醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度

巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 修訂 大部分內(nèi)容更改 少部分內(nèi)容更改 句 段更改 制定新文件 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告制度及流程醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告制度及流程 為了提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 減少并及時(shí)妥善處理醫(yī)院質(zhì)量 安全 不良事件 更好地保障醫(yī)療安全 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委 醫(yī)療質(zhì) 量安全不良事件報(bào)告暫行規(guī)定 衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 2011 4 號(hào) 結(jié)合 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則 2017 版 的具體要求 制定本管理 辦法 一 醫(yī)療安全 不良 事件的定義及范圍 一 醫(yī)療安全 不良 事件的定義及范圍 一 定義 一 定義 是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中 任何可 能影響病人的診療結(jié)果 增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān) 并可能引發(fā)醫(yī)療糾 紛或醫(yī)療事故 以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的 因素和事件 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件時(shí) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效措 施 防止損害擴(kuò)大 并及時(shí)向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告 名稱名稱醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告制度及流程醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告制度及流程 部門部門質(zhì)管辦生效日期生效日期2018 年 4 月 1 日 文件編號(hào)文件編號(hào)BLZQMYZYYY ZGB 01修訂次數(shù)修訂次數(shù)0 制訂日期制訂日期2018 年 1 月 適用對(duì)象適用對(duì)象全院 批準(zhǔn)人批準(zhǔn)人副院長(zhǎng)副院長(zhǎng) 劉東劉東 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 2 范圍 涵蓋醫(yī)療 護(hù)理 感染管理 醫(yī)療器械管理和運(yùn)行 范圍 涵蓋醫(yī)療 護(hù)理 感染管理 醫(yī)療器械管理和運(yùn)行 行政后勤等各個(gè)部門 具體包括 行政后勤等各個(gè)部門 具體包括 1 診療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)非正常死亡 嚴(yán)重并發(fā)癥 嚴(yán)重功能 障礙及住院時(shí)間延長(zhǎng) 住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件 2 病人在住院期間發(fā)生的跌倒 用藥錯(cuò)誤 走失 燙傷 誤吸 或窒息及其他與安全有關(guān)的意外 3 不符合臨床診療規(guī)范的操作 4 嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng) 5 因醫(yī)療設(shè)備器械原因給醫(yī)患帶來(lái)的損害 6 因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員給患者帶來(lái)的損害 7 嚴(yán)重院內(nèi)感染 8 門急診 后勤 保衛(wèi) 信息等不良事件 9 及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤未造成事實(shí)的隱患事件以及各類可能引發(fā)醫(yī)療 糾紛的事件 10 可能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件 11 可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件 12 可能給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種損失的事件 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 13 提供何種服務(wù)時(shí)發(fā)生 手術(shù) 轉(zhuǎn)運(yùn) 鎮(zhèn)痛 門診 輸血 留 觀 介入診療 導(dǎo)管 洗浴 醫(yī)技檢查 清掃 康復(fù)治療 計(jì)劃免 疫 飲食 其他 二 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告目的 二 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告目的 1 建立不以懲罰為目的患者安全通報(bào)系統(tǒng) 它是缺陷管理數(shù) 據(jù)的來(lái)源渠道 該渠道越暢通越好 數(shù)據(jù)越廣泛越好 2 以發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 分析錯(cuò)誤本質(zhì)的原因?yàn)槟康?