非發(fā)酵菌相關(guān)感染治療策略PPT

1、關(guān)于非發(fā)酵菌相關(guān)感染治療策略第一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是非發(fā)酵菌？非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱非發(fā)酵菌并非嚴(yán)格意義上的分類學(xué)命名，只是由于該類細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等. 醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.第二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元. 實用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌 不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬第三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年

2、CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布第四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Incidence of Pathogens Isolated from Patients Hospitalized with PneumoniaClin Infect Dis 2010; 51 Suppl 1: S81-7.SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2003-2008)第五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Percentage of bacterial isolates associated with nosocomial infection

3、 (NNIS)Clin Infect Dis 2005; 41: 848-54.In 1975In 2003第六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2005-2010年CHINET監(jiān)測非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中所占的比例第七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月05-09年 CHINET監(jiān)測不動桿菌占革蘭陰性菌比例第八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鮑曼不動桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對常用抗菌藥物的耐藥率Clin Infect Dis 2005: 41: 848-854ICU病房不動桿菌流行狀況第九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共七十五頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月Acinetobacter as Nosocomial PathogenMostly in ICU: mechanical ventilation, catheterVentilator-associated pneumoniaSkin and soft-tissue infectionsWound infectionsUrinary tract infectionsSecondary meningitisBlood-stream infections第十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月The clinical impact of hospital acqui

5、red Acinetobacter infection is variable第十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非發(fā)酵菌耐藥率變化（上海地區(qū)）2000年-2009年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)第十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年11家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在1230，近年來較穩(wěn)定。對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3和30.1%，與2008年相仿第十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）第十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月19

6、94-2004年鮑曼不動桿菌(A. baumannii)的敏感率(1874株)敏感率(%)年份第十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類抗生素耐藥性逐年增加%year耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動桿菌）第十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）第十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類抗生素神奇療效時代將逐漸終結(jié)非發(fā)酵菌-對碳青霉烯類抗生素有天然抗性的菌株分離比例穩(wěn)定在40%以上；非發(fā)酵菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性不斷增加；腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性的快速增加第十九張，PPT共七十五

7、頁，創(chuàng)作于2022年6月Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):528-531美國醫(yī)護(hù)安全監(jiān)測網(wǎng)（NHSN）：多重耐藥G-菌感染第二十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月針對現(xiàn)有狀況，要做到合理應(yīng)用必須對可能的病原菌進(jìn)行評估必須對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行評估必須盡量去明確病原根據(jù)PK/PD要求設(shè)計給藥方案第二十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類抗生素不同菌株抗菌活性銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌第二十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈給予美羅培南或亞胺培南1g后血漿濃度與重要革蘭陰性菌MIC的關(guān)系A(chǔ)ntimicrob Agen

8、ts Chemother. 2005 Jan;49(1):461-3.S. Rangar Norrby, et al. 世界醫(yī)學(xué)雜志. 1998; 2(7): 59-62.（不動桿菌）不動桿菌（泰能或美平劑量：腸桿菌科細(xì)菌感染與非發(fā)酵菌感染是有很大差異的）第二十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 我國碳青霉烯耐藥銅綠假單胞耐藥機(jī)制研究 外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降是主要耐藥機(jī)制 7%61%19%13%OprD缺失OprD表達(dá)顯著降低OprD表達(dá)降低OprD表達(dá)不降低碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌Real-time RT-PCR 第二十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年

9、6月亞胺培能耐藥銅綠假單胞菌第二十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月綠膿桿菌感染：治療原則首先區(qū)別定植和感染綠膿桿菌感染單藥/聯(lián)合治療的爭論還沒有結(jié)束缺乏嚴(yán)格的大規(guī)模、隨機(jī)、對照臨床實驗下列情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內(nèi)膜炎在細(xì)菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結(jié)果明確后再考慮是否停用一種藥物。權(quán)衡利弊，使用多粘菌素第二十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ATS指南推薦聯(lián)合抗綠膿：若疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動桿菌，碳青霉烯類抗生素是可以信賴的選擇。 若疑為嗜肺軍團(tuán)菌，則應(yīng)考慮與大環(huán)內(nèi)酯類（如阿齊霉素）或氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）聯(lián)合治

10、療，而不是氨基糖酐類。：如果有MRSA風(fēng)險存在，或當(dāng)?shù)赜休^高的發(fā)病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經(jīng)大量體外及臨床試驗證明帕尼培南對銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦第二十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月銅綠假單胞菌MIC分布比例按照頭孢哌酮計算MIC分布第二十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Time（hours）048121620242832（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56內(nèi)酰胺類3g q24h及1g q8h給藥后藥時曲線1g,q8h3g,q24h時間依賴性殺菌

11、模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化相同劑量下，增加給藥次數(shù)，延長靜脈滴注時間TMIC給藥間隔PK/PD靶值：頭孢菌素60%青霉素類：50%碳青霉烯類 ：40% 100%=%TMIC第二十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）不同給藥方案對非發(fā)酵菌不同MIC值時%TMIC耐多藥非發(fā)酵菌感染HAP患者PK參數(shù)：t1/2:3.47,Vss:16.94L第三十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月13種抗菌藥物對銅綠假單胞菌體外抗菌活性注:-:表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期

