小兒中樞感染

小兒 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療,主要講解內(nèi)容,概述小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查鑒別診斷診斷思路治療,概述,各種生物性病原體（病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白）侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性（或非炎癥性）疾病。,概述,分類：1、根據(jù)部位分：（1）腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎（2）腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎（3）腦膜腦炎2、根據(jù)發(fā)病情況及病程分（1）急性（2）亞急性（3）慢性3、根據(jù)特異性致病因子分為病毒性、細(xì)菌性、真菌性、腦寄生蟲,概述,感染途徑：血行感染：敗血癥、蚊蟲叮咬等直接感染：副鼻竇炎、顱骨斷裂等逆神經(jīng)干感染：嗜神經(jīng)病毒：如單純皰疹病毒等小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎,概述,病理變化：病原體本身直接侵犯CNS： 炎癥反應(yīng)：其他臟器原發(fā)或繼發(fā)損害,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),主要是四方面表現(xiàn)感染中毒癥狀-發(fā)熱顱內(nèi)高壓綜合征-腦水腫原發(fā)疾病繼發(fā)臟器損害或電解質(zhì)紊亂等,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱簡述健康人的體溫相對穩(wěn)定，但一天內(nèi)下午稍高，波動(dòng)范圍不超過1；成人體溫低于小兒而高于老人；飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫環(huán)境、情緒激動(dòng)等可使體溫升高，均屬生理性。一般認(rèn)為小兒腋下溫度超過37.3可認(rèn)為有發(fā)熱。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)病機(jī)制各種外源性致熱源（包括各種病原：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲、衣原體、支原體、立克次體及其壞死物質(zhì)等）被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（包括巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）活化，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogens，EN-P）。EN-P主要有白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1），也包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱發(fā)病機(jī)制EN-P作用于大腦神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元，特別是視丘下部體溫調(diào)節(jié)中樞，使得體溫調(diào)節(jié)失控而致發(fā)熱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，也可直接侵犯體溫調(diào)節(jié)中樞而致發(fā)熱.某些疾病可以繼發(fā)其他感染而發(fā)熱。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱特點(diǎn)病毒性腦炎和化膿性腦膜炎的發(fā)熱病史較短，常為急性起病，發(fā)熱程度較重，可高達(dá)40甚至更高，且常常不易常規(guī)退熱。結(jié)核性腦膜炎常有慢性發(fā)熱過程，且常為低、中等程度發(fā)熱，午后多見，往往不需要干預(yù)，可自行降至正常。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),感染中毒癥狀發(fā)熱伴隨病史：病毒性腦炎常有“接觸史”-蚊蟲叮咬、病毒性傳染病接觸史，少見于1歲以下嬰幼兒。EV71？化膿性腦膜炎常有“化膿灶”-副鼻竇炎、敗血癥、肺炎等，常見于3歲以下小兒結(jié)核性腦膜炎常有“結(jié)核灶”-粟粒肺、結(jié)核鈣化灶等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥簡述正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱顱內(nèi)壓或顱壓（ICP）。主要是兩種壓力因素所維持即：液體靜力壓和血管因素。正常的顱內(nèi)壓是指水平側(cè)臥位時(shí)經(jīng)腰椎穿刺所測得的壓力。顱內(nèi)壓增高時(shí)產(chǎn)生的相關(guān)的癥狀體征稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥顱壓增高的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)1.顱腔內(nèi)容物的體積增大2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小3.