胃癌D2根治術(shù)ppt課件.ppt

熟悉外科解剖規(guī)范手術(shù)操作 遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù) 1 前言 胃癌嚴(yán)重危害著我國國民的健康 高居消化道腫瘤發(fā)病率之首 經(jīng)過醫(yī)學(xué)界幾代人數(shù)十年的不懈努力 胃癌的療效已獲得了明顯的進(jìn)步 但總體治愈率仍難以令人滿意 死亡率居高不下 一方面是與我國國民經(jīng)濟(jì)水平不高 大眾保健意識薄弱等原因?qū)е碌脑缙谖赴z出率低有關(guān) 另一方面也表明現(xiàn)有的進(jìn)展期胃癌的治療方式需要進(jìn)一步改進(jìn)和提高 2 胃癌外科手術(shù)治療規(guī)范 進(jìn)展期胃癌的治療標(biāo)準(zhǔn)D2清掃擴(kuò)大根治手術(shù)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃 D3 D3 肝十二指腸韌帶 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃 聯(lián)合脾臟 胰尾切除聯(lián)合胰頭 十二指腸切除新輔助化療 術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峄?3 進(jìn)展期胃癌的治療擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否能提高生存率 還是僅僅提高分期特異性生存率 分期移動(dòng)現(xiàn)象 國內(nèi)有部分研究中心支持D3 D3 廣州為代表日本大部分學(xué)者支持D3 D3 盡管隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果陰性歐洲僅意大利部分中心支持 美國僅D0 D1 胃癌外科手術(shù)治療規(guī)范 4 D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性 RCTofD2vsD2 PANDJCOG9501 07 1995 04 2001 Eligibilitycriteriaincluded histologicallyprovenadenocarcinoma cT2b T4 cM0 nomacroscopicmetastasistothePAN negativelavagecytology adequateorganfunction andage 76 Linitisplasticawasexcluded Allpatientswerefollowedwithoutadjuvanttherapyuntilrecurrence SasakoM SanoT YamamotoS etal RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2 para aorticlymphnode PAN dissection D forclinicallyM0advancedgastriccancer JCOG9501 2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI Vol24 No 18S June20Supplement 2006 LBA4015 5 D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性 Conclusions JCOG9501 D2orD2 PANDcouldbecarriedoutsafelyandshowedexcellentsurvivalforadvancedgastriccancertreatedwithcurativeintent PANDcouldnotimprovethesurvivalachievedbyD2 GeneraluseofPANDshouldbeavoided SasakoM SanoT YamamotoS etal RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2 para aorticlymphnode PAN dissection D forclinicallyM0advancedgastriccancer JCOG9501 2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI Vol24 No 18S June20Supplement 2006 LBA4015 6 D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性 D2vsD2 PANDinourGI