心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇后綜合癥

心肺復(fù)蘇 復(fù)蘇后綜合征,,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（CPR）,2005AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2009中國心肺復(fù)蘇指南2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急 救指南,心跳驟停的原因,心臟性：急性心肌梗死、風心病、先心病等非心臟性：窒息、觸電、溺水、藥物過量和藥物不良反應(yīng)等,無論何種原因，都是直接或間接引起：1、心肌收縮力減弱2、冠脈血流量減少3、血流動力學劇烈改變4、心律失常：a、冠心病、心肌炎b、電休克、心導(dǎo)管c、增加心肌應(yīng)激性的藥物d、電解質(zhì)紊亂e、麻醉和手術(shù),心跳驟停的類型,1、室顫(ventricular fibriliation,VF)：心肌纖維不規(guī)則的快速蠕動 臨床最多見2、心搏完全停止(asystole)3、心電機械分離(electric mechanical dissociation,EMD)共同結(jié)果：心臟不能有效泵血,心跳驟停判斷標準,1、意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)2、大動脈搏動消失3、呼吸停止或抽搐樣呼吸4、心電圖表現(xiàn)為心室顫動、心電機械分離或心室停搏5、瞳孔固定及發(fā)紺,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,識別 心肺復(fù)蘇（CPR）除顫,立即識別和啟動EMSS，早CPR,迅速除顫，有效地ACLS,綜合的復(fù)蘇后治療,識別,判斷： 無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng) 重呼輕拍啟動緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng) (EMS) ： 呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷員情況、正在進行的急救措施,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（CPR）（ABCCAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）,脈搏檢查 1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈檢查循環(huán)體征 在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運動情況 專業(yè)急救者，10s內(nèi),觸頸動脈,患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動,胸部按壓技術(shù)：,1）用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣； 2）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處； 3）將一手掌貼在緊靠手指的胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，不要按壓劍突 4）手指離開胸壁，不應(yīng)用力向下按壓,為確保有效按壓：,1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直 3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 按壓速率至少為每分鐘 100 次（05版為約100次） 成人按壓幅度至少為 5 厘米（05版為4-5cm) 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷,體位開放氣道 去除氣道內(nèi)異物 仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時)檢查呼吸：看，聽，感覺人工呼吸 口對口：開放氣道捏鼻子口對口 “正?！蔽鼩?，緩慢吹氣（1秒以上），胸廓起伏，810次/分避免過度通氣,效果判斷,瞳孔面色神志呼吸脈搏,除顫,時間：盡可能早 對于院外發(fā)生的SCA且持續(xù)時間45min 或無目擊者的SCA患者，應(yīng)立即給予5個周期約 2min的CPR（一個CPR周期包括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫方案 ：1次+立即CPR 如帶有自動電擊功能的埋藏式復(fù)律除顫器 （ICD），則在實施人工電除顫前，允許3060s的 時間讓ICD自行處理。