通過(guò)了解 錯(cuò) 誤 提高對(duì) 錯(cuò)誤 的識(shí)別能力和 免疫 能力 3 避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生于不同的部門或個(gè)人 4 改變面對(duì)錯(cuò)誤的態(tài)度 輔以系統(tǒng)性分析 有效改善作為 達(dá)到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目的 三 醫(yī)療安全 不良 事件分級(jí) 國(guó)內(nèi)分級(jí) 三 醫(yī)療安全 不良 事件分級(jí) 國(guó)內(nèi)分級(jí) 一 一級(jí)不良事件 警告事件 非預(yù)期死亡或是非疾病自然 進(jìn)展過(guò)程中造成的永久性功能喪失 會(huì)發(fā)展成三級(jí)以上醫(yī)療事故 二 二級(jí)事件 不良后果事件 在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活 動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害 會(huì)發(fā)展成四級(jí)醫(yī)療事故 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 三 三級(jí)事件 未造成后果事件 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤 但未造 成患者機(jī)體與功能任何損害 或有輕微后果而不需任何處理可完全恢 復(fù) 不屬于醫(yī)療事故 四 四級(jí)事件 隱患事件 及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 未形成事實(shí) 不 屬于醫(yī)療事故 四 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告原則 四 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告原則 分為強(qiáng)制性報(bào)告 包括 一 二級(jí)不良事件 被投訴的三級(jí)不良 事件 和非強(qiáng)制性報(bào)告 包括 未被投訴的三級(jí)不良事件 四級(jí)不良 事件 非強(qiáng)制性包括自愿性 非處罰性 保密性 公開(kāi)性 一 自愿性 對(duì)于未被投訴的三 四級(jí)事件報(bào)告 各部門 科 室和個(gè)人均有自愿參與 或退出 的權(quán)利 提供信息報(bào)告是報(bào)告人的 自愿行為 二 非處罰性 報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依 據(jù) 也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù) 三 保密性 該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門 的信息完全保密 相關(guān)受理部門和管理人員將對(duì)報(bào)告內(nèi)容嚴(yán)格保密 四 公開(kāi)性 醫(yī)療安全信息在院內(nèi)相關(guān)部門公開(kāi)和公示 公開(kāi) 的內(nèi)容僅限于事例的本身信息 不公開(kāi)報(bào)告涉及人員的個(gè)人信息 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 五 醫(yī)療安全 不良 事件上報(bào)形式五 醫(yī)療安全 不良 事件上報(bào)形式 一 電話報(bào)告 僅限于發(fā)生醫(yī)療安全 不良 事件時(shí)第一時(shí)間 上報(bào)質(zhì)管辦 節(jié)假日期間上報(bào)總值班 時(shí)使用 二 書面報(bào)告 發(fā)生醫(yī)療安全 不良 事件電話上報(bào)后 24 小 時(shí)內(nèi) 當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告表 一式兩份上報(bào)至質(zhì)管辦及相應(yīng)質(zhì)量管理部門 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 藥學(xué)部 設(shè)備科 總務(wù)科 保衛(wèi)科等 六 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告流程 六 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告流程 一 強(qiáng)制性上報(bào) 一 強(qiáng)制性上報(bào) 1 工作日期間 工作日期間 1 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)一級(jí) 二級(jí)事件 或已遭投訴的三級(jí) 不良事件 除了立即采取有效措施 防止損害擴(kuò)大外 同時(shí)向所在 科室負(fù)責(zé)人報(bào)告 科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向質(zhì)管辦電話報(bào)告 并在 24 小 時(shí)內(nèi)履行書面報(bào)告 2 質(zhì)管辦接到電話報(bào)告后 及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科及相關(guān)質(zhì)量管理 部門并做好報(bào)告登記工作 醫(yī)務(wù)科協(xié)同相關(guān)職能部門對(duì)所報(bào)信息立 即進(jìn)行調(diào)查 甄別后 報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo) 必要時(shí)按我院 醫(yī)療糾紛 事故 處理程序 進(jìn)行處理 并將事件處理結(jié)果上報(bào)質(zhì)管辦 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 2 夜間及節(jié)假日期間 夜間及節(jié)假日期間 3 夜間及節(jié)假日發(fā)生醫(yī)療安全不良事件時(shí) 所在科室除立即 采取有效措施 防止損害擴(kuò)大外 同時(shí)電話上報(bào)總值班 并在上班 后第一時(shí)間履行書面補(bǔ)報(bào) 4 總值班接到報(bào)告后立即對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí) 并向值班院 領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào) 對(duì)事件進(jìn)行下一步處理 必要時(shí)按我院 醫(yī)療糾紛 事 故 處理程序 進(jìn)行處理 并在上班后第一時(shí)間內(nèi)將事件處理結(jié)果 上報(bào)質(zhì)管辦 二 非強(qiáng)制性上報(bào) 二 非強(qiáng)制性上報(bào) 1 醫(yī)護(hù)人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)未被投訴的三級(jí) 四級(jí)事件時(shí) 當(dāng)事人 可在 48 小時(shí)內(nèi)自愿逐級(jí)書面上報(bào)質(zhì)管辦及相關(guān)質(zhì)量管理部門 2 質(zhì)管辦接到報(bào)告信息后 及時(shí)通知相關(guān)質(zhì)量管理部門調(diào)查分 析事件發(fā)生的原因 影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié) 與相關(guān)科室共同分 析問(wèn)題 制定對(duì)策及整改措施 在 3 個(gè)工作日內(nèi)提出建議 反饋給科 室 督促相關(guān)科室限期整改 三 處理意見(jiàn)或改進(jìn)建議 三 處理意見(jiàn)或改進(jìn)建議 質(zhì)管辦在接到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告后 