云南省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)審核系統(tǒng)-使用手冊

第 1 頁 云南省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審 核監(jiān)控系統(tǒng)用戶手冊 云南中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司 第 2 頁 目錄目錄 1 目的 4 2 概述 4 2 1 反饋試用期階段系統(tǒng)流程 5 2 2 扣款確認(rèn)階段系統(tǒng)流程 6 3 系統(tǒng)安裝 7 4 功能詳述 10 4 1 系統(tǒng)登錄 10 4 2 系統(tǒng)管理 10 4 2 1 修改個(gè)人信息 10 4 2 2 查看系統(tǒng)通知及下載通知附件 11 4 3 單據(jù)審核 12 4 3 1 單據(jù)初審 12 4 3 1 1 檢索區(qū)說明 13 4 3 1 2 操作區(qū) 16 4 3 1 3 主單信息區(qū) 16 4 3 1 4 審核結(jié)果區(qū)域 18 4 3 1 5 就診信息區(qū)域 18 4 3 1 6 費(fèi)用明細(xì)區(qū) 19 4 3 1 7 查看藥品說明書 21 4 3 1 8 明細(xì)統(tǒng)計(jì) 23 4 3 1 9 審核區(qū) 24 4 3 2 單據(jù)復(fù)審 26 4 3 2 1 查看醫(yī)院反饋信息 26 第 3 頁 4 3 2 2 復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審 29 4 3 4 單據(jù)終審 29 4 3 5 公示授權(quán) 31 4 3 6 批量扣款任務(wù)計(jì)劃 33 4 3 7 單據(jù)綜合查詢 35 4 3 8 審核結(jié)果匯總表 37 5 終審統(tǒng)計(jì) 38 5 1 終審結(jié)果匯總分析表 38 5 2 月度終審匯總表 39 5 3 終審分類匯總表 40 6 審核規(guī)則介紹 41 6 1 規(guī)則分類 41 6 2 規(guī)則列表及規(guī)則說明 42 7 幫助 44 7 1 幫助 44 7 2 關(guān)于 44 第 4 頁 1 1 目的目的 本用戶手冊的編制對象主要有醫(yī)保中心負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核 的工作人員以及負(fù)責(zé)制定醫(yī)保政策管理基金使用的醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo) 我們旨在通過本手冊向您介紹醫(yī)保審核系統(tǒng)軟件的功能與使用 使 您在閱讀相應(yīng)章節(jié)后能使用醫(yī)保審核系統(tǒng)輕松完成醫(yī)保審核工作 2 2 概述概述 隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高 醫(yī)療保障事業(yè)也得到了快速發(fā) 展 醫(yī)療保障收益人群不斷擴(kuò)大 與此同時(shí) 在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下 各種違法違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象不斷出現(xiàn) 嚴(yán)重影響了醫(yī)療 保險(xiǎn)服務(wù)和基金監(jiān)管工作 此外 參保人員就醫(yī)總量巨大 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)分布廣泛 醫(yī)保結(jié)算的實(shí)時(shí)性 醫(yī)保經(jīng)辦人員相對不足等因素也 嚴(yán)重影響著醫(yī)保管理工作 因此 采取計(jì)算機(jī)信息化管理 已成為 醫(yī)保基金監(jiān)管必不可少的工作手段 醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)是基于醫(yī)保報(bào)銷政策 規(guī)則 臨床醫(yī)學(xué) 合理診療 合理用藥等要素 對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行全面 自動計(jì)算機(jī)審核的智能系統(tǒng) 本系統(tǒng)采用獨(dú)立于醫(yī)?