。,7、肺表面活性物質(zhì)：豬肺磷酸酯鈉、珂立蘇（注射用牛肺表面活性劑）8、ECMO 走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。,維持充分的氧合是護(hù)理PPHN患兒最主要的目標(biāo)。從常規(guī)護(hù)理和處理方法上改變是要點(diǎn)。任何可引起患兒動(dòng)脈血氧分壓下降原因的操作（常規(guī)的護(hù)理操作如更換床單，稱(chēng)體重，吸痰和生命征監(jiān)測(cè)）須與醫(yī)源性低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡。,四、護(hù)理要點(diǎn),新生兒動(dòng)脈血氧分壓的變化,PPHN急性期盡可能保持患兒安靜，不宜過(guò)多氣管吸引以及翻身拍背。保持協(xié)調(diào)有序的護(hù)理，保持患兒安靜，使用安撫奶嘴、減少傷害性刺激，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，將患兒掙扎、哭鬧降到最小值，以促進(jìn)氧合和通氣效果，減少氣漏。加強(qiáng)人工氣道的濕化很重要。濕化不足可引起呼吸道分泌物干燥，肺功能下降，功能殘氣量減少，肺泡動(dòng)脈脈氧差增大，最嚴(yán)重者堵塞氣管導(dǎo)管。PPHN恢復(fù)期可適當(dāng)翻身拍背。,PPHN是新生兒生后早期即出現(xiàn)PPHN：77%的病例在生后24小時(shí)內(nèi)，93%在生后48小時(shí)內(nèi)，97%在生后72小時(shí)診斷為PPHN。其發(fā)病率是1/1000活產(chǎn)新生兒.臨床護(hù)士在對(duì)患兒