SurgGroup2 2001 12 2003TobepublisheddataofaCCTinSurgToday2008 ConclusionEventhoughtheD2plusPANDcanbeperformedsafelywithanacceptablerateofcomplicationbywell traininggastrointestinalsurgeons routineperformanceofD2plusPANDshouldnotberecommended 7 胃的分區(qū) 根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)將胃分為三部分 上部 U 中部 M 和下部 L 胃腫瘤根據(jù)累及不同解剖部位的程度進(jìn)行描述 例如LM或UML 對于累及食管或十二指腸者則分別記錄為E或U E esophagusU upperM middleL lowerD duodenum 8 淋巴結(jié)分站 No 1賁門右LN No 2賁門左LN No 3小彎LN No 4大彎LN No 5幽門上LN No 6幽門下LN No 8肝總動(dòng)脈干LN No 10脾門LN No 11脾動(dòng)脈干 No 12肝十二指腸韌帶內(nèi)LN No 13胰頭后LN No 17胰頭前LN No 19膈下LN No 110胸下部食管旁LN 9 D2淋巴結(jié)清掃范圍 L LD 10 D2淋巴結(jié)清掃范圍 LM M ML 11 遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)適應(yīng)癥 主要指應(yīng)用于進(jìn)展期胃下部癌 LD L 胃下部癌侵及中部者 LM 小的胃中部癌臨近侵及下部者 M ML 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是臨床上最為常用的定型術(shù)式 相應(yīng)的早期胃癌和轉(zhuǎn)移性胃癌另有其處理原則 12 胃切除及淋巴結(jié)清除范圍 對于LD L部腫瘤 不必清除No 4sb No 1屬于第二站 對于LM M ML部腫瘤 不必清除No 14v 13 切口選擇 上腹正中切口 懸吊拉鉤圖示 14 切除前探查及準(zhǔn)備 15 無瘤原則 貫徹始終 保護(hù)切口簡化探查避免觸摸擠壓腫瘤封閉腫瘤浸潤的漿膜面及時(shí)調(diào)換手套手術(shù)器械 16 手術(shù)步驟流程圖 17 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 18 D U O L I V C O L 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 肝十二指腸韌帶 沿十二指腸第二段右側(cè)作Kocher切口由十二指腸第二 三段及結(jié)腸肝曲處開始自右向左分離大網(wǎng)膜 Kocher切口 十二指腸第二段 19 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 沿橫結(jié)腸前葉邊緣分離至胰腺下緣間隙 胰腺下緣間隙 胰周間隙中 胰前間隙是系膜剝離的外科平面 位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管的外科平面 20 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 沿結(jié)腸緣大網(wǎng)膜附著處相對無血管區(qū)分離出橫結(jié)腸系膜前葉 結(jié)腸緣大網(wǎng)膜附著處相對無血管區(qū) 助手須持續(xù)拉緊橫結(jié)腸使系膜前 后葉分開 21 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 顯露 離斷大網(wǎng)膜左側(cè)起始部 即脾結(jié)腸韌帶 脾結(jié)腸韌帶 大網(wǎng)膜左側(cè)界 注意操作輕柔以免損傷脾下極被膜 脾臟下極 結(jié)腸脾曲 22 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 胰前間隙 胰腺 這樣就將大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜一并游離起來 對于熟練術(shù)者可根據(jù)習(xí)慣選擇操作路線 只要進(jìn)入正確間隙即可 胰周間隙中 胰前間隙是系膜剝離的外科平面 位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管的外科平面 胰后間隙 23 