，F(xiàn)有系統(tǒng)的外 掛運(yùn)行模式 在確保醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)安全性的前提下 對每一條醫(yī)保 報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行全面 高效 快速的審核 實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的 全規(guī)則 全覆蓋審核 解決了人工抽查審核效率低 覆蓋率低等缺 點(diǎn) 同時(shí)根據(jù)各地醫(yī)保政策的不同 可定制相應(yīng)的審核規(guī)則 審核參 第 5 頁 數(shù) 以滿足各地醫(yī)保單位的個(gè)性化要求 2 12 1 反饋試用期階段系統(tǒng)流程反饋試用期階段系統(tǒng)流程 系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)自動審核 醫(yī)保中心查看審核結(jié)果醫(yī)保中心查看審核結(jié)果 提出反饋意見提出反饋意見 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查看審核結(jié)果定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查看審核結(jié)果 提出反饋意見提出反饋意見 修改 完善審核規(guī)則修改 完善審核規(guī)則 第 6 頁 2 22 2 扣款確認(rèn)階段系統(tǒng)流程扣款確認(rèn)階段系統(tǒng)流程 對于經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心和定點(diǎn)對于經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心和定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則 可執(zhí)行批量自動扣款任務(wù) 提高系統(tǒng)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則 可執(zhí)行批量自動扣款任務(wù) 提高系統(tǒng)自 動化程度 減輕審核人員工作量 動化程度 減輕審核人員工作量 目前確定的目前確定的 2929 條審核規(guī)則 全部開放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 按照其條審核規(guī)則 全部開放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 按照其 結(jié)果類型分為結(jié)果類型分為 ABCABC 三大類 三大類 A A 類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋 無意見時(shí) 最早實(shí)現(xiàn)自動扣款 無意見時(shí) 最早實(shí)現(xiàn)自動扣款 B B 類為準(zhǔn)扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容 類為準(zhǔn)扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容 待逐步完善規(guī)則后提升為待逐步完善規(guī)則后提升為 A A 類 最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 類 最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 C C 類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和 第 7 頁 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政 策文件或者審核規(guī)定 進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù) 策文件或者審核規(guī)定 進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù) 對于各審核規(guī)則的具體描述及示例請查看本手冊的第對于各審核規(guī)則的具體描述及示例請查看本手冊的第 6 6 章章 6 6 審核規(guī)則介紹審核規(guī)則介紹 3 3 系統(tǒng)安裝系統(tǒng)安裝 1 打開瀏覽器 輸入網(wǎng)址輸入網(wǎng)址 http 10 176 17 139 http 10 176 17 139 點(diǎn)擊 Click now to install 按鈕安裝系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境 如下圖所示 注意事項(xiàng) 請?jiān)诎惭b前確認(rèn)需要安裝的電腦 是否能訪問注意事項(xiàng) 請?jiān)诎惭b前確認(rèn)需要安裝的電腦 是否能訪問 云云 南省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)服務(wù)器南省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)服務(wù)器 IPIP 地址 地址 10 176 17 13910 176 17 139 如不能訪問請協(xié)調(diào)本地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理部門 配置 