COPD急性加重患者的機(jī)械通氣.ppt

COPD急性加重患者的機(jī)械通氣 小高RT工作室 2 CompanyLogo 主要內(nèi)容 一 COPD與呼吸衰竭的基礎(chǔ)知識 二 NPPV 三 IPPV 四 NPPV在AECOPD撤機(jī)中的應(yīng)用 3 CompanyLogo 1 COPD背景 LeadingCausesofDeathsChina Cities 2001 4 CompanyLogo 1 COPD背景 LeadingCausesofDeathsChina Rural 2001 5 CompanyLogo 2 COPD與呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 是一種具有氣流受限特征的疾病 其氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性發(fā)展 與肺部對有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 呼吸衰竭 各種原因引起的肺通氣和 或換氣功能嚴(yán)重障礙 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換 導(dǎo)致缺氧伴或不伴CO2潴留 引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 屬于外呼吸功能障礙 6 CompanyLogo 3 COPD并發(fā)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 不完全可逆 氣流受限 進(jìn)行性發(fā)展 與慢性炎癥反應(yīng)有關(guān) 導(dǎo)致DPH 動態(tài)肺過度充氣dynamicpulmonaryhype inflation 氣流受限特點之一 氣流受限特點之二 炎癥反應(yīng)累及中央氣道 外周氣道 肺實質(zhì) 7 CompanyLogo 膈肌收縮效率降低 肺動態(tài)順應(yīng)性降低 8 CompanyLogo 9 CompanyLogo 4 COPD并發(fā)呼吸衰竭的病因 AECOPD的原因 支氣管 肺部感染 肺栓塞 肺不張 胸腔積液 氣胸 左心功能不全 電解質(zhì)紊亂 代謝性堿中毒等 呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān) 10 CompanyLogo 5 機(jī)械通氣支持 目的A 改善通氣和氧合 緩解呼吸肌疲勞 B 減少呼氣受限嚴(yán)重程度及其不利影響 C 通過建立人工氣道利于痰液的引流 在降低呼吸負(fù)荷的同時為控制感染創(chuàng)造條件 11 CompanyLogo 入院重要措施抗感染治療 機(jī)械通氣 NPPV IPPV 糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂 消化道出血的防治 腎功能的保護(hù) DIC的防治 12 CompanyLogo NPPV與IPPV的選擇 意識 通氣與氧合 痰液引流 NPPV意識清楚咳痰尚可呼吸肌疲勞 IPPV意識喪失痰液引流障礙通氣功能嚴(yán)重障礙 血氣分析與血常規(guī) X線片 13 CompanyLogo 二 NPPV 技術(shù)支持 適應(yīng)癥 禁忌癥 呼吸機(jī)及配件的選擇 操作環(huán)境 NPPV 您需要考慮的問題 14 CompanyLogo 1 適應(yīng)癥 NPPV應(yīng)用于AECOPD基本條件 15 CompanyLogo PH值 推薦應(yīng)用NPPV 宜早期應(yīng)用NPPV 在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間 1 2h 試用NPPV pH 7 35 PaCO2 45mmHg 7 25 pH 7 35明顯呼吸困難 pH 7 25 16 CompanyLogo 2 禁忌癥 禁忌證及相對禁忌證 氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差 以及無法應(yīng)用面罩的患者 誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差 如昏迷 嘔吐 氣道分泌物多且排除障礙 心跳或呼吸停止 面部 頸部和口咽腔創(chuàng)傷 燒傷 畸形或近期手術(shù) 上呼吸道梗阻等 17 CompanyLogo 3 NPPV呼吸機(jī)及配件選擇 普通病房 重癥病房 平臺閥 側(cè)孔 靜音閥 鼻罩 口鼻罩 多功能呼吸機(jī)及專用無創(chuàng)呼吸機(jī) 18 CompanyLogo 4 操作技術(shù) 19 CompanyLogo NPPV治療AECOPD時的監(jiān)測內(nèi)容 扯除面罩的方法 一般生命體征 狀態(tài) 神志等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度 呼吸頻率 胸腹活動度 輔助呼吸肌活動 呼吸音 人機(jī)協(xié)調(diào)性等 循環(huán)系統(tǒng) 心率 血壓等 通氣參數(shù) 潮氣量 壓力 頻率 吸氣時間 漏氣量等 血氣和血氧飽和度 SpO2 pH PaCO2 PaO2等 不良反應(yīng) 胃腸脹氣 誤吸 罩壓迫 口鼻咽干燥 鼻面部皮膚壓傷 排痰障礙 不耐受 恐懼 幽閉癥 氣壓傷等 監(jiān)測內(nèi)容 項目 20 CompanyLogo 5 主要常見不良反應(yīng)及防治方法 21 CompanyLogo 6 NPPV的結(jié)局 好轉(zhuǎn) 在應(yīng)用NPPV1 2小時后患者的血氣分析結(jié)果 呼吸狀態(tài) 心率以及精神狀態(tài)均有改善 考慮撤機(jī) 失敗 病情明顯惡化 呼吸困難和血氣指標(biāo)無明顯改善 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥 如氣胸 誤吸 痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等 患者嚴(yán)重不耐受 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 意識狀態(tài)惡化 22 CompanyLogo NPPV IPPV的時機(jī) 血氣分析 WHEN 23 CompanyLogo 三 IPPV 1 適應(yīng)癥 危及生命的低氧血癥 PaO2小于50mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒 pH 7 20 嚴(yán)重的神志障礙 如昏睡 昏迷或譫妄 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀 如呼吸頻率 40次 分 矛盾呼吸等或呼吸抑制 如呼吸頻率 8次 分 血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙 氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者 24 CompanyLogo 2 人工氣道的建立 操作簡單 便于痰液引流 鼻竇炎發(fā)生機(jī)率低 耐受好 保留飲食功能 但操作要求高 鼻竇炎發(fā)生率高 用于長期機(jī)械通氣患者 頭部外傷 上呼吸道狹窄或阻塞的患者 經(jīng)鼻氣管插管 經(jīng)口氣管插管 氣管切開 25 CompanyLogo 3 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 模式 SIMV PSV A C PAV ASV參數(shù) 原則促進(jìn)呼氣 降低吸氣觸發(fā)功耗 26 CompanyLogo 呼吸機(jī)波形 觸發(fā) 做功的大小 調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度 流速觸發(fā) 1 3L min 通常選用 壓力觸發(fā) eg 病人的PEEPi是8cmH2O 設(shè)定的PEEP為5cmH20 觸發(fā)靈敏度設(shè)置為 1cmH2O 那么病人吸氣努力要做多少cmH2O的功 27 CompanyLogo 呼氣時間設(shè)定 28 CompanyLogo 4 監(jiān)測 呼吸力學(xué)的監(jiān)測1 氣道壓 嚴(yán)密監(jiān)測和限制氣道峰壓 35 40cmH2O 平臺壓 30cmH2O 2 PEEPi 為03 氣道阻力 Raw 判斷患者對治療的反應(yīng) 如用于對支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷氣體交換的監(jiān)測血氣分析 呼出氣CO2監(jiān)測 29 CompanyLogo 5 常見并發(fā)癥 氣壓傷 肺間質(zhì)氣腫 皮下氣腫 縱隔氣腫 氣胸VAP COPD是發(fā)生VAP的一項獨立危險因素 VAP預(yù)防措施主要包括 經(jīng)口氣管插管 半臥位 聲門下分泌物的引流 人工鼻 HME 有創(chuàng) 無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī) 30 CompanyLogo 6 IPPV的撤離 考慮撤機(jī)的條件 引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制 神志清楚 自主呼吸恢復(fù) 通氣及氧合功能良好 PaO2 FiO2 250mmHg PEEP 5 8cmH2O pH 7 35 PaCO2達(dá)緩解期水平 血流動力學(xué)穩(wěn)定 無活動性心肌缺血 未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小 31 CompanyLogo 6 IPPV的撤離 32 CompanyLogo 重要課題 撤機(jī)困難 積極創(chuàng)造撤機(jī)條件 增強(qiáng)呼吸泵的功能保持適宜的中樞驅(qū)動力 加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練 避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 減少呼吸肌負(fù)荷降低PEEPi和氣道阻力 減少DPH的形成 避免人工鼻的使用 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 對于有心功能不全的患者在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管 利尿等藥物改善患者的心功能 加強(qiáng)心理支持 增強(qiáng)患者對撤機(jī)的信心 33 CompanyLogo 7 拔管 咳嗽反射正常 方可考慮拔管拔管后密切監(jiān)測患者生命體征 神志和氧合狀態(tài)鼓勵患者咳嗽排痰 禁食2小時以上 以防止誤吸的發(fā)生 若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞 呼吸窘迫 喘鳴 血氣指標(biāo)的嚴(yán)重惡化等情況需及時重新氣管插管 34 CompanyLogo 四 NPPV在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用 35 67 行IPPV的AECOPD患者需要逐步撤機(jī) weaning 導(dǎo)致了IPPV的時間延長 CritCareMed2005 33 2184 2193 NEnglJMed 2001 344 481 487 JAMA 2000 283 235 241 人工氣道相關(guān)肺炎 ArtificialAirway associatedpneumonia VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎 HAP 高2 10倍 35 CompanyLogo 以有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的結(jié)合方式解決問題 能否早期拔除氣管導(dǎo)管而以無創(chuàng)通氣支持呼吸 既進(jìn)行通氣支持又避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 Positivepressureventilation InvasiveMV NoninvasiveMV 36 CompanyLogo 有創(chuàng) 無創(chuàng)序貫通氣 應(yīng)用的時機(jī)和指針 1 導(dǎo)致氣管插管通氣的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)穩(wěn)定2 全身的一半狀態(tài)好轉(zhuǎn)3 神志清楚 GCS 12分 4 肺部感染得到有效控制 PICwindow 5 痰液不多和氣道清除能力較好 37 CompanyLogo 肺部感染控制窗 PICWindow 肺部感染控制窗 PICWindow PulmonaryInfectionControlwindow 出現(xiàn) PIC窗 時 痰液引流已得到解決但仍存在呼吸肌疲勞存在發(fā)生VAP的風(fēng)險 PIC VAP 原發(fā)感染 ChinMedJ2003 116 39 43 中華結(jié)核和呼吸雜志 2001 24 8 487 489 中華結(jié)核呼吸雜志 2000 23 4 212 216 38 CompanyLogo 準(zhǔn)確把握肺部