顱腔的容積變小,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),各種類型腦水腫,血管源性腦水腫示意圖,細(xì)胞毒性腦水腫示意圖,間質(zhì)性腦水腫示意圖,滲透性腦水腫示意圖,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)胃腸功能紊亂及消化道出血顱內(nèi)壓增高時(shí)可導(dǎo)至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經(jīng)中樞缺血而至消化道功能紊亂。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高綜合癥表現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫較少見 5-10多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),腦 疝腦疝是腦組織被擠壓離開正常腔隙，在顱腔內(nèi)位置的移動(dòng)，屬顱高壓危象。當(dāng)發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。,顱內(nèi)高壓綜合癥的診斷,存在導(dǎo)致腦水腫的病因臨床有顱高壓的癥狀和體征主要癥狀 次要癥狀前囟膨隆或緊張 昏睡或昏迷瞳孔不等大或擴(kuò)大 驚厥和/或四肢肌張力增高視乳頭水腫 嘔吐呼吸不規(guī)律 頭痛不明原因的血壓增高 甘露醇試驗(yàn)治療：1g/kg，4小時(shí) 內(nèi) 臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓下降具備1項(xiàng)主要癥狀、2項(xiàng)次要癥狀可診斷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性損害的外在表現(xiàn)體征病理征腦膜刺激征腦神經(jīng)受壓體征,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水化腦或結(jié)腦時(shí)常由于增生的纖維組織阻塞腦積液的循環(huán)孔道而形成腦積水，多見于第四腦室孔及腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔的粘連。另外，先天性畸形（如先天性大腦導(dǎo)水管狹窄、腦膜膨出等）、顱內(nèi)出血、腫瘤等均可引起腦積水。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水梗阻性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以上（如導(dǎo)水管、第四腦室側(cè)孔或正中孔），CT上可見腦室明顯擴(kuò)張，變?yōu)閳A鈍。交通性腦積水： 腦脊液循環(huán)障礙發(fā)生在第四腦室孔以下（蛛網(wǎng)膜顆粒等），腦脊液可由腦室系統(tǒng)進(jìn)入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，CT上顯示腦室呈球形擴(kuò)張，程度較輕；第四腦室擴(kuò)張程度最小，大腦半球的腦溝增寬。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水外部性腦積水： 由于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，顱骨增長速度及懊惱的增長速度明顯為快，故在腦和顱骨之間有增大的間隙，以致在CT上表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬，腦室擴(kuò)大不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，常稱為外部性腦積水。 18個(gè)月-2歲之后，腦發(fā)育加快，腦實(shí)質(zhì)語錄股之間間隙逐漸變小，蛛網(wǎng)膜下腔增寬情況不再明顯。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦積水臨床表現(xiàn)：頭顱進(jìn)行性增大，顱縫分離，前囟飽滿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，可有頭顱破壺音。晚期可能導(dǎo)致大腦萎縮，出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*常見于化腦及部分結(jié)腦患兒*硬腦膜內(nèi)的橋靜脈及腦表淺血管炎癥損傷，血管通透性增加，滲出增多，形成積液或積膿。嚴(yán)重時(shí)，炎癥滲出物可堵塞血管。*常見于前囟未閉的患兒。原因前囟閉合后，積液位于顱骨與腦組織之間，所受壓力大，易吸收。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,硬膜下積液*細(xì)菌感染性腦炎有效治療過程后病情好轉(zhuǎn)，腦脊液好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)熱或者熱退數(shù)天后再次發(fā)熱或有意識障礙等顱高壓表現(xiàn)時(shí)需注意此證。*顱骨透照法、監(jiān)測頭圍。 *CT表現(xiàn)：新月形，可單側(cè)或雙側(cè)，一般無腦室增寬，腦溝變平淺，內(nèi)側(cè)緣較平坦、光整，有別于外部性腦積水。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂鈉：水鈉調(diào)節(jié)中樞-下丘腦視上核、室旁核及其附近結(jié)構(gòu)，正常情況通過渴感反射調(diào)節(jié)。