如不能訪問請協(xié)調(diào)本地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理部門 配置 對服務(wù)器對服務(wù)器 IPIP 地址的網(wǎng)絡(luò)訪問設(shè)置 地址的網(wǎng)絡(luò)訪問設(shè)置 第 8 頁 2 點(diǎn)擊 運(yùn)行 3 點(diǎn)擊 立即安裝 4 點(diǎn)擊 關(guān)閉 后進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁面 如果沒有自動進(jìn)入安裝系統(tǒng) 第 9 頁 頁面 請按 F5 刷下頁面 進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁面請點(diǎn)擊 安裝 審核系 統(tǒng)客戶端 5 點(diǎn)擊 安裝 按鈕 6 安裝后會在電腦桌面自動生成系統(tǒng)快捷圖標(biāo) 第 10 頁 4 4 功能詳述功能詳述 4 14 1 系統(tǒng)登錄系統(tǒng)登錄 審核系統(tǒng)客戶端安裝成功后 會在 開始 菜單 桌面 上 建立快捷圖標(biāo) 雙擊 醫(yī)保審核系統(tǒng) 圖標(biāo) 輸入 賬號 密碼 點(diǎn)擊 登錄 即可進(jìn)入系統(tǒng) 如下圖 本系統(tǒng)使用實(shí)名制賬號 請妥善保存好自己的賬號和密碼 第 11 頁 4 24 2 系統(tǒng)管理系統(tǒng)管理 4 2 14 2 1 修改個(gè)人信息修改個(gè)人信息 功能 修改個(gè)人信息 本系統(tǒng)實(shí)行實(shí)名制 用戶只能修改個(gè)人 密碼 更改密碼時(shí)要選中 更改密碼 選項(xiàng)框才能輸入新密碼 聯(lián)系電話及電子郵箱信息 但登錄名及姓名是由管理員統(tǒng)一分配的 用戶沒有修改權(quán)限 請個(gè)妥善保管好自己的用戶名 密碼 如下圖 所示 4 2 24 2 2 查看系統(tǒng)通知及下載通知附件查看系統(tǒng)通知及下載通知附件 功能 各醫(yī)保分中心用戶可在 系統(tǒng)管理 菜單中查看具體的 第 12 頁 通知內(nèi)容及下載通知附件 具體操作如下圖所示 4 34 3 單據(jù)審核單據(jù)審核 4 3 14 3 1 單據(jù)初審單據(jù)初審 用戶范圍 初審員 功能 初審人員使用單據(jù)初審功能可以在系統(tǒng)檢索區(qū)設(shè)定檢索 條件 對系統(tǒng)自動審核結(jié)果進(jìn)行查詢和處理 初審界面如下圖所示 第 13 頁 該窗體主要分為 7 個(gè)操作區(qū)域 分別為檢索區(qū) 操作區(qū) 主單信息 區(qū) 審核結(jié)果區(qū) 單據(jù)就診信息區(qū) 單據(jù)費(fèi)用明細(xì)區(qū) 單據(jù)審核區(qū) 下面對各區(qū)域的功能及操作方法進(jìn)行詳細(xì)介紹 第 14 頁 4 3 1 14 3 1 1 檢索區(qū)說明檢索區(qū)說明 1 參保類型 下拉列表中會顯示當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ舜龇诸?2 就醫(yī)方式 選擇特定就醫(yī)方式的單據(jù) 3 規(guī)則 審核人員可以專門針對某類問題進(jìn)行篩選 查看 人工審 核 4 狀態(tài) 1 初審違規(guī) 選中此項(xiàng)只查看系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工初步審核人工初步審核 后后 判定為 違規(guī)的單據(jù)違規(guī)的單據(jù) 2 初審?fù)瓿?選中此項(xiàng)只查看已經(jīng)完成初審的單據(jù) 可以列出需 要送復(fù)審的單據(jù) 5 范圍 第 15 頁 1 違規(guī)單據(jù) 使用系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)自動審核時(shí)按預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則類型判 定 凡屬于違規(guī)規(guī)則 醫(yī)保政策或目錄規(guī)定不能收取費(fèi)用 的單據(jù) 在系統(tǒng)中被稱作違規(guī)單據(jù)違規(guī)單據(jù) 2 可疑單據(jù) 使用系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)自動審核時(shí)按預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則類型判 定 凡屬于可疑規(guī)則 超出規(guī)則所設(shè)定閾值的 違反臨床規(guī)則以及 需要審核人員進(jìn)行人工確認(rèn)的費(fèi)用 被系統(tǒng)判定為可疑單據(jù) 6 結(jié)算日期 選擇給定日期范圍內(nèi)的單據(jù) 7 單據(jù)號 查找給定單據(jù)號 此處需提供完整的單據(jù)號 不同的定 