乳糜胸概述

乳糜胸 主講 XXX 1 概述 乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞 使乳糜液溢入胸腔所致 2 胸導(dǎo)管解剖 胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管 全長約30 40cm 胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢 盆部 腹部 左肺 左半心 左半胸壁 左上肢和頭頸左半部的淋巴 占全身淋巴的3 4 起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池 由左 右腰干和腸干匯成 向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔 再沿椎體右前方及食管后方上行 在椎體及食管左側(cè)上行至頸部 經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角 3 胸導(dǎo)管解剖 4 病因 乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性 醫(yī)源性 非醫(yī)源性 自發(fā)性 兩類 以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見 5 發(fā)病機(jī)制 1 當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí) 管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂 乳糜液反流 溢出而進(jìn)入縱隔 繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔 形成乳糜性胸腔積液 2 也有可能因胸導(dǎo)管壓力高 發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張 反流 乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔 由于解剖上的原因 阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí) 僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸 在第五胸椎以上時(shí) 則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸 6 臨床表現(xiàn) 1 胸腔積液 胸悶 氣促 尤以活動量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯 查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱 叩診濁音 呼吸音減弱或消失 2 營養(yǎng)物質(zhì)丟失 因脂肪 蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 7 并發(fā)癥 嚴(yán)重者并發(fā)營養(yǎng)不良 免疫缺陷等 8 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 胸腔積液外觀0 50呈牛奶狀 0 12呈漿液性或漿液血性 放置后上層有油狀薄膜 離心沉淀后仍渾濁 2 胸腔積液檢查胸液甘油三酯測定常 2 75mmol L 且高于血漿含量 膽固醇 甘油三酯 1 9 實(shí)驗(yàn)室檢查 其他輔助檢查 X線檢查 平片多呈現(xiàn)中量 大量積液影像 可通過CT片觀察肺 縱隔 胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤 淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位 10 診斷 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定 乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值 進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù) 以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要 可行胸腹部CT檢查 了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物 這對確定病因是很必要的 11 真性乳糜液鑒定 在真性乳糜液中 僅有50 呈乳狀 一般呈白色混濁 也可呈淺黃色或粉紅色 無異味 比重在1 012 1 025之間 pH偏堿 7 40 7 80 蛋白 30g L 細(xì)胞數(shù)較少 主要為淋巴細(xì)胞 0 4 6 8 109 L 罕見中性粒細(xì)胞 細(xì)菌培養(yǎng)為陰性 12 真性乳糜液鑒定 顯微鏡下可見脂肪小滴 乳糜液脂肪含量一般 40g L 甘油三酯 TG 含量高 當(dāng) 1 1g L時(shí)可診斷 若 0 5g L時(shí)可排除 膽固醇含量較低 膽固醇 甘油三酯 1 0 13 乳糜胸的治療 乳糜胸目前尚無理想的治療手段 常用的方法為保守治療 外科手術(shù)治療以及放射治療 治療原則 1 治療原發(fā)疾病2 低脂飲食3 靜脈補(bǔ)充脂肪乳 白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4 胸腔穿刺引流或閉式引流5 內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療 14 1 乳糜胸的治療 保守治療 保守治療 