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) No 4組胃大彎淋巴結(jié)是沿胃網(wǎng)膜左 右動(dòng)脈走行的大彎淋巴結(jié)分亞組為 沿胃右網(wǎng)膜動(dòng)脈走行者是右組 4d 沿胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的淋巴結(jié)是左組 4s No 14組腸系膜上靜脈淋巴結(jié)是沿腸系膜上靜脈走行的淋巴結(jié) No 6組幽門下淋巴結(jié)幽門下區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié) 通常在幽門下大網(wǎng)膜內(nèi) 24 手術(shù)步驟 1 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的胃大彎第一支 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的胃大彎第一支 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 定位胃網(wǎng)膜左血管根部的標(biāo)志是胰尾 于脾下方向胰尾解剖進(jìn)入胰后間隙 找到脾血管末端 進(jìn)而向遠(yuǎn)側(cè)追蹤至胃網(wǎng)膜左血管根部 25 手術(shù)步驟 1 No 14v組淋巴結(jié)上邊界 胰腺下緣 No 14v組淋巴結(jié)左邊界 中結(jié)腸靜脈根部 No 14v組淋巴結(jié)右邊界 Henle s胃結(jié)腸靜脈干根部 胰頸下緣和中結(jié)腸靜脈可作為定位腸系膜上靜脈的解剖標(biāo)志 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 胃結(jié)腸干 胃網(wǎng)膜右靜脈右結(jié)腸靜脈 26 大網(wǎng)膜 橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的分離解剖 清除No 14v No 6 No 4組淋巴結(jié) 手術(shù)步驟 1 胃十二指腸動(dòng)脈分叉 胰頭 十二指腸球部與降部夾角 肝總動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜右靜脈 胰十二指腸上前靜脈 腸系膜上靜脈 在胰頭表面向頭側(cè)分離胃網(wǎng)膜右靜脈時(shí) 必須注意來自右后方的胰十二指腸上前靜脈 以免引起不必要的出血 循胰頭右上緣與胃竇之間的間隙切開胃胰韌帶 可見行于其內(nèi)部的胃十二指腸血管 是胃十二指腸動(dòng)脈的解剖標(biāo)志 27 手術(shù)步驟流程圖 28 手術(shù)步驟 2 29 手術(shù)步驟 2 解剖肝十二指腸韌帶前葉及肝胃韌帶沿肝下小網(wǎng)膜根部切開小網(wǎng)膜 小網(wǎng)膜 肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶 副肝左動(dòng)脈 30 手術(shù)步驟 2 胃右動(dòng)脈 肝固有動(dòng)脈 門靜脈 肝總動(dòng)脈 清除肝固有動(dòng)脈表面脂肪淋巴組織 No 12a 自胃右動(dòng)脈發(fā)出處根部結(jié)扎 切斷胃右動(dòng)脈同時(shí)清除No 5組淋巴結(jié) 沿胃右動(dòng)脈根部的淋巴結(jié) 膽總管 胃十二指腸動(dòng)脈 胰腺 31 手術(shù)步驟 2 肝固有動(dòng)脈通常起自肝總動(dòng)脈變異包括 1 起自腸系膜上動(dòng)脈 2 起自胃左動(dòng)脈等 動(dòng)脈起源不明確時(shí) 可沿位于胰腺上緣后方的胰后間隙內(nèi)解剖肝總動(dòng)脈至分出肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈處以辨明動(dòng)脈起源這樣的順行解剖也利于保證自肝固有動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈根部清除淋巴結(jié) 32 手術(shù)步驟流程圖 33 切斷十二指腸畢 十二指腸殘端置入釘砧頭備吻合畢 十二指腸殘端封閉 手術(shù)步驟 3 棗莊市立醫(yī)院普外科 34 手術(shù)步驟流程圖 35 手術(shù)步驟 4 清除No 8a No 9 No 7 No 11p組淋巴結(jié) 36 手術(shù)步驟 4 清除No 8a No 9 No 7 No 11p組淋巴結(jié) 向下牽壓胰腺 顯露 解剖肝胰皺襞和胃胰皺襞沿胰腺上緣后方的胰后間隙自右向左解剖分離肝總動(dòng)脈表面 