點(diǎn)機(jī)構(gòu)可能存在相同的單據(jù)號 需要用戶在結(jié)果中進(jìn)一步識別 在 查找特定單據(jù)號時(shí) 除輸入的機(jī)構(gòu)編碼生效外 其它條件將被忽略 8 機(jī)構(gòu)編號 查找特定機(jī)構(gòu)的單據(jù) 此處需要完整的機(jī)構(gòu)編碼或點(diǎn) 擊按鈕 打開 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 查詢窗口 并在 機(jī)構(gòu) 對話 框中輸入機(jī)構(gòu)名稱進(jìn)行查詢 如下圖所示 第 16 頁 9 個(gè)人編號 查找給定的個(gè)人編碼的參保人的單據(jù) 此處需要完整 的個(gè)人編碼 10 檢索 用戶根據(jù)設(shè)定的檢索條件篩選出想要查看的單據(jù)信息 11 檢索區(qū)后來新增檢索條件 初審處理狀態(tài) 扣款狀態(tài) 統(tǒng)籌區(qū)域 人員類別等 操作人員點(diǎn)擊右側(cè)的箭頭可以顯示所有的檢索條件 4 3 1 2 4 3 1 2 操作區(qū)操作區(qū) 1 全部完成 選中主單信息區(qū)域所有單據(jù) 設(shè)置為全部完成單據(jù) 2 全部正常 初審違規(guī)單據(jù)檢索出來 系統(tǒng)檢查無疑情況下可以選 擇全部正常 如果單據(jù)存在扣款金額 不能更改為正常狀態(tài) 第 17 頁 3 送復(fù)審 對審核完成記錄進(jìn)行送復(fù)審操作 只有違規(guī)記錄才可 以送復(fù)審 選中初審?fù)瓿捎涗涍M(jìn)行送復(fù)審操作 可批量選擇送審操 作 審核結(jié)果變成 復(fù)審中 此時(shí)初審人員將不能對該單據(jù)再 進(jìn)行操作 送復(fù)審的單據(jù)在對相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行公示授權(quán)后 該醫(yī)院可送復(fù)審的單據(jù)在對相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行公示授權(quán)后 該醫(yī)院可 查看本醫(yī)院的違規(guī)單據(jù)及其明細(xì) 并對疑問單據(jù)進(jìn)行反饋 查看本醫(yī)院的違規(guī)單據(jù)及其明細(xì) 并對疑問單據(jù)進(jìn)行反饋 4 導(dǎo)出 點(diǎn)擊主單信息上方的 導(dǎo)出 按鈕可將 單據(jù)審核記錄 表 導(dǎo)出為 XLS 文件 5 審核日志 記錄審核操作人信息和操作信息 如 還款操作和金 額 4 3 1 3 4 3 1 3 主單信息區(qū)主單信息區(qū) 當(dāng)選擇某條單據(jù)時(shí) 系統(tǒng)會將此行標(biāo)紅 同時(shí) 會在右側(cè)顯示 本單據(jù)的審核信息 系統(tǒng)審核信息 人工審核信息 會在窗體下 部顯示本單據(jù)的就診信息和費(fèi)用明細(xì)信息 點(diǎn)擊某個(gè)列標(biāo)題可以對該列進(jìn)行升序或降序排列 點(diǎn)擊某個(gè)列標(biāo)題并按住鼠標(biāo)左鍵拖動 可任意調(diào)整列的排序順序 鼠標(biāo)左鍵點(diǎn)擊單元格 可復(fù)制該單元格的內(nèi)容 如單據(jù)號 機(jī)構(gòu) 編號 個(gè)人編號 參保人姓名等 復(fù)制后點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵可進(jìn)行粘 貼 第 18 頁 1 初審結(jié)果列初審結(jié)果列 1 違規(guī) 指系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī) 的單據(jù) 2 正常是指系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為正常的單據(jù) 3 空白表示此單據(jù)系統(tǒng)自動審核后 還沒有進(jìn)行人工審核 2 單據(jù)狀態(tài)列單據(jù)狀態(tài)列 1 初審?fù)瓿?指系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為 違規(guī)或正常的單據(jù) 2 待審核 指系統(tǒng)自動審核后還沒有進(jìn)行人 工審核 3 復(fù)審中 指系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī) 并 且已經(jīng)提交送復(fù)審的單據(jù) 對于違規(guī)的單據(jù)必須提交送復(fù)審對于違規(guī)的單據(jù)必須提交送復(fù)審 4 3 1 4 4 3 1 4 審核結(jié)果區(qū)域?qū)徍私Y(jié)果區(qū)域 系統(tǒng)審核 審核系統(tǒng)自動審核的結(jié)果列表 如果違反的規(guī)則包 含有多項(xiàng)明細(xì) 則會自動列出 點(diǎn)擊項(xiàng)下的序號可以定位具體明細(xì) 