根據(jù)其報(bào)告內(nèi)容對(duì)相關(guān) 職能部門就此不良事件處理情況進(jìn)行跟蹤 每月對(duì)全院不良事件進(jìn)行 匯總 每季度進(jìn)行總結(jié)分析 依據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn) 經(jīng)醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論 上報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)決議 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 質(zhì)管辦和相關(guān)職能部門應(yīng)將上報(bào)的 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告 表 分別存檔 七 職責(zé)七 職責(zé) 一 科室及醫(yī)務(wù)人員 一 科室及醫(yī)務(wù)人員 1 科室識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全不良事件 填報(bào) 醫(yī)療安全 不 良 事件報(bào)告表 并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議 每月對(duì)科室發(fā)生的 不良事件進(jìn)行匯總分析 提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施 2 落實(shí)醫(yī)院針對(duì)上報(bào)的不良事件提出的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施 二 相關(guān)職能部門 二 相關(guān)職能部門 3 醫(yī)務(wù)科為全院處理醫(yī)療糾紛 事故 的主管部門 負(fù)責(zé)處理 所有醫(yī)療糾紛的調(diào)查 核實(shí) 調(diào)解 談判和處理工作 并且主管和協(xié) 調(diào)醫(yī)療糾紛鑒定 尸檢 訴訟等工作 4 相關(guān)職能部門指定專人負(fù)責(zé) 醫(yī)療安全 不良 事件報(bào)告表 的接收 統(tǒng)計(jì)和分析工作 每季度對(duì)本部門發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 并提出改進(jìn)建議 上報(bào)質(zhì)管辦 三 質(zhì)管辦 三 質(zhì)管辦 5 質(zhì)管辦為全院醫(yī)療糾紛 事故 不良事件的第一上報(bào)收集 協(xié)調(diào)部門 專人負(fù)責(zé)接收全院各科報(bào)送的 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 6 根據(jù)上報(bào)的信息 及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科及相關(guān)質(zhì)量管理部門到發(fā) 生地點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查 核實(shí) 處理 并對(duì)事件的解決情況進(jìn)行追蹤 備案 匯總 7 負(fù)責(zé)將各類醫(yī)療安全不良事件匯總結(jié)果提交醫(yī)院質(zhì)量管理委 員會(huì)討論 8 每季度對(duì)全院醫(yī)療安全 不良 事件進(jìn)行分析 并提出改進(jìn) 建議 為院領(lǐng)導(dǎo)決策和科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù) 9 完善報(bào)告制度和工作流程并進(jìn)行培訓(xùn) 10 根據(jù)事件性質(zhì) 是否主動(dòng)報(bào)告 提出給予報(bào)告的個(gè)人或科室 的獎(jiǎng)懲建議 四 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 四 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 11 在每月召開(kāi)的質(zhì)量管理例會(huì)上討論質(zhì)管辦提交的醫(yī)療安全 不良 事件 決定給予報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件的個(gè)人或科室的 獎(jiǎng)懲事宜 12 制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施 八 醫(yī)療安全 不良 事件獎(jiǎng)懲原則八 醫(yī)療安全 不良 事件獎(jiǎng)懲原則 1 獎(jiǎng)勵(lì)主動(dòng)上報(bào)四級(jí)事件 隱患事件 上報(bào)一例最少獎(jiǎng)勵(lì) 50 元 巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 規(guī)章與流程規(guī)章與流程 工作指導(dǎo)手冊(cè)工作指導(dǎo)手冊(cè) 2 對(duì)個(gè)人報(bào)告者保密的前提下給予不具名的公開(kāi)表彰 并根 據(jù)事件是否能促進(jìn)質(zhì)量重大改進(jìn)作用或能阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào) 告者予以 500 1000 元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì) 3 鼓勵(lì)自愿報(bào)告三級(jí)不良事件 事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào) 導(dǎo) 致事件進(jìn)一步發(fā)展或遭到病人投訴 雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害 但給 患者造成一定痛苦 延長(zhǎng)治療時(shí)間 或增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的 視情節(jié)予以 當(dāng)事人 科主任或科室 500 2000 元的處罰 并在全院通報(bào) 對(duì)主動(dòng) 報(bào)告且積極整改者 視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰 4 已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全 不良 事件 按照本 院 醫(yī)療糾紛 事故 處理制度 執(zhí)行 5 定期對(duì)收集到的不良報(bào)告進(jìn)行分析 公示好的建議或金點(diǎn) 子 并給予表?yè)P(yáng) 6 質(zhì)管辦負(fù)責(zé)把各方面報(bào)告的信息最大限度地予以收集 整 理 分析匯總后在適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合交流 全院共享安全信息 并跟