低鈉血癥：*抗利尿激素分泌異常綜合征：垂體受損*腦性耗鹽綜合征：*稀釋性低鈉血癥：*丟失過多，攝入不足,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂鈉：高鈉血癥：*中樞性高鈉血癥：嚴(yán)重顱腦損傷損傷了下丘腦及其周圍結(jié)構(gòu)，使此處的滲透壓感受器或渴中樞功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致滲透壓感受器閾值上升，渴感反射調(diào)節(jié)喪失，機(jī)體排鈉減少，出現(xiàn)高鈉血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞失水，導(dǎo)致多器官損害，特別是腦細(xì)胞嚴(yán)重失水，功能紊亂，甚至出現(xiàn)不可逆性損傷而死亡。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,肢體癱瘓*注意肌力分級*區(qū)分上運(yùn)動(dòng)元癱瘓和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓*注意填報(bào)以及登記AFP卡,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見并發(fā)癥,腦室管膜炎 *化膿菌感染時(shí)如果延誤治療可導(dǎo)致腦室、導(dǎo)水管內(nèi)膜等處炎癥，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱不退、意識障礙無法改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常。*CT可見腦室擴(kuò)大。*側(cè)腦室穿刺可見異常腦脊液可確診。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腰穿注意事項(xiàng)*嬰幼兒一般選擇4.5腰椎間隙。*一般在病程超過24小時(shí)后才可能有所改變。*病情較嚴(yán)重的病人可暫緩腰穿，給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待病情好轉(zhuǎn)后再做腰穿。*擺體位時(shí)注意不要用力曲頸，應(yīng)采取抱肩抱臀法。*嚴(yán)格注意無菌操作：口罩、消毒等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液檢查,腦脊液壓力改變（正常顱內(nèi)壓）,常見腦炎的腦脊液比較,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,一、初步診斷1.判斷是否存在感染-定性2.判斷有無腦征-定位3.分析病原體-定因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,二 鑒別診斷病史+查體+輔助檢查,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,三 確定診斷1.腰穿查腦脊液2.影像學(xué)檢查3.腦電圖、胸片、血常規(guī)、血生化等,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,四 進(jìn)一步確定有無并發(fā)癥或合并癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,原則標(biāo)本兼治，盡量減少并發(fā)癥和合并癥的產(chǎn)生，盡量減少后遺癥的可能，同時(shí)提高生存率和生存質(zhì)量。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)快速起效急性期以治標(biāo)為主,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之一：降溫退熱不同的退熱方法*藥物退熱：布洛芬、賴氨匹林、對乙酰氨基酚等*物理降溫：溫水浴酒精浴,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之一：降溫退熱不同的退熱方法*人工亞冬眠：亞低溫療法，降低代謝、減輕耗氧，渡過難關(guān)，爭取時(shí)間。 方法：氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg，間隔2-6小時(shí)重復(fù)使用，一般持續(xù)不超過24小時(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之一：降溫退熱*人工亞冬眠：注意事項(xiàng)：先鎮(zhèn)靜后用冰，避免寒戰(zhàn)理論上溫度應(yīng)該降至32-34度之間監(jiān)測血壓、體溫、呼吸道分泌物，警惕休克、痰堵等停止時(shí)應(yīng)先停冰后停藥，如復(fù)溫困難，可使用熱水袋等。,過低溫的不良反應(yīng) 心律紊亂 血液粘稠度增加 白細(xì)胞減少，免疫功能降低，易感染（如肺炎） 復(fù)溫困難,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓甘露醇：作用：滲透性脫水，減少腦脊液生成，促進(jìn)吸收，清除氧自由基，拮抗鈣通道，增加顱內(nèi)灌注，降低血液粘稠度，改善腦微循環(huán)。副作用：電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低鎂等腎臟損害：減少腎血流，結(jié)晶直接損害腎小管上皮細(xì)胞用藥3-6小時(shí)可能有反跳ICP驟降可能使新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓甘露醇：使用方法：0.5-1g/kg.