點(diǎn)擊此信息則將界面下部切換至 費(fèi)用明細(xì) 并將與此違規(guī)信息 第 19 頁 匹配的明細(xì)項(xiàng)置于列表頂部并標(biāo)紅 如果用戶需要查看更詳細(xì)的信 息 只要點(diǎn)擊已經(jīng)標(biāo)紅的明細(xì)行 人工審核 顯示人工審核的結(jié)果列表 同時(shí)也可以定位具體明細(xì) 4 3 1 5 4 3 1 5 就診信息區(qū)域就診信息區(qū)域 顯示當(dāng)前選中主單的詳細(xì)就診信息 診斷信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明 信息 并且在此區(qū)域進(jìn)行單據(jù)的 完成 選擇 責(zé)任單位 等操 作 第 20 頁 4 3 1 6 4 3 1 6 費(fèi)用明細(xì)區(qū)費(fèi)用明細(xì)區(qū) 如上圖所示 費(fèi)用明細(xì)區(qū)域列出了該筆報(bào)銷單據(jù)總的每一條費(fèi)用明 第 21 頁 細(xì) 包括費(fèi)用發(fā)生的日期 科室 醫(yī)生 收費(fèi)項(xiàng)目名稱 用法 數(shù) 量 費(fèi)用 扣款金額 藥品包裝等信息 并可通過 分類 下拉列 表 輸入編碼或名稱快速查找到單據(jù)內(nèi)相關(guān)的費(fèi)用明細(xì) 費(fèi)用明細(xì)有三種狀態(tài) 分別為 明細(xì)前沒有任何圖標(biāo)為正常記錄 圖標(biāo)表示該條記錄為自動審核違規(guī)明細(xì)記錄 尚未進(jìn)行人工處理 圖標(biāo)表示該條記錄已經(jīng)進(jìn)行人工扣款 點(diǎn)擊某明細(xì)記錄會自動彈開扣除操作界面如上圖顯示界面 左 邊為違反規(guī)則名稱 中間為扣除詳細(xì)信息 右邊為扣除功能操作區(qū) 1 全部扣除 將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量進(jìn)行扣除全部 2 全部取消 將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量取消扣款 3 扣除全部 自動扣除當(dāng)前明細(xì)的全部金額和數(shù)量 第 22 頁 4 扣除多收 自動扣除多收的金額 5 保存 保存手動輸入的信息 其它操作都會自動保存 6 取消 對扣除記錄進(jìn)行取消操作 對于人工抽審記錄恢復(fù)到正常 記錄 對于自動審核違反規(guī)則記錄恢復(fù)到自動審核的狀態(tài) 7 復(fù)制理由 復(fù)制當(dāng)前扣除原因 8 重置 將當(dāng)前填寫信息還原到上次保存結(jié)果前狀態(tài) 9 在費(fèi)用明細(xì)區(qū) 有些規(guī)則明細(xì)違規(guī)提示信息后會有一個(gè)小加號 點(diǎn)擊小加號可以查看違規(guī)相關(guān)信息 如 重復(fù)用藥 藥品超量等 4 3 1 7 4 3 1 7 查看藥品說明書查看藥品說明書 審核系統(tǒng)中集成了藥品說明書 可供醫(yī)保中心在審核時(shí)對藥品 說明書進(jìn)行查看 參考 第 23 頁 查看方法 在單據(jù)初審 復(fù)審 終審 單據(jù)綜合查詢菜單中 選擇單據(jù)后 在單據(jù)的 費(fèi)用明細(xì)區(qū) 找到需要查看的藥品 雙 擊該藥品的 醫(yī)院端名稱 可打開其藥品說明書進(jìn)行查看 耗材及 診療項(xiàng)目無說明書 第 24 頁 4 3 1 8 4 3 1 8 明細(xì)統(tǒng)計(jì)明細(xì)統(tǒng)計(jì) 對使用選擇的單據(jù)中的報(bào)銷項(xiàng)目進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì) 第 25 頁 4 3 1 9 4 3 1 9 審核區(qū)審核區(qū) 1 審核結(jié)果 初審結(jié)果有兩種狀態(tài)正常和違規(guī) 對于正常和待查記錄 進(jìn)行人工扣除時(shí)會自動將該記錄標(biāo)記為 違 規(guī) 記錄 只要對單據(jù)中任何一條明細(xì)進(jìn)行過扣款操作 單據(jù)審核結(jié)只要對單據(jù)中任何一條明細(xì)進(jìn)行過扣款操作 單據(jù)審核結(jié) 果將自動變?yōu)楣麑⒆詣幼優(yōu)?違規(guī)違規(guī) 扣款操作參考 扣款操作參考 4 3 1 64 3 1 6 審核狀態(tài)修改為 初審中 初審核結(jié)果為 違規(guī) 時(shí) 必須至少具備有扣除或有 責(zé)任單位 條件 2 責(zé)任單位 責(zé)任單位分別為參保人 醫(yī)生和醫(yī)院 如果終審?fù)瓿?則會對相應(yīng)單位 人 記扣一分 3 初審意見 對審核進(jìn)行解釋說明 4 保存 對當(dāng)前記錄進(jìn)行初審審核保存 初審結(jié)果為違規(guī)時(shí)主記錄 初審結(jié)果自動變成 違規(guī) 主記錄審核狀態(tài)自動變成 初審中 狀態(tài) 第 26 頁 5 完成 標(biāo)記初審?fù)瓿?