藥理抗心肌缺血藥.doc

第二十二章：抗心絞痛藥一、心絞痛的概念、分類、發(fā)病機(jī)制？心絞痛的概念和分類心絞痛的概念心絞痛是冠心病的主要癥狀，由冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為胸骨后部及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛及悶痛，不典型表現(xiàn)則形式多樣。心絞痛的分型穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛發(fā)病機(jī)制心肌需氧量冠狀動(dòng)脈供血量血氧供需失衡導(dǎo)致心肌暫時(shí)缺血缺氧二、治療心絞痛藥物概況及其治療目的？治療心絞痛的藥物一、硝酸酯類代表藥：硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）二、b -受體阻斷藥代表藥：普萘洛爾（Propranolol）三、鈣通道阻滯藥代表藥：硝苯地平（Nifedipine）藥物治療目的緩解癥狀；縮小梗死范圍；減少心絞痛病死率治療關(guān)鍵：心肌耗氧量；冠狀動(dòng)脈供血量；恢復(fù)氧供需平衡三、硝酸甘油的作用、機(jī)制、應(yīng)用、不良反應(yīng)？1.硝酸酯類及亞硝酸酯類 代表藥：硝酸甘油 ( nitroglycerin )藥理作用1、舒張全身動(dòng)靜脈。心臟負(fù)荷減輕，心肌耗氧減少。2、對(duì)較大冠脈的舒張作用，增加心肌缺血區(qū)的血流量。作用機(jī)制硝酸酯類模擬內(nèi)源性血管舒張因子1、降低心肌耗氧量2、舒張心外膜血管 1. 硝酸酯類及亞硝酸酯類 代表藥：硝酸甘油 ( nitroglycerin )應(yīng)用：1、預(yù)防及治療各類心絞痛；2、治療急性心肌梗死；3、治療心力衰竭不良反應(yīng)及耐受性1、血管舒張反應(yīng) 臉部、頸部發(fā)紅 搏動(dòng)性頭痛 升高眼內(nèi)壓（青光眼禁用） 體位性低血壓（頭暈、暈厥 ）2、加重心絞痛發(fā)作（大劑量）3、高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）4、耐受性（連續(xù)用藥）注意事項(xiàng)1、囑病人舌下含服或輕嚼碎后含化2、囑病人服藥后平臥1-2h（避免體位性低血壓）3、為克服耐受性，采取下列措施：調(diào)整給藥劑量采用最小劑量，間歇給藥補(bǔ)充含巰基藥物（卡托普利、甲硫氨酸）四、普萘洛爾的作用、機(jī)制、應(yīng)用及其注意事項(xiàng)？2. 受體阻斷藥代表藥：普萘洛爾 ( propranolol )藥理作用1、減慢心率，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量增加缺血區(qū)血流量2、抗氧化作用3、抗凝作用藥理作用及作用機(jī)制b受體阻斷作用改善心肌缺血區(qū)供血臨床應(yīng)用適用于勞力性心絞痛，對(duì)伴有高血壓、快速型心律失常者更適用，可縮小心肌梗塞范圍。與硝酸酯類合用治療心絞痛可增加療效。硝酸甘油和普奈洛爾合用的意義1、協(xié)同作用通過(guò)不同方式，心肌耗氧量降低，增加供血注意：用時(shí)劑量應(yīng)偏小，以避免過(guò)度降壓。2、取長(zhǎng)補(bǔ)短普奈洛爾取消硝酸甘油的反射性心率增加硝酸甘油縮小普奈洛爾的心室容積擴(kuò)大趨勢(shì)和冠狀動(dòng)脈收縮傾向。注意事項(xiàng)1、禁用于變異型心絞痛2、禁用于血脂異?；颊?、不能突然停藥或漏服，久用停藥應(yīng)逐漸減量（防止反跳現(xiàn)象）4、飯前服用（食物能延緩吸收）5、小劑量開(kāi)始，逐漸增量五、硝苯地平的作用特點(diǎn)？