自制微泵局部抗生素注入治療化膿性骨髓炎

自制微泵局部抗生素注入治療化膿性骨髓炎,黃石市四醫(yī)院骨科 黃開元,【摘要】,目的 觀察自制微泵局部抗生素注入治療化膿性骨髓炎的臨床效果。方法 將敏感抗菌素溶液放入自制微泵中通過與之相連的硬膜外麻醉導管以24ml/h的速度持續(xù)注入化膿性骨髓炎病灶610周。結果 35例患者全身中毒癥狀和局部炎癥在3-7天得到有效控制。隨訪35例，隨訪時間最長2年4個月，最短6個月，平均1年3個月，34（97.1%）例愈合，1例復發(fā)。,結論,自制微泵局部抗生素注入治療化膿性骨髓炎可有效保證病灶中抗菌素濃度，能提高化膿性骨髓炎的治愈率，有望成為治療骨髓炎的一種新方法。,前言,急性化膿性骨髓炎是臨床上常見的一種疾病，以往一旦發(fā)生此病臨床上常采用灌洗或抗菌素緩釋體等局部給藥方法治療，這些方法在治療和護理中往往存在不理想之處。,我科自1998年1月2002年5月共收治急性和慢性化膿性骨髓炎35例，在開窗引流術或病灶清除術后，傷口期縫合，用自制微泵(見附圖一)將抗菌素注入病灶，獲得了滿意的效果，報告如下：,自制微泵樣品（附圖一）,自制微泵的內部結構,采用醫(yī)用高分子材料制造，其中儲藥膠囊為醫(yī)用硅膠，將抗菌素藥液注入其中后，依靠其均衡收縮力為動力，使其中藥液向前流動 。,附圖二：A：持續(xù)開關B：自控開關C：小膠囊D：彈力壓迫點E：流量控制管,自制微泵工作原理（一）,附圖三：A：持續(xù)開關B：自控開關C：小膠囊D：彈力壓迫點E：流量控制管,從儲藥膠囊中流出的藥液，可以分二條通道前進（見附圖三），一條是通過流量控制管“E”，再經(jīng)過持續(xù)開關“A”（如果它是處在“開”的狀態(tài)），而后繼續(xù)前進，進入與之相連的硬膜外導管，隨后藥液經(jīng)硬膜外導管引入病灶區(qū)，其中流量控制管“E”是一種內徑相當微細的管道，其內的液體流速控制在2ml/h 。,自制微泵工作原理（二）,附圖三：A：持續(xù)開關B：自控開關C：小膠囊D：彈力壓迫點E：流量控制管,另一條通道是藥液從儲藥膠囊中流出后，通過流量控制管“E”，再經(jīng)過自控開關“” （如果它是處在“開”的狀態(tài)），然后向前進入“自控按鍵”裝置內的“小膠囊”，在自控按鍵裝置內的“”點處有一受彈簧控制的裝置，使“”點處的管道因彈簧彈力的作用而處于壓閉狀態(tài)，當人工按壓“自控按鍵”時，“”點處的彈力壓迫被松開，與此同時，“小膠囊”受到壓力，使其內儲留的藥液因壓力的作用而穿過開放的“”點向前流出，再向前進入硬膜外導管，將藥液引入病灶區(qū)。,自制微泵工作原理（三）,此自制微泵持續(xù)流量為：2ml/h，通過自控按鍵流量為0.5 ml/次，自控間隔時間為15分鐘，故整個微泵每小時最大輸出流量為：2ml+0.5 mlml左右。與微泵相連的是麻醉科常用的硬膜外導管，導管放入病灶區(qū)的部分開多個側孔，開側孔采用注射器針頭戳孔，以保證側孔的大小適當。不能用剪刀開側孔，以避免側孔過大而引起導管斷裂。,臨床資料,一般資料： 本組共35例患者，男性21例，女性14例。年齡-52歲。急性骨髓炎18例，其中血源性骨髓炎8例，創(chuàng)傷性骨髓炎10例；慢性骨髓炎17例。按部位分：脛骨22例，股骨7例，肱骨3例，尺橈骨3例。有慢性竇道者10例，骨外露7例。