次，20-30min靜注，Q4-6h一次。嚴(yán)重時(shí)可致1-2g/kg.次，Q2-4h一次。活動(dòng)性顱內(nèi)出血最好不用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓髓袢利尿劑-速尿作用：全身脫水，減少鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少腦脊液生成，與甘露醇合用可增加療效。用法：每次0.5-1mg/kg，靜注后15-25min起效，2小時(shí)作用最強(qiáng)，持續(xù)6-8小時(shí)?，F(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿心功能不全先用速尿再用甘露醇。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓速尿白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)，糾正速尿?qū)е碌难萘坎蛔悖纬烧Ｑ萘康拿撍椎鞍?.4g/kg，12次/日,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓液體平衡量：基本液量8001200ml/m2或3060ml/kg 補(bǔ)充額外損失：吐、瀉、高熱等 參考尿量、體重、血壓等決定全日輸液量，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜質(zhì)：以維持液為主，根據(jù)血電解質(zhì)決定 (國外半張，國內(nèi)1/3張）速度：24小時(shí)內(nèi)勻速給予,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之二：降顱壓氧、高壓氧氧療改善腦供氧，改善腦細(xì)胞功能，高氧使腦血管收縮，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓。兩個(gè)大氣壓下吸氧，腦血流減少18.5%. 顱壓下降40%50%高壓氧優(yōu)點(diǎn):提高氧含量，使血漿中溶解氧的濃度增高: 血氧含量可增加37%，顱壓下降40%.增加氧的彌散距離注意防治氧中毒和減壓病有進(jìn)行性出血和心肝腎功能不全者慎用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治標(biāo)之三：其他對癥治療電解質(zhì)紊亂血糖血壓呼衰休克腎衰驚厥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本早期盡快明確病原體，采取有效的敏感藥物；中期綜合評價(jià)臨床治療效果及病原體檢查結(jié)果，確定是否更改治療；后期再次綜合評價(jià)治療效果，必要時(shí)復(fù)查相關(guān)輔助檢查，確定療程，擇期出院，并確定是否需要繼續(xù)用藥及隨訪。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇抗病毒藥的應(yīng)用：抗病毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng)不宜聯(lián)合使用，盡快明確病原體，選擇對應(yīng)的抗病毒藥物注意毒副作用，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等利巴韋林：廣譜，對RNA病毒作用稍強(qiáng)，可以霧化形式治療呼吸道病毒感染，有致畸性作用。干擾素：無直接抗病毒作用，可激活宿主細(xì)胞的某些酶，降解病毒的mRNA，抑制蛋白質(zhì)的合成、翻譯、裝配，常用于病毒性肝炎，還可用于上感、心肌炎、腮腺炎、乙腦、CMV感染等，注意毒副作用。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對急性期、重癥病例，可考慮使用地塞米松、甲強(qiáng)龍等，可減輕炎癥、水腫，降低血管通透性，可減少腦脊液生成，對血管源性腦水腫有效，并可減少脫髓鞘病變的形成。*一般不超過5天。*對輕中度病腦患兒弊大于利，對于病情嚴(yán)重特別是臨床上出現(xiàn)顱壓增高、反復(fù)驚厥、呼衰等嚴(yán)重腦水腫、腦疝征兆時(shí)，可合理使用。*常用甲強(qiáng)龍：短用早停，起效迅速，水鈉潴留少。*用法：甲強(qiáng)龍,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之病腦篇丙球：含有廣譜的病毒、細(xì)菌抗體，可有效防治各種細(xì)菌或病毒引起的感染，還可阻斷免疫病理損害，緩解病腦癥狀，減輕顱實(shí)質(zhì)損害，縮短病程，提高治療質(zhì)量。另外，有研究證明還可以抗驚厥，并有髓鞘再生功能。用法：總量2g/kg，可一次或分24次使用。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇不同細(xì)菌的敏感抗生素選擇原則：1.可透過血腦屏障：泰能？2.足量足療程早期使用，分次給藥3.初始經(jīng)驗(yàn)性治療，盡快查明病原體及藥敏實(shí)驗(yàn)4.及時(shí)評估治療效果，必要時(shí)復(fù)查腰穿。5.注意青霉素腦?。?000萬U/d。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療,治本之化腦篇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：抗炎，減少后遺癥。&地塞米松：在應(yīng)用抗生素前15-30min或