食道靜脈曲張分級(jí)匯總

食管胃靜脈曲張出血是消化系常見(jiàn)的病癥 直接危及患者的生命 合理及時(shí)的內(nèi)鏡下治 療往往能使患者轉(zhuǎn)危為安 目前困惑大多數(shù)醫(yī)師的是何時(shí)治療 采取何種方法 何時(shí)終止 治療等問(wèn)題 而目前我們使用的日本分型或歐洲分型無(wú)法準(zhǔn)確回答上述問(wèn)題 為了更好的 普及曲張靜脈的內(nèi)鏡下治療工作 減少并發(fā)癥 我根據(jù)自己多年的治療經(jīng)驗(yàn)和本人對(duì)曲張 靜脈的理解以及目前我們使用的治療工具與方法 總結(jié)出如下簡(jiǎn)單明了的曲張靜脈分類方 法 以期通過(guò)對(duì)該分類的每個(gè)因素的認(rèn)識(shí) 輕易掌握曲張靜脈治療的時(shí)機(jī)及合適的方法 分類方法 內(nèi)鏡下靜脈曲張 LDRf 分型方法 1 位置 Location L 代表曲張靜脈所發(fā)生的位置 Le e 為食管英文 esophageal 的首字母 Le 表示曲張靜脈位于食管 再將食管發(fā)生曲 張靜脈的位置分為上段 superior s 中段 middle m 下段 inferior 1 分別記做 Lei Lem Lei 若曲張靜脈為多段 使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示 Lg g 為胃英文 gastric 的首字母 Lg 表示曲張靜脈位于胃部 再將發(fā)生曲張靜脈的位 置細(xì)分為胃底 founder f 胃體 body b 胃竇 annum a 分別記做 L 夢(mèng) ILgb Lga 兩處以上曲張靜脈 使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示 Ld d 為十二指腸英文 duodenum 的首字母 Ld 表示曲張靜脈位于十二指腸 再將十 二指腸分為第一段 包括十二指腸球部 數(shù)字 1 表示 第二段 包括十二指腸降段數(shù)字 2 表示 分別記做 Ldl Ld2 兩處上曲張靜脈 使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示 另外 位于第 一二段交界處?kù)o脈曲張 球降交界 記做 Ldl 2 Lr 為直腸英文 rectum 的首字母 Lr 表示曲張靜脈位于直腸 如果出現(xiàn)食管胃底靜脈相延伸則用 Leg 統(tǒng)一表示 如果食管胃底血管是完全分開(kāi)的則用 Le Lg 分別表示 2 直徑 Diameter D 表示所觀察到曲張靜脈最大的直徑 為內(nèi)鏡下治療提供治療參 考依照曲張靜脈的直徑 以代號(hào) D 后面加上曲張靜脈的直徑大小表示 分為以下幾個(gè)梯度 DO 表示無(wú)曲張靜脈 DO 3 表示曲張靜脈 0 3cm D1 表示曲張靜脈最大直徑在 0 3 一 1 cm 之間 D2 表示曲張靜脈最大直徑在 1 一 2 cm 之間 D3 表示曲張靜脈最大直徑在 2 一 3 cm 之間 D4 表示曲張靜脈最大直徑在 3 4 cm 之間 D5 表示曲張靜脈最大直徑在 4 一 5 cm 之間 曲張靜脈最大直徑 5 cm 可按照以上按 D 直徑數(shù)字方法以此類推 3 危險(xiǎn)因素 Risk factor Rf 表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 靜脈曲張破裂 出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素有 紅色征 red color signs RC RC 包括血泡癥 條痕癥 櫻桃紅 癥等 肝靜脈契壓 hepatic venous pressure gradient HVPG HVPG 是評(píng)價(jià)門脈高壓導(dǎo) 致曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 研究表明當(dāng) HVPG 12mmHg 