手術中病灶取材，送檢35例標本在37有氧條件下作細菌培養(yǎng)及藥敏，其中培養(yǎng)陽性31例(8857%)，陰性4例（1143%）單一細菌感染9例，混合細菌感染22例。,手術方法：,以脛骨上端骨髓炎為例，麻醉采用腰麻、硬膜外麻醉或全麻。 1.體位、切口：仰臥位，前外側切口，切口以病灶為中心，注意避免進入關節(jié)和骺板。 2.顯露、鉆孔探查：切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將脛前肌群向外側牽開，如有骨膜下膿腫，經(jīng)穿刺證實即可縱行切開骨膜引流出膿液并送培養(yǎng)，若無膿液，也?？梢姴∽儏^(qū)皮質骨輕度粗糙，色澤灰白?？蓪⒐悄は騼蓚壬宰鲃冸x，用骨鉆鉆孔數(shù)個，直達骨髓腔，以探查有無骨髓腔膿腫。如髓腔無膿液溢出，鉆孔已達減壓作用，然后將硬膜外導管的一端用注射器針頭戳35個側孔，用硬膜外穿刺針穿過皮膚將其引入病灶區(qū)，將導管的尖端及其已開側孔的部分放在鉆孔部位作局部注藥用，同時于病灶骨旁放置一根硅膠引流管，全層縫合皮膚，即可結束手術。,手術方法：,3.開窗擴大引流：鉆孔后如發(fā)現(xiàn)有膿液自髓腔內流出，則用骨鑿在鉆孔部位鑿除1cm寬、適當長度的皮質骨，開窗以通暢引流。用生理鹽水沖洗，除去壞死組織和游離的碎骨片，但不要作髓腔內搔刮，以免擴散感染。將已開好側孔的硬膜外導管放置于所開骨窗內，同時于病灶骨旁放置一根硅膠引流管，全層縫合皮膚。,手術方法：,4. 對慢性骨髓炎，手術時骨膜下剝離一般為12cm，以免影響骨的血供，引起感染復發(fā)和死骨形成，按死腔大小設計需開窗鑿除的骨質,然后，用骨鑿沿死腔邊緣鑿除骨質，直至成為淺碟狀為止。為防止鑿骨時引起骨折，可在預定鑿骨的四周鉆孔，再沿孔間鑿開。但應注意切勿鑿除過多正常骨質，以免影響骨的堅固性而發(fā)生病理性骨折。接著按下列順序處理病灶：如有膿液應先吸出，并作細菌培養(yǎng)，摘除死骨刮除膿腔壁，切除肉芽和瘢痕組織，使骨腔底和壁變?yōu)樾迈r的出血面，對包殼內的瘺孔、死腔及其中的膿液和腐爛組織亦須清除。切除“骨窗”陡峭的邊緣，使骨病變區(qū)形如碟狀，以利引流和肉芽組織生長。將已開好側孔的硬膜外導管放置于所開碟形骨窗內，同時于病灶骨旁放置一根硅膠引流管，如果周圍軟組織塌陷就能消滅死腔者，可直接作傷口一期縫合，否則可考慮采用骨腔附近的帶蒂肌瓣填充，消滅死腔，并放置硬膜外導管和硅膠引流管，一期縫合傷口。,術后處理,手術結束后患肢進行石膏托外固定，選用敏感抗菌素配制成生理鹽水溶液注入自制微泵內，可為單一抗菌素或多種抗菌素混合溶液，通過微泵持續(xù)注藥與自控注藥相結合，使注藥速度以24ml/h的速度注入病灶，時間約在610周。傷口內的硅膠管行負壓引流。拔除注藥硬膜外導管的指征：注藥時間約在610周，同時體溫正常2周以上，肢體腫脹消退，局部傷口愈合良好且無炎癥表現(xiàn)。拔除硅膠引流管的指征為：時間約在10天，體溫正常，硅膠管無引流物流出，全身及局部情況正常時即可拔管。