12、第三十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年11家醫(yī)院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)細(xì)菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）第三十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月F. D. Wang et al. International Journal of Antimicrobial Agents 23 (2004) 590595舒巴坦聯(lián)合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究第三十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MYSTIC Program: USA 1999-2008Data of A. baumannii Diagn Microbiol Infect Dis

13、2009; 65: 414-26.第三十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SAM TZP MNO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMKATM CIP PIP FEP 第三十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布第三十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月亞胺培能耐藥鮑曼不動桿菌按照頭孢哌酮計

14、算MIC分布按照舒巴坦計算MIC分布第三十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢哌酮/舒巴坦銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮鮑曼不動桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦第三十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月如果CRAB治療選舒普深你認(rèn)為舒普深的量應(yīng)該是多少？ A：3.0 Q12H（舒巴坦1.0 Q12H） B：3.0 Q8H （舒巴坦1.0 Q8H） C：3.0 Q6H （舒巴坦1.0 Q6H） D：3.0 Q4H （舒巴坦1

15、.0 Q4H）第三十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月13種抗菌藥物對鮑曼不動桿菌體外抗菌活性注:-:表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期第四十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Time Above MIC Predicts -lactam EfficacyBacteriostatic and bactericidal activity of -lactams depend on duration of time that free drug levels exceed MIC1

16、Carbapenems have shortest % time MIC requirement compared to penicillins and cephalosporins11. Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 2004;2:289-300.*3 log reduction in colony-forming units.MIC = minimum inhibitory concentration第四十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g)MIC值（8ug/ML）頭孢哌酮/舒巴坦協(xié)同和相加作用第四十

17、二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢哌酮/舒巴坦(2:1） 3g,q8h對非發(fā)酵菌不同MIC值時%TimeMIC第四十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h,療程14天治療鮑曼不動桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12)第四十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月舒普深 3.0g Q6HCSF：WBC 2000，N 97.5%鮑曼術(shù)后第二周第四十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)第四十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Jian Li, et al. AAC, 2006,

18、50:29462950多粘菌素E用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升多粘菌素的異質(zhì)性耐藥第四十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Population analysis profiles of A. baumanniiBoth the reference strain and the clinical isolate had an MIC of 1.0g/ml.Resistant subpopulationsANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2006, p. 29462950第四十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PAP

19、s of ZP06ZP06 Colistin MIC=0.5g/mLFree(1:106 dilution)0.5g/mL Colistin(1:106 dilution)10g/mL ColistinNo dilutionUnpublicated data第四十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月A case: PDRAB meningitis cefoperazone/sulbactam 35dPolymyxin E第五十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月13種抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌的體外抗菌活性注:-:表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感耐藥率；

20、。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期第五十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月13種抗苗藥物對洋蔥伯克霍爾德菌的體外抗菌活性注:-:表示CLSI標(biāo)準(zhǔn)中沒有藥物對該種菌株的折點，故無法推知敏感耐藥率；。ND:表示未測定中華醫(yī)學(xué)雜志2007年10月23日第87卷第39期第五十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗性治療首先要覆蓋:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌關(guān)注是否產(chǎn)ESBLs社區(qū)革蘭陰性菌感染（包括敗血癥）第五十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.危險因素和預(yù)后第五十

21、四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月西班牙13家三甲醫(yī)院2004.102006.16000，000病人產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險因素的多變量分析Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.第五十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響預(yù)后的因素Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):40-8.第五十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢哌酮/舒巴坦2：1大腸埃希菌敏感株（不產(chǎn)生ESBLs)第五十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢哌酮/舒巴坦對產(chǎn)ESBLs菌株MIC分布第五十八

22、張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PK/PD參數(shù)模擬（頭孢哌酮2g）MIC90（64ug/ml) TMICs 60%以上MIC（8ug/ml)MIC32ug/ml第五十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院內(nèi)獲得革蘭陰性菌感染ESBLs高比例不動桿菌明顯增加碳青霉烯類抗生素耐藥不動桿菌明顯增加第六十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月恰當(dāng)?shù)目咕幬镞x擇？需評估致病菌腸桿菌可能性大？（ESBLs高）非發(fā)酵菌可能性大？（不動桿菌：CRAB）抗菌藥物使用劑量第六十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌極少（除非為耐藥株）

23、碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌（尤其是不動桿菌）明顯增加第六十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月After Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant EnterobacteriaceaeCarbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiStenotrophomonas maltophiliaClostridium difficileMRSA VREFungi第六十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類的使用

24、是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947第六十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Suggestion:R. Smolyakov et al.Journal of Hospital Infection (2003) 54, 3238患者存在MDR-AB危險因素時，可經(jīng)驗性使用A/S第六十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiEmergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov. 2000, p. 40864095第六十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Carbapenem Exposure Ca