目前認(rèn)為最長期限為14天 禁食 運(yùn)用生長抑素 抑制乳糜產(chǎn)生 胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑 促進(jìn)胸膜粘連 以封閉胸導(dǎo)管瘺口 四環(huán)素 20mg kg 四環(huán)素粉針0 5 1 0g 溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入 靜脈高營養(yǎng) 胸膜腔引流 反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管 保證肺完全膨脹 15 2 乳糜胸的治療 外科治療 1 手術(shù)適應(yīng)癥 1 保守治療兩周以上效果不明顯者 2 成年病人每24小時(shí)乳糜液丟失在1000ml以上 無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療 3 食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者 若保守治療無效 更應(yīng)采取早期手術(shù)治療 因?yàn)槭彻馨┎∪诵g(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差 而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干 側(cè)枝循環(huán)被破壞 自行愈合的機(jī)會不多 16 乳糜胸治療流程圖 胸穿 證實(shí)診斷 保守治療 1 禁食2 閉式引流3 全胃腸外營養(yǎng) 手術(shù) 引流量 250ml d 保守 引流量 250ml d 放療 惡性乳糜胸 觀察2周 17 護(hù)理要點(diǎn) 病情觀察 1 1生命體征的觀察 密切監(jiān)測病人的生命體征 心率 血壓 氧飽和度 有無氣促及呼吸困難 有無心衰的表現(xiàn) 如病人臨床癥狀較重 并伴有精神差 呼吸心率增快 血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療 18 護(hù)理要點(diǎn) 1 2胸液的觀察 除常規(guī)胸腔閉式引流管的護(hù)理外 還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色 量 性狀 保持引流管的通暢 因乳糜凝固性較高 應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管 且可以用持續(xù)0 5 1Kpa低負(fù)壓吸引 定時(shí)檢查引流管有無受壓 扭曲及引流瓶的密封程度 做好記錄 如引流量少 應(yīng)考慮引流管是否通暢 并報(bào)告醫(yī)生 如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢 需更換引流管位置 19 注射鴉膽子油的護(hù)理 胸內(nèi)注入鴉膽子之前均應(yīng)攝胸片或胸透 開放胸引管排盡乳糜液即向胸內(nèi)注入鴉膽子乳劑 單次劑量為20 40ml 也可配與適量的抗生素 注入本藥劑后夾閉胸引管 囑病人平臥 并轉(zhuǎn)動體位 使藥液能均勻涂布于臟壁層胸膜上 同時(shí)囑病人咳嗽 促使肺復(fù)張 更有利于乳劑的涂布 使兩層胸膜靠近 有利于胸膜粘連 閉鎖胸膜腔 2小時(shí)后開放胸引管 亦能觀察胸引液的質(zhì)和量的變化 48 72小時(shí)后 經(jīng)胸引液量的觀察或攝胸片或胸透證實(shí)仍有乳糜液者 可繼續(xù)上述方式用藥 20 注射鴉膽子油的護(hù)理 心理護(hù)理 由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感 護(hù)士應(yīng)態(tài)度溫和 對病人的主訴要及時(shí)做出反應(yīng) 及時(shí)給予病人心理疏導(dǎo) 增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心 在注射鴉膽子油乳前應(yīng)給病人解釋清楚 講解注射的目的 方法 注射時(shí)可能出現(xiàn)的不適 采取激勵性的語言 使其能夠愿意配合治療 隨時(shí)觀察病人的表現(xiàn) 聽起病人的主訴 增強(qiáng)其信心 21 保持呼吸道通暢 定時(shí)協(xié)助病人咳嗽 排痰 每1 2小時(shí)一次 咳嗽時(shí)輕扶傷口 使痰液能夠順利排出 且給病人講解咳嗽的重要性 咳嗽時(shí)護(hù)士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁 以減輕疼痛 幫助病人排痰有幾種方法 深呼吸鍛煉 扣擊背部 手法震動胸壁 濕化氣道 并輔以胸背部物理治療儀 同時(shí)注意濕化呼吸道 氧霧化或超聲霧化吸入2 3次 天 痰液粘稠不易咳出者 可行鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰 確保呼吸道通暢 減少肺部并發(fā)癥 22 飲食和營養(yǎng)的支持 食管癌術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)都禁食 出現(xiàn)典型的乳糜胸幾率并不大 但肺手術(shù)后早期即鼓勵病人進(jìn)食 維持病人的營養(yǎng) 及時(shí)給予病人的無脂或低脂 高糖 高蛋白飲食 維持其身體的營養(yǎng)需要 有學(xué)者主張短期禁食 給予腸外營養(yǎng) TPN 更有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡 23 病例 床號 23姓名 王緒忠性別 男年齡 71歲職業(yè) 干部主訴 肺癌根治術(shù)后二十天余診斷 1左上肺癌 T1N0M0 2心律失常紊亂性房性心律3前列腺增生癥 24 