,臨床觀察指標的變化,在臨床上我們以骨髓炎病人的全身、局部情況、體溫、血相、血沉、穿刺物、分泌物和引流物的觀察、培養(yǎng)及藥敏試驗結果、以及X線或CT檢查等項目為觀察指標，并進行術前和術后的比較觀察，其結果見附表一和附表二：,附表一：臨床觀察指標的變化,觀察項目： 全身情況 局部情況 體溫(T) 血沉(ESR) 血相 穿刺物和分泌物及引流物觀察 穿刺物、分泌物和引流物培養(yǎng)及藥敏試驗結果 X線或CT檢查,臨床觀察指標的變化:全身情況,術前急性骨髓炎均起病急，有明顯的全身中毒癥狀（食欲減退，煩躁不安、頭痛、高熱、有時伴寒戰(zhàn)、脈快、口干）。慢性骨髓炎和創(chuàng)傷性在.急性期有炎癥感染癥狀，急性期過后則全身情況可, 無明顯的全身中毒癥狀。,術后術后全身中毒癥狀13天內得到控制。,臨床觀察指標的變化:局部情況,術前 急性骨髓炎時，患處持續(xù)性劇痛，皮溫增高，有深壓痛，局部皮膚可發(fā)紅、水腫。慢性骨髓炎和創(chuàng)傷性骨髓炎患者.在急性期有紅、腫、熱、痛癥狀，急性期過后則局部紅、腫、熱、痛不重，可有瘺孔形成、死骨、肉芽、骨不愈合征、畸形、異物（髓內釘及鋼板等內固定材料）等。,術后術后局部情況37天明顯好轉，（皮溫下降至正常，不紅、自主疼痛基本消失），皮膚水腫615天消退。,臨床觀察指標的變化:體溫,術前急性骨髓炎患者體溫(T)達39C41C,慢性骨髓炎和10例創(chuàng)傷性骨髓炎患者體溫36.5C38.5C，.急性期達39C41C,術后術后13天降至正常,臨床觀察指標的變化:血沉,術前急性骨髓炎患者ESR多在3565mm/h之間, 慢性骨髓炎和創(chuàng)傷性骨髓炎多在1530 mm/h之間。,術后術后38天降至正常,臨床觀察指標的變化:血相,術前急性骨髓炎患者白細胞總數(shù)增多(1.64萬)，中性白細胞增多(7590%), 慢性骨髓炎和創(chuàng)傷性骨髓炎患者白細胞總數(shù)正?；蛏愿?5千1.3萬)，中性白細胞正?；蛏愿?5580%),術后術后13天降至正常,穿刺物和分泌物及引流物觀察,術前急性骨髓炎患者在患處分層穿刺可抽出膿液、混濁液或血性液體涂片檢查有膿細胞。慢性骨髓炎可無分泌物，創(chuàng)傷性骨髓炎可有膿性分泌物或引流物。,術后術后13天為血性引流物，35天為少許清亮液體。,穿刺物、分泌物和引流物培養(yǎng)及藥敏試驗結果(術前）,菌種 例數(shù) 藥敏試驗 金黃色葡萄球菌 12 12 溶血性鏈球菌 4 4 變形桿菌 4 4 綠膿桿菌 3 3 表皮葡萄球菌 2 2 枸櫞酸桿菌 2 2 大腸桿菌 2 2 草綠色鏈球菌 1 1 其它 1 1,穿刺物、分泌物和引流物培養(yǎng)及藥敏試驗結果(術后）,菌種 例數(shù) 術后（天） 1 3 5 7 金黃色葡萄球菌 12 2 7 2 1 溶血性鏈球菌 4 1 2 1 0 變形桿菌 4 0 2 2 0 綠膿桿菌 3 0 2 1 0 表皮葡萄球菌 2 1 1 0 0 枸櫞酸桿菌 2 0 2 0 0 大腸桿菌 2 1 1 0 0 草綠色鏈球菌 1 1 0 0 其它 1 0 1 0 0,致病菌對10種常用抗生素敏感試驗結果 (敏感率% ),先鋒V 丁卡 慶大 新霉素 苯唑 羧芐 氨芐 青霉素 氯霉素 氟哌酸 霉素霉素青霉素 青霉素 青霉素金葡菌 75.9 81.0 70.6 50.0 57.1 41.4 16.4 6.1 44.0 56.0綠膿桿菌 0 66.7 66.7 33.3 0 33.3 0 0 33.3 66.7溶血性鏈球菌 75.0 50.0 50.0 25.0 25.0 75.0 