主記錄審核狀態(tài)為 初審?fù)瓿?6 取消完成 對初審?fù)瓿捎涗涍M(jìn)行取消操作 審核狀態(tài)變成 初審 中 7 導(dǎo)出 點(diǎn)擊單據(jù)審核區(qū)域的 導(dǎo)出 按鈕可將 參保人就診信息 和 單據(jù)審核記錄表 導(dǎo)出為 XLS 文件 8 查看審核區(qū) 如果用戶當(dāng)前沒有窗口沒有顯示 審核區(qū) 請點(diǎn)擊單據(jù)的 就診 信息 即可顯示 審核區(qū) 如下圖 第 27 頁 4 3 2 4 3 2 單據(jù)復(fù)審單據(jù)復(fù)審 用戶范圍 復(fù)審員 功能 復(fù)審員使用此功能對初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)審 只有違規(guī)單據(jù) 和可疑單據(jù)才送到復(fù)審 正常單據(jù)不送到復(fù)審 單據(jù)在初審對違規(guī)單據(jù)扣款后 將違規(guī)和可疑單據(jù)送到復(fù)審 并公示給醫(yī)院查看 醫(yī)院可對有疑問的審核結(jié)果進(jìn)行申訴 公示期 結(jié)束后 復(fù)審人員做復(fù)審操作 單據(jù)進(jìn)行復(fù)審的操作與初審相同 可參照初審章節(jié) 4 3 2 14 3 2 1 查看醫(yī)院反饋信息查看醫(yī)院反饋信息 復(fù)審過程中 復(fù)審人員可在檢索區(qū)選 已申訴 篩選查看醫(yī) 院申訴過的單據(jù) 醫(yī)院申訴過的單據(jù)如果有附件 會在主單信息區(qū) 顯示附件數(shù)量 雙擊鼠標(biāo)左鍵可查看醫(yī)院上傳的附件 第 28 頁 復(fù)審人員在明細(xì)區(qū)查看醫(yī)院的申訴意見 對醫(yī)院申訴意見的處 理有一下三種 1 醫(yī)院申訴意見不充分 讓醫(yī)院補(bǔ)充說明 審核人員在重新反饋原因文本框里填寫要求醫(yī)院重新反饋的原 因 點(diǎn) 重新反饋 第 29 頁 2 如果醫(yī)院申訴意見合理 審核人員可對該明細(xì)進(jìn)行還款操 作 點(diǎn)擊 還款 會彈出還款信息框 填寫 還款方式 還 款金額 還款原因 保存還款后 就還款成功了 3 如果審核人員認(rèn)為醫(yī)院的申訴不合理 也不需要醫(yī)院再進(jìn) 行補(bǔ)充說明 而是直接扣款 可對這條申訴的單據(jù)不進(jìn)行任何操作 第 30 頁 做為需要扣款的單據(jù)在下一步送入終審 4 3 2 24 3 2 2 復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審 復(fù)審?fù)瓿纱_定要扣款的單據(jù) 選中單據(jù)前的選擇框 點(diǎn)擊 送終 審 將單據(jù)送到終審中 4 3 4 4 3 4 單據(jù)終審單據(jù)終審 用戶范圍 終審員 功能 終審員使用此功能對復(fù)審記錄進(jìn)行終審操作 審核狀態(tài) 標(biāo)記為 終審?fù)瓿?審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄 第 31 頁 對復(fù)審記錄進(jìn)行終審操作 其布局 扣除操作和初審 復(fù)審一 樣 此處省略介紹 1 檢索 單據(jù)終審檢索出的記錄全部為復(fù)審違規(guī)記錄 默認(rèn)審核狀 態(tài)為 終審中 終審結(jié)果為空 2 保存 對審核結(jié)果 責(zé)任單位和復(fù)審意見進(jìn)行保存 審核結(jié)果為 正常時(shí) 不能有違反規(guī)則的責(zé)任單位 審核結(jié)果為違規(guī)時(shí) 如果沒 有人工扣除則必須選擇違反規(guī)則的責(zé)任單位 3 完成 對當(dāng)前選中的終審中記錄標(biāo)記完成操作 審核狀態(tài)標(biāo)記為 終審?fù)瓿?審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄 4 批量終審 對終審中記錄進(jìn)行批量選擇操作 審核狀態(tài)變成 終 審?fù)瓿?第 32 頁 5 退回復(fù)審 對審核狀態(tài)為 終審中 記錄進(jìn)行退回復(fù)審操作 已 終審記錄不能操作 6 導(dǎo)出 點(diǎn)擊主單信息上方的 導(dǎo)出 按鈕可將 單據(jù)審核記錄表 導(dǎo)出為 XLS 文件 7 全部完成 對當(dāng)前選中的所有單據(jù)進(jìn)行批量終審?fù)瓿?8 審核日志 系統(tǒng)自動記錄所有操作的日志 4 3 5 4 3 5 公示授權(quán)公示授權(quán) 用戶范圍 審核員 功能 1 可以新增 取消指定月份對指定醫(yī)院的公示授權(quán) 第 33 頁 具體操作 新增授權(quán) 1 首先選擇需要授權(quán)的時(shí)間 按月為單位授權(quán) 2 點(diǎn)擊 新增授權(quán) 查詢并選擇授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 第 