骨科護(hù)理個案.doc

護(hù)理個案姓名:薛杏英 性別:女 住院號:697781 床號:38 入院時間:2011-10-11 7:54主訴:跌傷致右腕部腫痛，伴活動受限半小時?，F(xiàn)病史:患者于追趕公交車時不慎滑倒，右手掌撐地，即感右腕部腫脹，畸形，活動受限明顯。當(dāng)時無昏迷、嘔吐，無腹痛、腹瀉，于我院急診就診。攝片示:右尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，門診行石膏固定術(shù)后，以“右尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折”收入院進(jìn)一步治療。病程中患者食可納，大小便正常。 ?？茩z查:右前臂遠(yuǎn)端腫脹，畸形，皮下淤青。尺橈骨遠(yuǎn)端壓痛，以及明顯骨擦感，腕部活動受限，手指皮膚感覺、活動正常，橈動脈博動存在。輔助檢查:右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位:右尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。診療計劃:入院完善相關(guān)治療，擬2011-10-13全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備:(1)術(shù)前晚8:00禁食，22:00禁水。(2)佩戴手圈。(3)心理護(hù)理:控制情緒，避免不良刺激。(4)注意休息:保證足夠睡眠。病程記錄：患者入院一般情況佳，予以二級護(hù)理，普適，及相關(guān)入院指導(dǎo)， 得到理解和配合。 完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后于2011-10-13全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。19:30安返病房。即測T 37 R 21 P 84 Bp 140/80mmHg 。術(shù)后按全麻術(shù)后予以消炎，消腫治療。2011-10-14術(shù)后第一天，查體患者切口恢復(fù)良好，無紅腫及滲液，右上肢末梢血運循環(huán)感覺良好，個手指活動自如?；颊哂?011-10-17出院，期間為發(fā)生任何并發(fā)癥及皮膚問題。2011-10-11護(hù)理診斷：焦慮恐懼：1、環(huán)境陌生日常生活改變有關(guān)。 2、與意外傷害，創(chuàng)傷疼痛有關(guān) 3、對病情的認(rèn)知不足。措施: 1. 熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境，病友、醫(yī)務(wù)人員，建立良好的醫(yī)務(wù)關(guān)系，創(chuàng)建安靜舒適的生活環(huán)境。2、講解疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，提高對疾病的認(rèn)識能力。3、觀察病人情緒反應(yīng)，鼓勵病人敘述恐懼心理，利用松弛方法來緩解恐懼。護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定，1天后能主動與醫(yī)務(wù)人員溝通，積極配合治療。2011-10-12護(hù)理診斷：知識缺乏：尺橈骨骨折手術(shù)治療及術(shù)后自我護(hù)理的知識 措施：1、講解疾病的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。2、講解手術(shù)治療的重要性及術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識及飲食指導(dǎo)。3、講解術(shù)后藥物治療的目的性及其作用。4、術(shù)后抬高患肢，以利于血液淋巴回流，減輕疼痛，消腫的必要性。護(hù)理評價：病人對疾病治療相關(guān)知識及護(hù)理有了進(jìn)一步了解，能積極配合治療。2011-10-13護(hù)理診斷：切口感染的危險：1、切口滲血，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、生活衛(wèi)生習(xí)慣不當(dāng)措施：1、注意無菌觀念，保持手術(shù)切口敷料及周圍皮膚清潔干燥。2、遵醫(yī)囑予抗感染藥物治療。3、注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。護(hù)理評價：術(shù)后體溫正常，切口敷料干潔固定，無紅腫滲血2011-10-14護(hù)理診斷：1潛在并發(fā)癥：肢體畸形和功能障礙。措施: 1、根據(jù)患者的病情及運動需要為依據(jù)制定適合患者的運動計劃，幫助患者認(rèn)識活動與疾病康復(fù)關(guān)系，積極配合鍛煉。2、術(shù)后教患者握拳，伸指，分指，手指屈伸，對指，對掌，鼓勵其主動練習(xí)體位。（腕部的屈伸主動練習(xí)，腕屈曲抗阻練習(xí)，在頸部吊帶的固定下下床活動）注意觀察患者的身心反應(yīng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。3、對患者在練習(xí)過程中取得進(jìn)步和成績及時給予鼓勵和贊揚(yáng)，增強(qiáng)其康復(fù)信心向病人講述功能鍛煉的重要性，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行主動活動。 護(hù)理評價：發(fā)揮病人的主動活動，家屬及病人掌握功能鍛煉的方法。按計劃進(jìn)行功能鍛煉2)軀體移動障礙:與患肢疼痛、肢體固定有關(guān)。措施:1 加強(qiáng)生活護(hù)理，將床頭鈴放置隨手可及之處，水杯等生活用品整齊排放在易取之處。2指導(dǎo)緩解疼痛方法，如聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等。護(hù)理評價：患者及家屬對指導(dǎo)方法表示滿意。術(shù)后健康宣教:(1)正