50.0 50.0 50.0 75.0大腸桿菌 0 100 50.0 50.0 0 50.0 0 0 50.0 100變形桿菌 25.0 75.0 50.0 50.0 0 25.0 50.0 0 50.0 75.0表皮葡萄球菌 100 100 50.0 50.0 50.0 50.0 0 0 100 50.0枸櫞酸桿菌 100 50.0 100 0 0 0 0 0 0 50.0草綠色鏈球菌 100 100 0 0 0 100 0 100 0 100其它 100 0 100 0 100 0 100 0 0 100總敏感率(%) 61.3 71.2 61.3 38.7 32.3 41.9 22.6 32.3 41.9 67.7,從以上資料可以看出，引起化膿性骨髓炎的致病菌可以是多種多樣，每一種致病菌對各種藥物的敏感性也各不相同，我們根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗結果，采用微泵局部應用敏感抗生素，并配合全身用藥，使病人的全身和局部癥狀在短時間內迅速得到控制，體溫、血相、血沉很快恢復正常，引流物細菌培養(yǎng)很快轉陰，這些都是選用敏感抗生素局部應用的結果。,在培養(yǎng)的35例標本中，陰性標本4例，可能與如下原因有關：一是由于患者長期使用抗生素，形成細胞壁缺損的L型細菌，應用常規(guī)方法不易檢出；二是沒有開展厭氧菌的培養(yǎng)。,結果,本組35例患者，術后負壓引流管在3-10天內無引流物流出，平均6天，觀察24小時后拔除。30例傷口期愈合；5例因肢體腫脹或皮瓣局部有一定張力，切口邊緣有小范圍皮膚表層壞死，結痂后期愈合。35例得到隨訪，隨訪時間最長2年4個月，最短6個月，平均1年3個月。其中3例，停用抗菌素注入2周后出現(xiàn)外固定架針眼感染，取除外固定架改用石膏固定后愈合，1例6個月后復發(fā)，局部紅腫，經(jīng)靜脈點滴抗菌素治療后治愈，隨訪中未見其它病例復發(fā)。,典型病例,患兒潘XX，女，11歲，來我院的前兩年有過右小腿急性起病史，當時右小腿劇痛，不能活動，高燒，在診所用靜脈消炎藥數(shù)天，效果不佳，疼痛高燒持續(xù)存在，后到當?shù)匦l(wèi)生院治療，衛(wèi)生院將其作為“右小腿膿腫”，進行切開排膿，術后體溫下降，疼痛好轉，但以后傷口一直不能愈合，傷口處有小骨片排出史，于2001年9月8日到我院診治，我院門診將其以“慢性骨髓炎”收住入院，入院時右小腿疼痛，腫脹，拍片發(fā)現(xiàn)：右脛骨密度明顯增高，骨皮質增厚，骨髓腔顯示不清，骨內見多處透光區(qū)，其內可見長條狀死骨，局部骨皮質缺如，并與骨內透亮區(qū)相連續(xù)。診斷為：慢性骨髓炎。,手術以病灶為中心，采用前外側切口，將小腿前肌群的脛骨前肌等向外側分離牽開，顯露病變脛骨的前側及外側，剝離骨膜12cm，按死腔大小設計需開窗鑿除的骨質。然后，在預定切除骨的四周鉆孔，再沿骨孔間鑿開形成骨窗。用骨鑿沿骨窗邊緣鑿除適量骨質，使其成為淺碟狀，清除膿液并作細菌培養(yǎng)，摘除死骨，刮除膿腔壁、腐爛組織和肉芽組織，使骨腔成為一個敞口的、血運較好的骨床。將已開好側孔的硬膜外導管用硬膜外穿刺針穿過皮膚將其引入病灶區(qū)，放置于所開碟形骨窗內。,同時于病灶旁放置一根硅膠引流管，將牽開的脛前肌群復位以填充骨腔，一期縫合傷口。