34 頁 4 3 6 4 3 6 批量扣款任務(wù)計(jì)劃批量扣款任務(wù)計(jì)劃 用戶范圍 審核員 功能 對于經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心功能 對于經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無誤 并且由醫(yī)保中心 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則 可使用批量扣款任務(wù)計(jì)劃將系統(tǒng)自動和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則 可使用批量扣款任務(wù)計(jì)劃將系統(tǒng)自動 審核的某個(gè)規(guī)則的單據(jù)按月加入扣款任務(wù)自動進(jìn)行批量扣款操作 審核的某個(gè)規(guī)則的單據(jù)按月加入扣款任務(wù)自動進(jìn)行批量扣款操作 第 35 頁 具體操作 第 36 頁 1 選擇需要進(jìn)行扣款的月份 2 選擇需要進(jìn)行扣款的規(guī)則 3 點(diǎn)擊 加入計(jì)劃 4 對于不需要的扣款計(jì)劃 可點(diǎn)擊 刪除計(jì)劃 4 3 7 4 3 7 單據(jù)綜合查詢單據(jù)綜合查詢 用戶范圍 審核員 功能 對審核結(jié)果進(jìn)行查詢操作 其布局和初審 復(fù)審和終審 類似 操作可參照前面章節(jié)的描述 不同之處在于 可對不同審核不同之處在于 可對不同審核 階段的單據(jù)進(jìn)行查詢?nèi)缦聢D中階段的單據(jù)進(jìn)行查詢?nèi)缦聢D中 審核結(jié)果審核結(jié)果 可篩選 自動審核違規(guī) 可篩選 自動審核違規(guī) 人工審核違規(guī) 初審違規(guī) 復(fù)審違規(guī) 終審違規(guī) 并可按費(fèi)用范圍 人工審核違規(guī) 初審違規(guī) 復(fù)審違規(guī) 終審違規(guī) 并可按費(fèi)用范圍 藥品藥品 項(xiàng)目 科室 醫(yī)生 診斷等查詢條件進(jìn)行查詢 項(xiàng)目 科室 醫(yī)生 診斷等查詢條件進(jìn)行查詢 第 37 頁 1 操作 選擇組合條件 進(jìn)行檢索操作 2 導(dǎo)出 可以導(dǎo)出所查詢記錄為 XLS 文件 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 第 38 頁 4 3 8 4 3 8 審核結(jié)果匯總表審核結(jié)果匯總表 用戶范圍 審核員 功能 分月 分規(guī)則統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審核結(jié)果 如下圖所示 第 39 頁 1 根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱 統(tǒng)計(jì)年月 為就診年月 進(jìn)行檢索操作 2 按月統(tǒng)計(jì) 選項(xiàng) 將分月統(tǒng)計(jì) 3 通過 機(jī)構(gòu)編號 名稱 可以快速篩選 4 分規(guī)則統(tǒng)計(jì) 時(shí) 顯示相應(yīng)機(jī)構(gòu)的不同規(guī)則審核結(jié)果細(xì)項(xiàng) 4 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 5 5 終審統(tǒng)計(jì)終審統(tǒng)計(jì) 用戶范圍 審核員 5 1 5 1 終審結(jié)果匯總分析表終審結(jié)果匯總分析表 用戶范圍 審核員 功能 根據(jù)不同檢索條件 匯總指定時(shí)間段內(nèi)的審核結(jié)果 如 下圖所示 第 40 頁 1 查詢 據(jù)起始年月份 終止年月份 規(guī)則 定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 機(jī)構(gòu)類型 機(jī)構(gòu)等級檢索 2 查詢 某一月或多個(gè)月 內(nèi) 多維分析統(tǒng)計(jì) 并顯示數(shù)據(jù)匯總 分析結(jié)果 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 折線圖 5 2 5 2 月度終審匯總表月度終審匯總表 用戶范圍 審核員 功能 按月對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的終審結(jié)果進(jìn)行匯總 如下圖所示 第 41 頁 1 檢索 按統(tǒng)計(jì)年月份 機(jī)構(gòu)代碼 機(jī)構(gòu)名稱 上月金額 上月扣 除 上月扣除占比 本月金額 本月扣除金額 本月扣除占比檢索 2 查詢 規(guī)定月份 內(nèi) 終審分析結(jié)果 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 5 3 5 3 終審分類匯總表終審分類匯總表 