《肝膽、門靜脈解剖》PPT課件.ppt

肝膽 門靜脈 肝 一 肝的位置 肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū) 小部分位于左季肋區(qū) 肝的毗鄰 上面 膈 腹前壁右葉下面前為結(jié)腸右曲中為十二指腸上曲后為右腎和右腎上腺左葉下面 胃前壁后上方 食管腹部 二 肝的形態(tài) 上面 膈面下面 臟面前緣 后緣 左緣 后緣 前面觀 下面觀 呈楔形 有2面4緣分4葉 膈面 臟面 后緣 肝分4葉 左葉 右葉 方葉 尾狀葉 肝鐮狀韌帶 靜脈韌帶裂 肝圓韌帶裂 膽囊窩 腔靜脈溝 肝圓韌帶 肝冠狀韌帶 一 肝的異常外形和分葉1 肝葉的大小2 肝副裂 咳紋肝 3 肝副葉 較為多見 可多至16個副葉 4 副肝 與肝完全分開 肝外形的常見變異 肝副裂 肝副裂 二 肝溝 肝裂及切跡的變異 1 橫溝2 肝圓韌帶裂 呈裂隙型者占3 4 呈隧道者占1 4 3 腔靜脈溝 溝型 86 半管型 8 及管型 6 4 膽囊窩 較深者 形成膽內(nèi)膽囊 5 肝下緣切跡 單切跡 雙切跡 三切跡 四切跡 C形裂 腔靜脈后突 半管形 肝門右切跡 弓狀切跡 管形 乳頭突 尾狀突 肝裸區(qū)barearea 肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連 對肝的固定起主要作用 三 肝的被膜 肝的表面 有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜 在腹膜與肝實(shí)質(zhì)之間 為一層結(jié)締組織膜 稱為肝纖維膜 此膜在肝門處包繞肝門靜脈 肝動脈和肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管周圍纖維囊 又稱Glisson囊 上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布 組成Glisson系統(tǒng) 三 肝的被膜 肝除膈面后的裸區(qū) 臟面的膽囊窩 腔靜脈溝及肝門等處之外 均被有腹膜 肝的腹膜與附近器官之間 形成韌帶 以固定肝的位置 肝的表面 有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜 四 肝的韌帶 鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶 前面觀 下面觀 鐮狀韌帶 冠狀韌帶 左三角韌帶 肝圓韌帶 右三角韌帶 左三角韌帶 冠狀韌帶 肝圓韌帶 小網(wǎng)膜 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶 一 第一肝門 肝下面的橫溝稱為肝門肝蒂 出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂 五 肝門和肝蒂 肝蒂的主要結(jié)構(gòu) 前 肝左 右管中 肝固有動脈左 右支后 肝門靜脈左 右支 肝十二指腸韌帶內(nèi) 右前 肝總管 膽總管左前 肝固有動脈后 肝門靜脈 肝門分級 第一級肝門 左右半肝肝門第二級肝門 葉肝門第三級肝門 段肝門 二 第二肝門 第二肝門 在腔V溝的上部 肝左 中 右V出肝處稱之 1 體表標(biāo)志 肝鐮狀韌帶 2 匯出V 除上述三大肝V外 有時尚有左 右后上緣V或左葉間V匯出 手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn) 三 第三肝門 在腔V溝下部 肝背 小 靜脈出肝處 肝背V主要包括肝右后V 右側(cè)組 和尾狀葉V 左側(cè)組 第三肝門 下腔靜脈 右后上緣靜脈 肝右靜脈 肝中間靜脈 肝右后下靜脈 肝左上緣靜脈 肝左靜脈 左葉間靜脈 尾狀葉靜脈 六 肝的分段 肝內(nèi)存在四套管道 形成兩個系統(tǒng) 肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間 門靜脈系統(tǒng) Glisson系統(tǒng) 由血管周圍纖維囊 Glisson囊 包繞門靜脈 肝動脈和肝管形成 三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致 在門靜脈系統(tǒng)中 肝門靜脈的分支較粗大且恒定 故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段 左 右半肝五葉八段 正中裂 Couinaud 1954年 肝 右半肝 右后葉 右后上段 段 尾狀葉 段 左外葉 左內(nèi)葉 段 右前葉 左外上段 段 左外下段 段 右前下段 段 右前上段 段 右后下段 段 左半肝 Couinaud肝段 1954年 三 肝葉 肝段劃分法肝裂 在肝的管道腐蝕標(biāo)本上 可見葉與葉 段與段之間有明顯的裂隙存在 這些裂隙稱肝裂 是肝葉 肝段間的分界線 分左 右半肝表面標(biāo)志內(nèi)部結(jié)構(gòu) 肝中靜脈 正中裂 中裂 主裂 葉裂 Cantlie線 位于肝后上緣的中部呈冠狀位而略向前凸的弧形肝裂 此裂劃分出尾狀葉 肝左 中 右靜脈在背裂處匯入下腔靜脈 上起第2肝門的下緣 