清除肝總動(dòng)脈前面的淋巴結(jié) No 8a組淋巴結(jié) 注意 1 此區(qū)域細(xì)小血管分支較多應(yīng)予仔細(xì)止血2 胃左靜脈大部分行經(jīng)肝總動(dòng)脈匯入脾靜脈 少數(shù)行于肝胃韌帶內(nèi)匯入門靜脈 解剖胃胰韌帶時(shí)會(huì)顯露之 應(yīng)予根部切斷以避免出血影響徹底清除間隙內(nèi)淋巴結(jié) 胃左動(dòng)脈 脾動(dòng)脈 肝總動(dòng)脈 脾靜脈 腹腔干 胃左靜脈 胰腺 肝固有動(dòng)脈 門靜脈 37 右膈腳 No 9組LN清掃邊界 腹腔動(dòng)脈根部 胃左動(dòng)脈殘端 肝總動(dòng)脈根部 手術(shù)步驟 4 清除No 8a No 9 No 7 No 11p組淋巴結(jié) 將肝尾葉向上拉起 繼小網(wǎng)膜切開處向頭側(cè)解剖至膈右腳 顯露出食管腹段 沿此切開線向腹腔動(dòng)脈根部解剖清除No 9組右側(cè)的脂肪淋巴組織直至肝總動(dòng)脈根部 胃左動(dòng)脈根部 脾動(dòng)脈根部 肝總動(dòng)脈根部 腹腔干 繼續(xù)分離腹腔動(dòng)脈左 右側(cè)胃胰韌帶 顯露胰腺上緣后方胰后間隙內(nèi)肝總動(dòng)脈根部 脾動(dòng)脈根部與腹腔動(dòng)脈分叉處 仔細(xì)清除間隙內(nèi)組織 充分顯露胃胰襞內(nèi)的胃左動(dòng)脈 其右側(cè)神經(jīng)組織較左側(cè)豐富分離時(shí)要求細(xì)致的操作 胃胰襞是聯(lián)系于胃體小彎側(cè)與胰體上緣間的腹膜皺襞 其內(nèi)有胃左血管 可作為定位胃左血管和脾血管的標(biāo)志 胃左動(dòng)脈殘端 自根部切斷胃左動(dòng)脈 完成No 7組淋巴結(jié)清除 38 胃左動(dòng)脈90 起源于腹腔動(dòng)脈 少見變異有 1 腹主動(dòng)脈 2 膈下動(dòng)脈 3 胃脾共干 4 胃肝共干 手術(shù)步驟 4 清除No 8a No 9 No 7 No 11p組淋巴結(jié) 39 手術(shù)步驟 4 清除No 8a No 9 No 7 No 11p組淋巴結(jié) 胰上段 胰段 胰前段 脾門前段 No 11p淋巴結(jié)清掃范圍 沿脾動(dòng)脈根部向遠(yuǎn)側(cè)清除No 11p 在此需要清除的是胰尾近側(cè)的脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 操作中注意避免損傷胰腺和脾靜脈 向遠(yuǎn)側(cè)清除到位后繼之向頭側(cè)方向解剖至左膈腳 完成No 9組 No 11p組淋巴結(jié)的清除 40 手術(shù)步驟流程圖 41 手術(shù)步驟 5 42 手術(shù)步驟 5 胃左動(dòng)脈賁門支 胃左動(dòng)脈 No 1組賁門右淋巴結(jié)與No 3組小彎淋巴結(jié)的界限是胃左動(dòng)脈上行支進(jìn)入胃壁第一支 賁門支 恰好位于第一支的淋巴結(jié)屬于No 1組 43 胃小彎后壁 手術(shù)步驟 5 分別沿胃小彎前 后壁自胃體中部向頭側(cè)和右側(cè)解剖 直至腹段食管右側(cè) 完整切除附麗于小彎上部的小網(wǎng)膜前葉與后葉 胃小彎前壁 至此 完成D2淋巴結(jié)清除 44 D2淋巴結(jié)清掃范圍 棗莊市立醫(yī)院普外科 45 手術(shù)步驟流程圖 46 手術(shù)步驟 6 棗莊市立醫(yī)院普外科 47 手術(shù)實(shí)例 應(yīng)用直線縫合器畢 式消化道重建 48 直線切割縫合器產(chǎn)品定位和特點(diǎn) 產(chǎn)品定位 價(jià)格合理 適合組織橫斷和吻合的高效吻合器產(chǎn)品 特點(diǎn)切縫同時(shí)完成 減少污染 一致的縫釘成形 減少吻合口漏的發(fā)生 能廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù) 方便快捷 節(jié)省手術(shù)時(shí)間 減少手術(shù)創(chuàng)傷 進(jìn)口產(chǎn)品 國產(chǎn)吻合器價(jià)格 其手柄可反復(fù)應(yīng)用 49 50 51 52 53 54 55 56 手術(shù)步驟 7 棗莊市立醫(yī)院普外科 57 58 59 手術(shù)成敗的關(guān)鍵 每一個(gè)手術(shù)者必須面對的幾個(gè)問題 60 重視足夠的切除范圍 胃 聯(lián)合臟器 局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在3 4cm以上 浸潤型胃癌距離腫瘤應(yīng)在5cm以上 食管胃結(jié)合部癌 食管切緣距腫瘤應(yīng)在3