用戶范圍 審核員 功能 從不同視角對終審結(jié)果進(jìn)行匯總 如下圖所示 第 42 頁 1 檢索 統(tǒng)計(jì)視角包括定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 參保人 藥品 項(xiàng)目 規(guī)則 醫(yī) 生 科室 2 查詢 選擇統(tǒng)計(jì)年月 可以進(jìn)行分月統(tǒng)計(jì)或全部時(shí)間段統(tǒng)計(jì) 3 數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式 表格形式 6 6 審核規(guī)則介紹 審核規(guī)則介紹 6 16 1 規(guī)則分類規(guī)則分類 目前確定的目前確定的 2929 條審核規(guī)則 全部開放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 按照其條審核規(guī)則 全部開放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 按照其 結(jié)果類型分為結(jié)果類型分為 ABCABC 三大類 三大類 A A 類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋類為扣款規(guī)則 待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋 無意見時(shí) 最早實(shí)現(xiàn)自動扣款 無意見時(shí) 最早實(shí)現(xiàn)自動扣款 B B 類為準(zhǔn)扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容 類為準(zhǔn)扣款規(guī)則 其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容 第 43 頁 待逐步完善規(guī)則后提升為待逐步完善規(guī)則后提升為 A A 類 最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 類 最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款 C C 類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和類為監(jiān)控單據(jù) 其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 內(nèi)容 以及一些臨床等參考規(guī)則 以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政以上三類審核規(guī)則 在日后的審核過程中 都可以根據(jù)新的政 策文件或者審核規(guī)定 進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù) 策文件或者審核規(guī)定 進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù) 6 26 2 規(guī)則列表規(guī)則列表及規(guī)則說明及規(guī)則說明 規(guī)則名稱規(guī)則名稱規(guī)則說明規(guī)則說明 A 類 非基本醫(yī)療保 險(xiǎn)目錄 基本醫(yī)療不予支付的藥品 耗材及診療項(xiàng)目 A 類 限定價(jià)格根據(jù) 云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 中最高限價(jià)進(jìn)行價(jià)格審核 A 類 限兒童對僅限兒童使用的藥品和項(xiàng)目進(jìn)行審核 A 類 限就醫(yī)方式 限住院的藥品或項(xiàng)目 門診時(shí)不予支付 限門診的藥品或項(xiàng)目 住院時(shí) 不予支付 A 類 限性別對于有性別使用特點(diǎn)的藥品或項(xiàng)目的合理使用進(jìn)行審核 A 類 限醫(yī)院級別類 型 審核只能用于限定的醫(yī)院級別和專科醫(yī)院使用的藥品或項(xiàng)目 A 類 中藥飲片審核對單方不支付和單復(fù)方均不支付的中藥飲片的使用進(jìn)行審核 A 類 重復(fù)收費(fèi)同次診療過程中 重復(fù)使用相同或類似的項(xiàng)目 A 類 藥品超量 根據(jù)慢特病藥品目錄及藥品說明書的最大使用劑量 云南省慢性病用藥 規(guī)定開藥量為 30 天 特殊病用藥規(guī)定開藥量為 15 天 根據(jù)藥品說明書 的藥品最大使用劑量 公務(wù)員最大開藥量為 30 天 醫(yī)療照顧人員最大開 藥量為 15 天 B 類 限頻次審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間內(nèi)的使用次數(shù)是否合規(guī) B 類 藥品種類異常 西 門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類 西藥 5 個(gè)