時(shí)曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)明 顯增加 可在有條件下進(jìn)行 糜爛 提示曲張靜脈表層勃膜受損 是近期出血的征象 需要及時(shí)內(nèi)鏡下治療 血栓 無(wú)論是紅色血栓或是白色血栓都是即將出血的征象 需要 及時(shí)內(nèi)鏡下治療 活動(dòng)性出血 內(nèi)鏡下可以看到曲張靜脈正在噴血或是滲血 6 以上因 素均無(wú) 但是鏡下可見(jiàn)到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血因素二依照是否有近期出血 征象以及是否有急診內(nèi)鏡下治療的指征分為 3 個(gè)梯度 Rf0 無(wú)以上 5 個(gè)危險(xiǎn)因素 無(wú)近期出血指征 Rfl RC 或 HVPG 12 mmHg 有近期出血的征象 需要擇期進(jìn)行內(nèi)鏡下治療 Rf2 可見(jiàn)糜爛 血栓 活動(dòng)性出血 或以上因素均無(wú) 但是鏡下可見(jiàn)到新鮮血液并能夠 排除非靜脈曲張出血因素 這都需要及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療 表 1 消化道靜脈曲張 LDRf 內(nèi)鏡下分型簡(jiǎn)表 分 類 位置 L Le 曲張靜脈位于食管 Les 表示曲張靜脈位于食管上段 Lem 表示曲張靜脈位于食管中段 Lei 表示曲張靜脈位于食管下段 Lg 曲張靜脈位于胃部 Lgf 表示曲張靜脈位于胃底 Lgb 表示曲張靜脈位于胃體 Lga 表不曲張靜脈位于胃竇 Ld 曲張靜脈位于十二指腸 Ldl 表示曲張靜脈位于十二指腸第一段 Ld2 表示曲張靜脈位于十二指腸第二段 Ldl 2 表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界 Lr 曲張靜脈位于直腸 多段或多部位曲張靜脈使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示 直徑 D DO 表示無(wú)曲張靜脈 DO 3 表示曲張靜脈 0 3 cm D1 表示曲張靜脈最大直徑在 0 3 1cm 之間 D1 5 表示曲張靜脈最大直徑在 1 1 1 5cm 之間 D2 表示曲張靜脈最大直徑在 1 6 2cm 之間 D3 表示曲張靜脈最大直徑在 2 1 3cm 之間 D4 表示曲張靜脈最大直徑在 3 1 4cm 之間 曲張靜脈最大直徑 4 cm 按 D 十直徑數(shù)字方法表示 危險(xiǎn)因素 Rf RfO RC 未見(jiàn)糜爛 血栓及活動(dòng)性出血 Rfl RC 或 HN PG 12mmHg 未見(jiàn)糜爛 血栓及活動(dòng)性出血 R12 可見(jiàn)糜爛 血栓 活動(dòng)性出血 或鏡下能夠見(jiàn)到新鮮血液 并能夠排 除非靜脈曲張出血因素 目前用于治療食管胃靜脈曲張的方法 常用的包括套扎治療 套扎環(huán)直徑在 9MM 左右 硬化劑注射治療 EIS 組織粘合劑注射治療 以及聯(lián)合治療 處于研究中的 APC 激 光 止血鐵治療等方法 LDRf 對(duì)治療方法與治療時(shí)機(jī)選擇的意義 本方法區(qū)別于其他方法的主要特點(diǎn)是對(duì)治療 方法與時(shí)機(jī)的強(qiáng)烈建議作用 1 L 在治療方法選擇中的作用 Le 的位置特點(diǎn)和治療意義見(jiàn)下表 2 表 2 Le 的位置特點(diǎn)和治療意義 解剖特點(diǎn)治療方法建議 Le 曲張靜脈位于食管 由于位于該部位的曲 張靜脈于縱隔內(nèi)大靜脈交通較多 其突出問(wèn) 題是注射進(jìn)該部位的物質(zhì)可在極短的時(shí)間內(nèi) 進(jìn)入肺 心臟等 1 組織粘合劑在該部位注射發(fā)生異位栓塞機(jī) 會(huì)會(huì)高出其他部位許多倍且注射進(jìn)縱隔的組 織粘合劑不易排出造成食管狹窄等并發(fā)癥 2 硬化劑 大劑量注射易導(dǎo)致 ARDS Lei 食管下段有括約肌的作用多處于狀態(tài) 