電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短,同步化:完整的QRS波群和可灌注節(jié)律（脈搏） 推薦:折返:Af，AF，單行性VT無效：VF，無脈VT，不規(guī)則VT,手動除顫儀操作：,導(dǎo)電糊(鹽水紗布）電源是否同步 調(diào)節(jié)能量（自動充電）放置電極板（心 底，心尖/緊貼胸壁）按壓放電開關(guān),自動體外除顫儀 （AED）：,打開安放電極自動分析自動除顫可除顫的心律失常：VF和無脈VT電極部位（前-側(cè)）： 右側(cè)：右鎖骨下方 左側(cè)：左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部 （前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛） 前-后以及前-側(cè)位置通常是使用 植入式起搏器和除顫器的患者可接 受的位置,電極位置對電擊效果之影響圖,正確：通過兩個心室,錯誤：僅通過部分心室,心肺復(fù)蘇高級生命支持,（advanced life support,ALS)基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)BLS基礎(chǔ)上繼續(xù)做好ABC應(yīng)用藥物，電除顫等手段,控制氣道,口咽和鼻咽通氣道喉罩：通氣密封罩和通氣導(dǎo)管氣管插管：最有效、最可靠的方法,人工通氣和氧療,1、簡易呼吸器：彈性橡皮囊、三通呼吸活瓣、銜接管和面罩2、麻醉機和呼吸機,藥物治療,目的： a、提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳和增強心肌收縮力 b、提高心腦灌注壓，增加心肌和腦的血液灌注量 c、降低除顫閾值，有利于電除顫和防止室顫復(fù)發(fā) d、減輕酸血癥和糾正電解質(zhì)失衡，有利于發(fā)揮心血管活性藥物的效應(yīng),心肺復(fù)蘇時的用藥途徑,1、靜脈內(nèi)給藥：安全、可靠，首選2、氣管內(nèi)滴入法：0.10.6um3，正壓通氣幾次3、心腔內(nèi)給藥,心肺復(fù)蘇時的常用藥物,1、腎上腺素受體激動劑：腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和甲氧胺 作用機制：激動外周血管a1受體；激動心肌B受體；使心肌細顫轉(zhuǎn)為粗顫2、糾正酸中毒：PH7.2時，適當?shù)膲A性藥物，但需通氣足夠，同時避免濫用3、鈣劑：心肌應(yīng)激性離子，CaCl2,抗心律失常藥,利多卡因：降低心肌應(yīng)激性、提高室顫閾、抑制心肌異位起搏點；室性心律失常首選溴卞胺：交感神經(jīng)節(jié)后纖維的阻滯劑阿托品：抑制迷走神經(jīng)，加快竇房結(jié)激發(fā)沖動的速率和改善房室傳導(dǎo),心肺復(fù)蘇長期生命支持,（prolonged life support,PLS)一、穩(wěn)定循環(huán)功能二、維持呼吸功能三、保護其他器官功能，防治MODS的 發(fā)生,穩(wěn)定循環(huán)功能,血壓不穩(wěn)或低血壓，原因：1、有效循環(huán)血容量不足；2、心肌收縮乏力和心律失常；3、酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂；4、并發(fā)癥。監(jiān)測：CVP、BP、ECG，PAWP，同時將中心靜脈壓、動脈壓和尿量結(jié)合指導(dǎo)補液。,維持呼吸功能,保留氣管插管或控制呼吸FiO230%40%條件下，保持PaO2在150mmHg，PaCO2在3035mmHg，pH7.35,腦復(fù)蘇,腦重量：2%接受15%的心排出量靜息耗氧量：20%無后備毛細血管供血安全時限：46分鐘,急性全腦缺血的病理生理,（一）腦缺血時組織病理學改變 a、越進化越高級的腦組織越易受損 ； b、腦缺血時間越長，缺血再灌注損傷越重； c、腦內(nèi)細胞對缺血敏感度：神經(jīng)元少突膠質(zhì)細胞星狀膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞。,全腦缺血期間的病理生理,1、能量代謝障礙：腦內(nèi)糖原和能量儲備少；磷酸肌酐（Pcr）1分鐘內(nèi)和三磷酸腺酐（ATP）2分鐘內(nèi)消耗；鈉鉀泵、鈣泵受損。2、腦生化代謝方面的紊亂：3、細胞內(nèi)乳酸酸中毒 （動脈血乳酸5mmol/L和pH33)無需積極地復(fù)溫治療，輕度低溫可能會有益于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，并且也可能使腦組織有很好的耐受性。但對心跳驟?；颊邚?fù)蘇后不要過于積極去誘導(dǎo)產(chǎn)生低溫。,2.高溫 很多腦損傷動物模型研究表明，心跳驟停時或之后如伴有體溫或腦局部溫度的升高會加重腦損傷。還有實驗研究表明，人腦缺血損傷如伴有體溫升高可使神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，所以心跳驟停復(fù)蘇后，應(yīng)密切觀察體溫變化，積極采取降溫退熱治療。,單器官或多器官系統(tǒng)衰竭,自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可能在相當長的一段時間內(nèi)始終處于昏迷狀態(tài)。此時，自主呼吸可能消失，呼吸機輔助呼吸治療十分必要。血流動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有異常的心率、心律、體循環(huán)血壓和組織器官低灌注。低氧血癥和低血壓可加速腦損傷，一定要注意避免其發(fā)生?；颊咭部赡芴幱诨杳誀顟B(tài)或表現(xiàn)為反應(yīng)能力降低。當有足夠的通氣和血液再灌注后，多數(shù)心跳驟停導(dǎo)致的酸血癥可以自然緩解，而無須緩沖液的治療。,呼吸系統(tǒng),監(jiān)測床旁觀察：意識、皮膚粘膜和甲床、 呼吸運動、呼吸音肺容量測定脈搏血氧飽和度（SpO2）呼吸末CO2氣道壓力,呼吸系統(tǒng),氣道管理和保持氣道暢通 自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙。一些患者可能仍然需要機械通氣和吸氧治療。完成一次詳細的臨床檢查并再次閱讀胸部X片都很有必要。此時，需要特別注意復(fù)蘇后潛在的并發(fā)癥，例如氣胸和氣管插管異位。 