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文檔簡介

1 申請編號 受理編號 申請時間 受理時間 城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可 申請表申請表 申請單位 章 申請單位 章 排排 水水 戶戶 填填 表表 日日 期期 申申 請請 類類 別 別 首次申請首次申請 延期申請延期申請 2 一 基本情況一 基本情況 申請單位 單位地址郵 編 營業(yè)執(zhí)照注冊號 組織機(jī)構(gòu)代碼 法定代表人電 話手 機(jī) 聯(lián)系人電 話手 機(jī) 排水戶 排水戶業(yè)務(wù)類型 排水戶地址 用水量 m3 日 排水量 m3 日 總用水量 其 中 自來水量 其 中 自備水量 總排水量 其 中 生產(chǎn) 含餐飲 污水量 其 中 生活污水量 自行處理預(yù)處理方式 中打 委托處理 預(yù)處理 工 藝 用地 面積 m2 總建筑面積 m2 生產(chǎn)區(qū)面積 m2 污水預(yù)處理工藝流程 框圖 可附圖 排 水 戶 備注 3 二 排水管網(wǎng)情況二 排水管網(wǎng)情況 排水口 編號 連接管排水口 管徑 mm 排水量 m3 日 排水去向 道路名 稱 備注 排水管網(wǎng)平面示意圖 可附圖 備注 4 三 審核 審批情況三 審核 審批情況 經(jīng)辦意見 資料審核 經(jīng)辦人 年 月 日 經(jīng)辦意見 設(shè)施驗收 經(jīng)辦人 年 月 日 審審 核核 審核意見 審核人 年 月 日 審審 批批 審批意見 審批部門章 審批部門章 負(fù)責(zé)人 年 月 日 備備 注注 5 填寫說明填寫說明 1 本表一式兩份 申請人一份 歸檔一份 2 表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫 也可用計算機(jī)打印 字跡工整 不得 涂改 申請表封面應(yīng)加蓋申請單位公章 3 本表 一 基本情況 和 二 排水管網(wǎng)情況 由排水戶 申請單位 真實 準(zhǔn)確 完整 全面地填寫 申請編號 申請時間 受理編號 受 理時間 等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫 4 本表一律用中文填寫 數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字 5 本表封面的 申請類別 一欄 申請人如果是首次申請 請在 首次申 請 后的方括號內(nèi)打勾 如果是延期申請 請在 延期申請 后的方括號內(nèi)打勾 基本情況 部分 用水量 排水量 需提供相關(guān)依據(jù) 污水預(yù)處理方式 如是委托處理 在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可 如是自行處理 還需注明污水處理工 藝 6 排水管網(wǎng)情況 需填寫所有

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