泌尿外科手術的麻醉.doc

泌尿外科手術的麻醉一、經尿道手術（TUR）的麻醉經尿道手術包括經尿道膀胱鏡檢查、經尿道前列腺切除術（TURP）、經尿道膀胱腫瘤電灼術9TURBT）等。（一）經尿道手術的特點和要求1、病人：高齡，合并高血壓、心血管病。2、手術：膀胱內大量灌洗，失血量較難估計，灌洗液有進入血循環(huán)的可能。3、體位：截石位對呼吸、循環(huán)的影響。（二）術中并發(fā)癥1、血流動力方面：（1）阻滯平面過高（超T10）時，會引起低血壓。（2）截石位時，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術失血，但未必即時反映于血壓的改變。（3）截石位改為平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。（4）防止血壓下降：手術結束前補足血容量；放平下肢時動作應輕巧；必要時加快輸液。給小量血管活性藥。2、低血鈉癥及水中毒：（1）原因：手術（易于）損傷后尿道而致靜脈竇開放，或因手術（電灼）損傷，創(chuàng)面血管開放以致大量（低滲）灌洗液被吸收。（2）病理：循環(huán)容量增加，心臟負擔加重；細胞外液被稀釋；低滲而致溶血、凝血障礙。（3）臨床表現(xiàn)：血壓升高、脈壓增寬、心率減緩。水中毒：意識障礙、煩躁不安、昏沉、惡心、昏迷、驚厥、休克。（4）預防：避免使用低滲液灌洗（可使用3%5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不應超過手術臺1m（距病人60cm）；盡量縮短手術時間。（5）處理：快速利尿；利尿藥（如速尿等）作用不明顯時，可人以高滲（3%）的氯化鈉灌注。3、膀胱穿孔：偶見于經尿道前列腺切除時（膀胱頸部損傷），灌洗液進入腹腔。（1）臨床表現(xiàn)：血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。（2）處理：立即引流。（三）麻醉1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，平面達T10即可。2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：輕比0.125千瓦時%或（0.2%）丁哌卡因810ml（或45ml）；重比重丁哌卡因1015mg.3、全麻：病人要求或禁忌阻滯麻醉時采用。二、腎切除術的麻醉（一）體位側臥折刀式（宜用輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）。（二）麻醉方法1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于粘連不多、手術較簡單、時間不長的手術。2、硬膜外阻滯：適用于時間較長的手術（于T9-10或T10-11穿刺）。3、全麻：適用于半腎切除術及其它較復雜的手術。（三）麻醉管理1、輔助藥：阻滯麻醉時，探查及牽拉腎臟前10-15min給予。2、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時，可適量靜脈注射血管活性藥。3、粘連嚴重者有發(fā)生撕破胸膜的危險。術中及時發(fā)現(xiàn)者，用面罩加壓輔助呼吸，待撕破胸膜縫好，無漏氣后，再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時，術中不易發(fā)現(xiàn)手術氣胸，宜術后加強觀察，如有術后呼吸困難者，應及時攝胸片。4、輸血輸液：宜開放上肢靜脈，以免手術意外損傷腔靜脈時輸血困難。三、回腸膀胱成型術的麻醉1、特點：手術時間長（6-8小時）、滲血多、體液丟失多、（阻滯）麻醉范圍廣。2、體質差者宜分期手術（可于硬膜外阻滯下完成）。3、一次完成手術：（1）雙管硬膜外阻滯：T11-12向頭、L3-4向骶置管。（2）手術于盆腔內操作時經下管注藥，于腹部損傷時經上管注藥。4、不適于用硬膜外阻滯的病人，可選用全身麻醉。四、體外沖擊波碎石術（ESWL）的麻醉（一）生理影響1、沖擊波可引起鈍擊痛或鈍痛。2、沖擊波對一般組織可無影響，但對充滿氣體的肺泡可引起損傷。3、凝血機制障礙或高血壓病人可引起周圍出血、血腫，甚至嚴重失血。4、身體部分浸?。航〔糠盅涸俜植迹匦厍粌妊涸黾?，心前負荷增加，CVP、PAP、PCWP皆上升，功能殘氣量及潮氣量均減少，不利于心臟病患者。5、新型的碎石機已不用水浴，故可不受水浴的生理影響。（二）術前準備1、肝功能及凝血機制檢查。2、術前1014日停服阿斯匹林等抗凝藥物。3、術前不必停止抗高血壓治療。4、嚴重高血壓、心律不齊、冠心病、心力衰竭者，應經治療改善病情后方宜施行ESWL治療。（三）麻醉1、碎石機品牌不同，致痛程度亦不同。2