下至第1肝門的上緣 背裂 左葉間裂 副裂 左裂 左段裂 臍裂 分左內(nèi)葉 左外葉表面標(biāo)志 鐮狀韌帶左側(cè)1cm內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈的左葉間支和門靜脈的矢狀部 左段間裂 分左外葉上段 下段表面標(biāo)志 下腔靜脈與肝左緣中 后1 3交界處的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu) 肝左靜脈的段間支 分右前葉 右后葉表面標(biāo)志 膽囊切跡之右側(cè)的肝下緣外 中1 3交點(diǎn)與下腔靜脈右緣的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝右靜脈 右葉間裂 背側(cè)段裂 右段裂 右裂 表面標(biāo)志 起自肝門右切跡 橫過右后葉至肝右緣的中點(diǎn) 轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂內(nèi)部結(jié)構(gòu)門靜脈的右支 右段間裂 四 肝切除術(shù) 1 規(guī)則性肝切除術(shù) 按解剖學(xué)分葉 分段方法 實(shí)施半肝 肝葉或肝段切除術(shù) 2 非規(guī)則性肝切除術(shù) 切肝范圍以病變部位確定 不考慮肝分葉 分段及相應(yīng)肝內(nèi)管道分布 五 肝內(nèi)管道 出入分類 入肝管道 出肝管道 門靜脈肝固有動脈 肝靜脈肝管 系統(tǒng)分類 Glisson系統(tǒng) 肝靜脈系統(tǒng) 肝固有動脈肝管門靜脈 三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈 一 肝門靜脈 1 功能性血管 占肝供血的70 80 分支恒定 是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ) 2 左支恒定 一般分為橫部 角部 矢狀部及囊部 3 右支分為右前葉V 右后葉V4 尾狀葉接受肝門V左 右支分支雙重分布 以左支為主 右后葉下支 右前葉支 尾狀葉右支 右后葉上支 左外葉上支 尾狀葉左支 左外葉下支 左內(nèi)葉支 1 門靜脈 2 門靜脈右支 3 門靜脈左支 4 門靜脈右后葉支5 門靜脈右前葉支 6 門靜脈右后葉下段支 7 門靜脈右后葉上段支門靜脈的分支類型 1 1 1 2 2 2 4 3 5 6 7 7 7 5 5 6 6 4 4 A129例64 3 B30例14 7 C9例4 41 1 1 1 1 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 D19例9 3 G1例0 49 F1例0 49 E15例7 4 I支型 II支型 III支型 1門靜脈主干 2門靜脈右支 3右后葉靜脈支 4右后葉下段支5右后葉上段支 6右前葉靜脈支 7門靜脈左支 門靜脈右支的分支類型 二 肝固有動脈 1 是肝的營養(yǎng)性血管 分肝左 右動脈 在左 右半肝內(nèi)基本上依肝葉 分段分支分布 2 尾狀葉由肝左 右A共同供血占45 由三條A供血占30 1 肝右動脈右前葉動脈右后葉動脈 2 肝左動脈左內(nèi)葉動脈左外葉動脈 1右前葉A 2右后葉A 3右前葉上段A 4右前葉下段A 5右后葉上段A 6右后葉下段A 7尾狀葉右部A 8尾狀葉左部A 9左內(nèi)葉A 10左外葉A 11左內(nèi)葉上部A 12左內(nèi)葉下部A 13左內(nèi)葉上段A 14左內(nèi)葉下段A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 10 11 13 14 3 肝動脈的變異 肝左動脈具有肝左A本干占39 61 未見本干而分別來自肝右A 胃左動脈 自腹腔干或胃十二指腸動脈 肝中A主要向肝左內(nèi)側(cè)段供血 來自肝外者占36 起自肝右A 迷走肝動脈 直接起自腹腔干及胃腸道供血A的變異肝動脈 迷走肝右A 迷走肝左A 迷走肝中A 迷走肝固有A及迷走肝總A等 如果肝沒有起源于腹腔A的供血A 此種異位起源的肝A稱替代肝A 肝動脈的肝內(nèi) 外吻合 A示肝左A 肝副A和肝右A尾狀葉支的吻合B示脾A 副肝左A和肝左A分支間的吻合C示通過鐮狀韌帶及肝圓韌帶的肝左A分支與胸廓內(nèi)A分支間的吻合D示胃左A的賁門食管支與左膈下A間的吻合 箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝的微小A支 胸廓內(nèi)A 肝左動脈 副肝左A 左膈下A 與用脾連接的A支 胃左A 脾A 主A 右膈下A 肝右A 鐮狀韌帶 膽總管 胰十二指腸上A A B C D 三 肝管 1 左 右半肝各肝段 肝葉膽管依次合成肝管左 右支 肝總管 2 尾狀葉膽汁呈混合性引流 致使肝門區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉 3 迷走肝管 以左三角韌帶 膽囊管內(nèi)多見 術(shù)中要重視 四 肝靜脈 1 肝V包括肝左 中 右V 肝右后V和尾狀葉V 分別由第二 三肝門出肝 2 肝V特點(diǎn)