鈣拮抗藥代表藥：硝苯地平 ( nifedipine )藥理作用1、降低心肌耗氧量 抑制Ca2+內(nèi)流，舒張阻力血管，后負(fù)荷降低，心肌收縮性減少，心率減慢， 心肌耗氧量減少2、增加缺血區(qū)血流量擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除血管痙攣，增加側(cè)枝循環(huán)3、保護(hù)心肌作用防止缺血心肌細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，避免心肌壞死六、臨床用藥原則？臨床用藥原則1、迅速救治急性發(fā)作硝酸甘油首選2、長(zhǎng)期用藥防治硝酸異山梨酯：三型均有效b受體阻斷藥：穩(wěn)定型，禁用于變異型鈣通道阻滯藥：三型均有效，主要用于變異型3、合理配伍提高療效硝酸甘油+ b受體阻斷藥鈣通道阻滯藥+ b受體阻斷藥4、選擇最佳給藥時(shí)機(jī)穩(wěn)定型（上午發(fā)作） ：早晨用藥變異型（休息睡眠時(shí)發(fā)作）：睡前用藥第二十三章 抗心肌缺血藥 一、單選題1關(guān)于硝酸甘油的敘述哪項(xiàng)是不正確的( )A擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷 B擴(kuò)張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷C加快心率，增加心肌收縮力 D降低室壁張力及耗氧量 E減慢心率，減弱心肌收縮力2變異型心絞痛患者不宜應(yīng)用( )A硝酸甘油 B普萘洛爾 C維拉帕米 D硝苯地平 E 硝酸異山梨酯3常用于終止心絞痛發(fā)作的藥物是( )A硝酸甘油 B普萘洛爾 C硝苯地平 D阿替洛爾 E硝普鈉4下列哪項(xiàng)不是硝酸甘油的不良反應(yīng)( )A心率加快 B搏動(dòng)性頭疼 C眼壓升高 D體位性低血壓 E支氣管哮喘5對(duì)伴有心律失常的心絞痛的患者最好選用( )A硝酸甘油 B普萘洛爾 C 硝酸異山梨酯D單硝酸異山梨酯 E硝苯地平6下列哪項(xiàng)不是決定心肌耗氧量的主要因素( )A分鐘射血時(shí)間 B側(cè)枝循環(huán) C心率 D心肌收縮性 E心室壁張力7鈣拮抗藥治療心絞痛下列敘述哪項(xiàng)是不正確的( )A減慢心率 B減弱心肌收縮力 C改善缺血區(qū)血供 D增加室壁張力 E擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷8普萘洛爾不具有下列哪項(xiàng)作用( )A降低心肌耗氧量 B 降低室壁張力 C 改善缺血區(qū)血供D減慢心率 E減弱心肌收縮力9硝酸甘油用于防治心絞痛時(shí)，哪項(xiàng)給藥途徑不能應(yīng)用（ ）A口服 B舍下含服 霧化吸入軟膏涂于前臂、胸及背部皮膚 直腸給藥10硝酸異山梨酯（）抗心絞痛作用強(qiáng)于硝酸甘油抗心絞痛作用弱于硝酸甘油作用持續(xù)時(shí)間短于硝酸甘油起效快于硝酸甘油其代謝物無(wú)抗心絞痛作用11硝酸異山梨酯用于防治心絞痛時(shí)，下列哪項(xiàng)給藥途徑不被采用（）片劑舍下含化片劑口服注射劑靜脈滴住緩釋片口服 敷貼片貼于前臂、胸及背部皮膚12硝酸甘油無(wú)下列哪項(xiàng)不良反應(yīng)（）頭痛升高眼內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓心率過(guò)快心率過(guò)慢13下列哪項(xiàng)不是硝酸甘油的禁忌癥（）變異型心絞痛顱腦外傷青光眼嚴(yán)重低血壓縮窄性心包炎14突然停藥可引起“撤藥綜合癥”而加重心絞痛的藥物（）硝苯地平普萘洛爾硝酸甘油硝酸異山梨酯美托洛爾二、填空題1硝酸甘油治療心絞痛的缺點(diǎn)是_、_，而使_增加，可被_克服，因其_；普萘洛爾治療心絞痛的缺點(diǎn)是_、_，可被_克服；二者合用應(yīng)注意_。2 療變異性心絞痛有效的藥物有_和_。