,術后石膏托外固定，在全身運用抗菌素，局部自制微泵注入敏感抗菌素，硅膠管行負壓引流，開始微泵注入采用持續(xù)加自控的方法，以適當增大注入量，術后第二天體溫降至正常，持續(xù)負壓引流三天后，第四天基本無引流物流出，第五天全身及局部情況良好，拔除硅膠引流管，以后微泵以持續(xù)注入為主。在術后第七周，患兒右小腿腫脹已完全消退，體溫正常，傷口愈合良好，無炎癥表現(xiàn)，停止微泵注藥，觀察一天后拔除硬膜外導管。第八周出院，出院后隨訪三次未見復發(fā)，最后一次隨訪為2002年7月6日。,術后CT檢查,用于注藥的硬膜外導管硅膠管石膏托,用于注藥的硬膜外導管硅膠管石膏托,討論,化膿性骨髓炎是臨床上常見疾病，一般分急性和慢性，當發(fā)生急性骨髓炎時，病灶處的膿液通過骨小管達骨膜下，形成骨膜下膿腫，骨膜被膿腫掀起，骨滋養(yǎng)血管可因炎癥而形成血栓或膿栓，骨膜的掀起和滋養(yǎng)血管的栓塞使病灶骨血循環(huán)發(fā)生障礙；在慢性骨髓炎中，由于死腔，死骨及瘢痕組織缺乏血液供應，在行開窗引流術或病灶清除術后全身用藥時，骨髓炎病灶中藥物難以達到有效濃度，常需局部給藥。傳統(tǒng)的局部應用抗生素的方法主要有閉合灌注吸引法和抗菌素局部緩釋系統(tǒng)等。閉合灌注吸引法，雖可增加病灶抗菌素濃度，且全身濃度較低,但由于操作繁瑣及在治療過程中常出現(xiàn)管道堵塞、滑脫、液體滲漏等問題，導致沖洗有時不能維持足夠長的時間，同時由于病灶處肉芽組織形成，加上負壓吸引，進管和出管易形成直接通道，藥物擴散受到影響。自從Wahlig等研制成功慶大霉素PMMA珠鏈并應用于治療骨髓炎后,這種DDS已被推廣應用，其缺點是制著繁所，需作第二次手術拔鏈，陳愛民，游洪波等分別采用幾丁糖和骨基質明膠可吸收緩釋載體雖避免了二期拔鏈，但其抗菌素單一，只能選擇有限幾種抗生素。臨床應用受到限制。,自制微泵局部抗菌素注入方法優(yōu)點：, 治療中可根據(jù)藥敏結果選用敏感抗菌素，同時可聯(lián)合應用抗菌素，克服了抗菌素鏈株藥物單一的缺點。 微泵注藥裝置術中安裝容易，治療護理簡單。藥物輸注是可控進行，其局部藥物濃度恒定，由于病灶區(qū)肉芽組織的生成和周圍組織填入，或帶蒂肌瓣的填入，輸注藥物可自行吸收，不會產生堵管、漏液現(xiàn)象， 其為密閉系統(tǒng)，治療過程中不易造成繼發(fā)感染。同時該裝置體積小、重量輕、易于攜帶、藥物注入速度不受體位影響，患者在治療的早期可適當進行床上活動，后期可適當進行床下活動。 注入管為硬膜外導管，組織相容性好，可長時間留管，本組最長留置10周。 由于藥物局部吸收而不流出，藥物可有效的向周圍擴散，使其在保證了局部高濃度藥物的同時，用藥總量相對地減少，既能減少藥物中毒反應的可能性，又可減輕病人不必要的經(jīng)濟負擔。,抗菌素的選擇：,可選擇多種抗菌素，交替應用或混合應用，但應遵循下列原則： 根據(jù)藥敏結果選用具有良好抗菌作用的敏感抗菌素。選用在生理鹽水溶液中，抗菌素的活性不被破壞的藥物。 在二種或二種以上抗菌素混合應用時，應符合藥物配伍原則。根據(jù)抗菌素的每日全身用量與自制微泵每日注入量之比為3:1或4:1的比例來配制局部用藥的濃度和用量。,注意事項：,（1）化膿性骨髓炎術后應用引流管負壓引流，應充分保證引流管的通暢，負壓吸引既有利于