因此下段進(jìn)行注射等操作后 有局部自然壓 迫止血作用 靜脈曲張是從下段向上延伸 下段硬化劑注射較中卜段安全 下段硬化 套扎往往能起到對(duì)中上段曲張靜 脈的治療作用 Lem s 食管中下段缺乏下段括約肌的作用 局部壓迫止血作套扎器使用相對(duì)硬化劑安全 用較下段差 套扎器使用相對(duì)硬化劑安全 Le g 食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通 硬化劑 從食管注射的硬化劑可以對(duì)胃內(nèi)血 管進(jìn)行治療 組織膠 從胃注射的組織膠可以對(duì)食管靜脈 曲張達(dá)到治療作用 套扎 套扎食管靜脈會(huì)加重胃底靜脈曲張 Lgf 曲張靜脈位于胃底 胃底腔是一直含有1 組織粘合劑 能夠迅速填塞血管腔 不易 氣體的空腔 曲張靜脈直徑可能很粗 單腔 局部不存在胃腔自己的壓迫止血作用 發(fā)生異位栓塞 2 硬化劑 注射后局部易形成潰瘍 近期再 發(fā)大出血發(fā)生率在 30c1c 以上 3 套扎 套扎器直徑小很難完全套扎血管 套扎環(huán)對(duì)血管易形成切割等副作用 導(dǎo)致致 死性出血 Lgb 曲張靜脈位于胃體 易形成叢狀血管 多于胰腺炎 腫瘤等導(dǎo)致脾靜脈局部回流不 暢有關(guān) 局部雖有收縮 但在此的靜脈曲張 治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少 1 組織粘合劑 能夠迅速填塞血管腔 不易 發(fā)生異位栓塞 2 硬化劑 注射后局部易形成潰瘍 近期再 發(fā)大出血發(fā)生率在 30 c 以上 3 套扎 套扎器直徑小很難完全套扎血管 套扎環(huán)對(duì)血管易形成切割等副作用 導(dǎo)致致 死性出血 Ld1 2 曲張靜脈位于十二指腸 腔內(nèi)情形介 于食管中段與胃底之間 但曲張靜脈不像胃 那樣粗 局部不存在胃腔自己的壓迫止血作 用 病例少 經(jīng)驗(yàn)少 1 組織粘合劑 能夠迅速填塞血管腔 不易 發(fā)生異位栓寨 2 硬化劑 注射后局部易形成潰瘍 3 套扎 套扎器對(duì)于直徑相對(duì)理想的血管應(yīng) 該效果比較理想 Lr 曲張靜脈位于直腸 曲張靜脈直徑可能很 粗 單腔 局部存在直腸收縮的壓力 存在 局部壓迫止血作用 1 組織粘合劑 能夠迅速填塞血管腔 不易 發(fā)生異位栓塞 2 硬化劑 注射后局部易形成潰瘍 近期再 發(fā)大出血可能性大 3 套扎 痔瘡專用的套扎器直徑 對(duì)于發(fā)生 與肛門括約肌的曲張血管有確定的治療作用 但對(duì)發(fā)生于直腸中部的血管經(jīng)驗(yàn)少 2 D 直徑對(duì)治療方法選擇的意義 見(jiàn)表 3 表 3 D 直徑對(duì)治療方法選擇的意義 曲張靜脈直徑治療方法建議 DO 曲張靜脈治療后表現(xiàn) 表示無(wú)曲張靜脈 DO 3 表示曲張靜脈 0 3cm 套扎 注射均不適用 1PC 激光 止血鐵等適用 D1 表示曲張靜脈最大直徑在 0 3 1cm 之間 適用套扎 硬化劑注射 CPC 激光 止血鐵等不適用 D1 5 表示曲張靜脈最大直徑在 1 1 5cm 之間 適用套扎 硬化劑注射 CPC 激光 止血鋏等不適用 D2 曲張靜脈最大直徑在 1 5 2cm 之間 適應(yīng) El 別在食道 HI 主要在食道外小適 用 套扎 APC 激光 莊血鋏等 D3 曲張靜脈最大直徑在 2 3cm 之間 適應(yīng) EIS 責(zé)門部 HI 在食道 HI 主要在食道外 D4 及以上 曲張靜脈最大直徑在 3 4cm 之間 及以上 適用 HI 不適用 EIS 套扎 1PC 激光 止血鋏等 3 Rf 對(duì)治療時(shí)機(jī)選擇的意義見(jiàn)表 4 表 4 Rf 對(duì)治療時(shí)機(jī)選擇的意義 曲張靜脈直徑治療時(shí)機(jī)選擇建議 R10D0 3 無(wú)不治療 每年觀察一次內(nèi)鏡 紅色征 RC D1 以上 肝靜脈契壓 HNPG12mmHg 無(wú) 糜爛 血栓 活動(dòng)性出血立即進(jìn)行內(nèi)鏡下治療 Rf2