3 普萘洛爾禁用于伴有_、_、_和_的心絞痛病人。4 抗心絞痛藥物一般可通過(guò)_、_、_三個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮療效。5 硝酸甘油的給藥途徑包括_、_、_、_。6 防止硝酸酯類產(chǎn)生耐受性的方法有_、_、_、_。三、問(wèn)答題1簡(jiǎn)述普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛的作用基礎(chǔ)。2從分子水平簡(jiǎn)述硝酸酯類藥物抗心絞痛的作用機(jī)制。簡(jiǎn)述類主要抗心絞痛藥之間聯(lián)合用藥的優(yōu)缺點(diǎn)。參考答案一單選題1.E 2.B 3.A 4.E 5.B 6.B 7.D 8.B 9.E 10.B 11.E 12.E 13.A 14.B二填空題1血管擴(kuò)張反射性使心率加快 心肌收縮力增強(qiáng) 心肌耗養(yǎng) 普萘洛爾 負(fù)性頻率和負(fù)性肌力作用 阻斷冠脈上2受體、使冠脈收縮、血流量減少 負(fù)性肌力而使心室容積增大、射血時(shí)間延長(zhǎng)、耗氧量增加 硝酸酯類 劑量不宜過(guò)大2硝苯地平、地爾硫卓3嚴(yán)重的竇性過(guò)緩 房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓 心力衰竭4增加冠脈供血 舒張動(dòng)靜脈 降低前后負(fù)荷5靜脈點(diǎn)滴 口腔噴霧 經(jīng)皮給藥 舌下含服6減少給藥頻率 采用最小劑量 間歇給藥 補(bǔ)充含巰基藥物三、問(wèn)答題1簡(jiǎn)述普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛的作用基礎(chǔ) 答：硝酸酯類可通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，減少回心血量，心室容積下降，降低心室壁張力和外周阻力，減少射血時(shí)間，從而降低耗氧量；普萘洛爾通過(guò)抑制心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量；硝酸酯類可抵消普萘洛爾引起的心室增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)；而普萘洛爾又可減弱硝酸酯類反射性引起的心率加快，所以可以達(dá)到消除各自不良反應(yīng)并協(xié)同降低心肌耗養(yǎng)，增強(qiáng)抗心絞痛作用。但應(yīng)注意：二者均可使血壓降低。2從分子水平簡(jiǎn)述硝酸酯類藥物抗心絞痛的作用機(jī)制 答：硝酸酯類作為前體藥物，在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中與硝酸酯受體結(jié)合，并被生物降解產(chǎn)生NO及-SNO（亞硝巰基），釋出的NO激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而增加cGMP，激活依賴cGMP的蛋白激酶，降低胞漿中的Ca2+濃度，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，因而舒張血管。簡(jiǎn)述類主要抗心絞痛藥之間聯(lián)合用藥的優(yōu)缺點(diǎn)。答：治療心絞痛，單一用藥往往療效不佳，聯(lián)合用藥可提高療效，并降低不良反應(yīng)，是治療心絞痛的重要措施。硝酸脂類與受體阻斷劑合用，除了兩類藥物潛在的作用相加外，受體阻斷劑可降低硝酸脂類所致的反射性心律加快，而硝酸脂類可降低受體阻斷劑引起的外周血管阻力增加及心室容積的擴(kuò)大。硝酸脂類與鈣通道阻滯劑合用后，擴(kuò)血管作用增加，硝酸脂類主要作用于靜脈，鈣通道阻滯劑主要擴(kuò)張小動(dòng)脈