氣道濕化、清除痰液（吸痰、霧化、纖支鏡等）,呼吸系統(tǒng), 糾正低氧血癥和CO2潴留： A、 機械通氣輔助的程度可根據(jù)患者動脈血氣結(jié)果、呼吸頻率和呼吸的費力程度來調(diào)節(jié)。 當自主呼吸變得更加有效時，機械通氣輔助程度應(yīng)逐漸減少，直至完全變成自主呼吸 (減少間斷控制通氣的頻率)。 如果患者需要高濃度氧方可以穩(wěn)定時，要注意。,呼吸系統(tǒng),B、呼氣末正壓通氣(PEEP)對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需要注意此時血流動力學是否穩(wěn)定。通常用510mmHg。 臨床上可以依據(jù)一系列動脈血氣結(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。 C、注意避免使用常規(guī)的高通氣治療方法,腎臟系統(tǒng),留置導(dǎo)尿管以計算每小時尿量和精確計算出量(出量包括胃液引流量、腹瀉量、嘔吐量和尿量)。對于少尿患者，肺動脈嵌壓和心排血量的測量以及尿沉渣、電解質(zhì)、濾過鈉分數(shù)測量可能對于鑒別腎臟衰竭很有幫助。,腎臟系統(tǒng),速尿可以維持尿量以免發(fā)生腎臟衰竭。小劑量多巴胺 13g/(kgmin)并不增加內(nèi)臟血流或給予腎臟特別的保護，對于急性腎功能衰竭少尿期己不再推薦使用。慎用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，及時監(jiān)測腎臟功能，并調(diào)節(jié)用藥劑量。連續(xù)血液凈化治療（CBP）：進行性加重的腎功能衰竭以逐漸增高的血清尿素氮和肌酐為標志，并經(jīng)常伴有高血鉀，這些患者需要經(jīng)常進行血液凈化治療。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),監(jiān)測：Glasgow昏迷量表評價意識狀況腦電圖腦干聽覺誘發(fā)電位腦血流圖腦氧代謝率腦CT、MRI,中樞神經(jīng)系統(tǒng),使患者能恢復(fù)正常的腦功能和其他功能是心肺腦復(fù)蘇的基本目標。血液循環(huán)停止10秒鐘可因大腦嚴重缺氧，而出現(xiàn)神志不清，2 4min后大腦儲備的葡萄糖和糖原將被耗盡，4 5min后ATP耗竭，10 15min腦組織乳酸含量持續(xù)升高。隨著低氧血癥或高碳酸血癥的發(fā)展或在二者的共同作用下，大腦血流的自動調(diào)節(jié)功能將消失，此時，腦血流多少由腦灌注壓決定。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦灌注壓等于平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差 (CPP = MAP - ICP)。隨著自主循環(huán)的恢復(fù)，由于微血管功能不良，在開始充血期結(jié)束后將出現(xiàn)腦血流的減少(無復(fù)流現(xiàn)象)。此時腦血流減少甚至在腦灌注壓正常也可以發(fā)生。任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓減少的因素均可以減少腦灌注壓，從而進一步減少腦血流。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),鎮(zhèn)靜：對于無意識的患者應(yīng)維持正常或輕度增高的平均動脈壓，減輕顱內(nèi)壓增高，以保證最好的腦灌注壓。因為高溫和躁動可以增加需氧量，所以必須維持正常體溫并控制躁動；可選用的藥物有魯米那、苯妥英鈉、安定或巴比妥酸鹽，此類藥物還可對抗缺血缺氧后興奮性氨基酸激活對腦的損傷。頭部應(yīng)抬高30度，并保持居中位置以利于靜脈回流。吸痰前要給予100%氧氣預(yù)氧合：由于氣管內(nèi)吸痰可以增加顱內(nèi)壓，因此實施時需要仔細觀察，同時為防止低氧血癥發(fā)生。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),亞低溫：3235，35天后逐漸復(fù)溫。 方法：電降溫毯+冬眠肌松合劑高壓氧治療高張鹽水烏斯他汀總之，注意復(fù)蘇后大腦氧合和灌注的細節(jié)問題，可以極大地減少繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生，并盡最大限度地增加整個神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)的機率。,消化系統(tǒng),監(jiān)測胃腸道功能和肝功能：胃腸功能監(jiān)測儀胃腸測壓儀食管24小時PH監(jiān)測儀胃電圖肝臟酶類、膽紅素、白蛋白、凝血因子、血氨等胃腸粘膜PH值監(jiān)測,消化系統(tǒng),盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)：對腸鳴音消失和行機械通氣并伴有意識障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)，補充腸道營養(yǎng)激素、生長因子、谷氨酰胺。保護胃粘膜：多巴胺H2受體阻滯劑或硫糖鋁可減少發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的危險。注意減少胃腸細菌移位。,消化系統(tǒng),改善胃腸血液灌流：血管活性藥物恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡：微生態(tài)制劑改善中毒性腸麻痹：大黃,血液系統(tǒng),監(jiān)測Pt、Fib、PT、APTT、AT-、3P試驗等預(yù)防DIC的發(fā)生及早治療DIC：肝素、低分子肝素、6-氨基己酸中藥輸新