四史 現(xiàn)病史 患者去年十月在我院行胸部直接增強(qiáng)CT示左肺上葉前段占位 腫瘤標(biāo)志物示甲胎蛋白2 8ug L 癌胚抗原15 1 g L 糖鏈抗原 19943 2KU L 骨ECT提示左2 3肋放射性濃聚 于10月30日在全麻下行 肺癌根治術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)后復(fù)查CEA降至正常 分期考慮IA期 暫不予化療 轉(zhuǎn)入我科予提高免疫力 中藥抗腫瘤治療 既往史 有 心律失常紊亂性房性心律 病史 有 前列腺增生 病史 曾發(fā)作急性尿潴留 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn) 25 四史 個人史 患者出生并生長于原籍 否認(rèn)嗜酒等不良嗜好 過敏史 磺胺類及青霉素家族史 母親有高血壓病 26 護(hù)理體檢 T 36 8 P 80次 分R 16次 分BP 100 70mmHg二便 正常痰量 少 白色粘稠 不能自行咳出 管道 留置PICC一根 置管長度45cm 留置胸腔引流管一根 置管長度12 5cm 均在位通暢 27 護(hù)理體檢 飲食 低脂飲食皮膚 胸部左外側(cè)有一15cm長切口 愈合良好 28 實(shí)驗(yàn)室檢查 11 25 生化示LP a 594mg L 凝血功能D Dime1 96mg L 腫瘤六項(xiàng)CA199 29 8u ml 12 04 PET CT顯示 1 左側(cè)胸腔內(nèi)大量積液 部分包裹 2 左側(cè)殘肺散在炎癥 FDG代謝輕度增高 12 07 胸水生化 總蛋白49 1g L 尿乳糜實(shí)驗(yàn)陽性 胸水脂肪含量檢測顯示甘油三酯6 50mmol L 29 實(shí)驗(yàn)室檢查 01 06 胸水乳糜試驗(yàn)陰性 胸水血脂全套示TG0 56mmol L01 11 胸水探查提示左側(cè)極少量胸水 30 護(hù)理診斷 氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張 氣體交換面積減少有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入量不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與PICC及胸腔引流管置入有關(guān) 31 護(hù)理診斷 猝死的危險(xiǎn) 與心率失常焦慮 與疾病恢復(fù)較慢有關(guān) 知識缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識 32 護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生胸悶 氣喘 1 給氧 注意監(jiān)測患者SPO2的變化 2 臥床休息以減輕呼吸困難 胸水消失后休養(yǎng)2 3個月促進(jìn)呼吸功能3 體位 患側(cè)臥位或半臥位4 協(xié)助患者取半臥位有利于呼吸困難的改善 5 每日霧化吸入及靜脈用藥兩次 促進(jìn)痰液排出 33 護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生胸悶 氣喘 胸腔穿刺術(shù)術(shù)中做好病情觀察 34 胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護(hù)理 監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng) 有無血胸 氣胸 肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生 觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 囑病人靜臥 24小時(shí)后方可洗澡 以免感染 鼓勵病人深呼吸 促進(jìn)肺膨脹 35 護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生感染 做好PICC導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理 如每周一次換藥 每天檢查導(dǎo)管是否在位及通暢和患者的健康教育等做好胸腔引流管的護(hù)理各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌 36 住院期間未發(fā)生猝死 平衡膳食 選擇高蛋白質(zhì) 易消化的食物 宜吃植物食用油 增加維生素的攝入 多食新鮮瓜果 控制甜食 低鹽飲食 少吃煎 炸 熏 烤和腌制食品 用餐不宜過飽 積極治療原有的疾病 冠心病 37 住院期間未發(fā)生猝死 避免精神過度緊張生活要有規(guī)律 適量運(yùn)動 謹(jǐn)防感冒和保持大便通暢 38 護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間營養(yǎng)得到滿足 1 評估患者目前的營養(yǎng)狀況 飲食情況及體重 2 指導(dǎo)患者合理飲食 低脂飲食 多食富含豐富蛋白質(zhì) 維生素 少量多餐 3 增加食物的色香味 促進(jìn)患者的食欲 5 提供安靜 舒適的進(jìn)餐環(huán)境 6 遵醫(yī)囑予口服營養(yǎng)液瑞能及氨基酸 微量元素等靜脈高營養(yǎng)治療 7 定期根據(jù)患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者體重評估患者目前營養(yǎng)狀況 39 護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮的情緒得到改善 1 評估患者焦慮的原因及焦慮的程度 2 鼓勵病人詳細(xì)的說出使其不安的想法及感覺 3 詳細(xì)的告知患者