肺癌腦轉(zhuǎn)移診治.ppt

肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識解讀 2017版 2017 6 1 2020 4 5 共識背景 肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差 自然平均生存時間僅1 2個月 隨著肺癌綜合治療 個體化治療的發(fā)展 肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療已經(jīng)成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一 為進(jìn)一步提高我國肺癌腦轉(zhuǎn)移的診療水平 改善肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會和中華抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會 組織全國36家大型醫(yī)院和50位專家對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理 分析與挖掘 同時結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn) 遵循循證醫(yī)學(xué)原則 共同制定了該共識 為國內(nèi)首個肺癌腦轉(zhuǎn)移診療共識 結(jié)合手術(shù) 放療 化療及分子靶向治療等 提出了具體化 可操作的臨床共識 中國肺癌雜志2017年1月第20卷第1期ChinJLungCancer January2017 Vol 20 No 1 共識背景 2 2020 4 5 共識組主要專家成員石遠(yuǎn)凱孫燕于金明丁翠敏馬智勇王子平王東王征王孟昭王燕盧鈾艾斌馮繼鋒劉云鵬劉曉晴劉基巍伍鋼曲寶林李學(xué)記李恩孝李薇宋勇陳公琰陳正堂陳駿余萍吳寧吳密璐肖文華肖建平張力張陽張沂平張樹才宋霞羅榮城周彩存周宗玫趙瓊胡成平胡毅聶立功郭其森常建華黃誠韓寶惠韓曉紅黎功黃昱史幼梧 中國肺癌雜志2017年1月第20卷第1期ChinJLungCancer January2017 Vol 20 No 1 共識發(fā)布 3 2020 4 5 肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差 自然平均生存時間僅1個月 2個月2 腦部是肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見部位之一1 EichlerAF LoefflerJS Oncologist 2007 12 7 884 898 石遠(yuǎn)凱等 中國肺癌雜志2017年1月底20卷第1期 4 2020 4 5 腦轉(zhuǎn)移性腫瘤流行病學(xué) SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率 3 NSCLC腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險 2 首次就診 10 診療過程中 40 50 存活2年以上的患者 60 80 腺癌 11 鱗癌 6 大細(xì)胞癌 12 腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移BM 常見大腦半球 小腦 腦干 1 肺癌腦轉(zhuǎn)移 腦膜轉(zhuǎn)移LM 少見但預(yù)后更差 1 EichlerAF LoefflerJS Multidisciplinarymanagementofbrainmetastases Oncologist 2007 12 7 884 898 2 GoncalvesPH PetersonSL VigneauFD etal Riskofbrainmetastasesinpatientswithnonmetastaticlungcancer analysisoftheMetropolitanDetroitSurveillance Epidemiology andEndResults SEER data Cancer 2016 122 12 1921 19273 MurrayN SheehanF Limitedstagesmallcelllungcancer CurrTreatOptionsOncol 2001 2 1 63 70 2020 4 5 5 腦膜轉(zhuǎn)移 LM 顱內(nèi)壓增高 腦實(shí)質(zhì)受累及腦膜刺激 丘腦轉(zhuǎn)移瘤 丘腦綜合征 局灶性癥狀和體征 主癥 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 大腦半球功能區(qū)附近轉(zhuǎn)移瘤 精神癥狀 癲癇發(fā)作 感覺障礙 運(yùn)動障礙 失語癥視野損害 腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移 BM 腦轉(zhuǎn)移性腫瘤 腦轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床表現(xiàn) 小腦轉(zhuǎn)移瘤 小腦半球腫瘤 爆破性語言 眼球震顫 患側(cè)肢體協(xié)調(diào)動作障礙 同側(cè)肌張力減低 腱反射遲鈍 易向患側(cè)傾倒等 小腦蚓部腫瘤 步態(tài)不穩(wěn) 行走困難 站立時向后傾倒腫瘤阻塞第四腦室 腦積水 顱內(nèi)壓增高 腦干轉(zhuǎn)移瘤 交叉性癱瘓 副癥 復(fù)視 黑朦 視力減退 頭暈 淡漠 意識障礙二便失禁 脈搏徐緩和血壓增高 顱神經(jīng)受累 顱內(nèi)壓增高及腦積水壓迫腦組織引起進(jìn)行性腦功能障礙 伴有脊膜播散 常見受累視神經(jīng) 動眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 外展神經(jīng) 面神經(jīng) 聽神經(jīng)等 表現(xiàn)為視力下降 復(fù)視 面部麻木 味覺和聽覺異常 吞咽和發(fā)音困難等 頭痛 嘔吐 頸項(xiàng)強(qiáng)直 腦膜刺激征 精神狀態(tài)改變 意識朦朧 認(rèn)知障礙 癲癇發(fā)作 肢體活動障礙 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 智力障礙 步行障礙 尿失禁 脊髓和脊神經(jīng)根刺激表現(xiàn) 6 2020 4 5 共識的主要內(nèi)容 一 輔助檢查二 治療 一 治療原則 二 手術(shù)治療 三 反射治療 四 內(nèi)科治療 五 對癥治療三 預(yù)后四 隨訪 7 2020 4 5 頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應(yīng)行CT檢查 能夠評價腫瘤及正常組織的代謝差異 有助于腫瘤的定性診斷 同時可尋找原發(fā)腫瘤由于正常腦組織對18F 脫氧葡萄糖 18F FDG 呈高攝取 故FDGPET CT對腦轉(zhuǎn)移瘤 尤其是小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感 應(yīng)結(jié)合頭顱MRI或增強(qiáng)CT掃描增加檢出率 頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描CT 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描PET CT 腰椎穿刺及腦脊液檢查 首選影像學(xué)檢查方法頭顱MRI平掃典型腦轉(zhuǎn)移瘤可見T1中低 T2中高異常信號 病灶周圍水腫 增強(qiáng)掃描后可見明顯強(qiáng)化增強(qiáng)MRI對微小病灶 水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強(qiáng)CT敏感 頭顱磁共振成像MRI 血清腫瘤標(biāo)志物 分子病理檢測 肺癌腦轉(zhuǎn)移輔助檢查 8 2020 4 5 共識的主要內(nèi)容 一 輔助檢查二 治療 一 治療原則 二 手術(shù)治療 三 反射治療 四 內(nèi)科治療 五 對癥治療三 預(yù)后四 隨訪 9 2020 4 5 腦轉(zhuǎn)移數(shù)量 3個 腦轉(zhuǎn)移數(shù)量 3個 手術(shù)切除 有癥狀 非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移治療原則 EGFR突變陽性 ALK陽性 EGFR ALK突變狀態(tài)未知或陰性 無癥狀 立體定向放療 全腦 立體定向放療 立體定向放療 全腦放療 TKI 克唑替尼 化療 無癥狀 小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移 先化療 后全腦放療 全腦放療 謹(jǐn)慎評估后再行全腦放療 接受過全腦放療 復(fù)發(fā) 有癥狀 10 2020 4 5 活檢術(shù) 明確病理 分子或基因類型 指導(dǎo)下一步治療1 肺癌原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難 2 肺原發(fā)灶病理明確 但腦部病變不典型或難于鑒別3 明確是腫瘤壞死抑或復(fù)發(fā) 評估前期放 化療效果 手術(shù)切除 1 腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合手術(shù)切除需考慮腫瘤個數(shù) 大小和部位 組織學(xué)類型 患者的全身狀況等 2 以上因素要單獨(dú)考量 但手術(shù)選擇還應(yīng)整合所有因素 綜合權(quán)衡 3 值得注意的是 腦轉(zhuǎn)移患者都是晚期 手術(shù)選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎 手術(shù)治療適應(yīng)癥 11 2020 4 5 1 腦內(nèi)單發(fā) 部位適合 易于切除 且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者適合手術(shù)切除 SCLC不首選手術(shù) 但下列情況除外 轉(zhuǎn)移瘤和 或水腫體積大 顱內(nèi)壓失代償 腫瘤卒中等瀕臨腦疝 危及生命者危及生命者應(yīng)急診手術(shù) 為下一步放 化療爭取時間和空間 2 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療目前尚有爭議 但一般認(rèn)為 3個以下轉(zhuǎn)移灶 且手術(shù)能完全切除 與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者一樣也能獲得滿意的效果 3個以上轉(zhuǎn)移灶治療應(yīng)首選WBRT或SRT 但如果出現(xiàn)腫瘤卒中 梗阻性腦積水等危及生命時 也應(yīng)行手術(shù)減壓 3 腫瘤大小 大于3cm者 宜首選手術(shù) 小于5mm 尤其位于腦深部 丘腦 腦干等 宜首選放療或化療 介于1cm 3cm 根據(jù)全身狀況 手術(shù)風(fēng)險等綜合評估來決定首選手術(shù)還是其他治療 4 腫瘤部位 對位于腦干 丘腦 基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤原則上不首選手術(shù) 12 手術(shù)治療適應(yīng)癥 2020 4 5 全腦放射治療WBRT 1 NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者立體定向放射外科治療 SRS 失敗后的挽救治療 2 3個病灶的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療初始治療 聯(lián)合SRS局部加量 3 NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療 4 對廣泛腦膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者綜合應(yīng)用WBRT與椎管內(nèi)化療 對有脊膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者可行全腦全脊髓放療 5 SCLC腦轉(zhuǎn)移通常的首選治療手段 廣泛期SCLC伴有腦轉(zhuǎn)移的患者 無論是否有癥狀 轉(zhuǎn)移灶多少 均可行WBRT 6 SCLC患者之前接受過腦預(yù)防照射 PCI 者 之后出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移時 可慎重再次選擇WBRT 立體定向放射治療SRT 1 單發(fā)直徑4cm 5cm以下的轉(zhuǎn)移 SCLC除外 的初始治療 2 4個轉(zhuǎn)移灶的初程治療 3 WBRT失敗后的挽救治療 4 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療 5 既往接受SRS治療的患者療效持續(xù)時間 6個月 且影像學(xué)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而不是壞死 可再次考慮SRS 6 局限的腦膜轉(zhuǎn)移灶WBRT基礎(chǔ)上的局部加量治療 放射治療適應(yīng)癥 13 2020 4 5 肺癌腦轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療 14 2020 4 5 前瞻性單臂多中心II期試驗(yàn) 27位患者在接受培美曲塞治療結(jié)束或進(jìn)展后接受全腦放療 BarlesiF etal AnnOncol 2011Nov 22 11 2466 70 顱內(nèi)ORR 41 9 顱外ORR 34 9 整體ORR 34 9 NSCLC腦轉(zhuǎn)移的化療 培美曲塞 GFPC07 01研究 培美曲塞 順鉑一線治療非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移 15 2020 4 5 BarlesiF etal AnnOncol 2011Nov 22 11 2466 70 結(jié)論 培美曲塞聯(lián)合順鉑對NSCLC伴腦轉(zhuǎn)移患者有效的治療選擇 NSCLC腦轉(zhuǎn)移的化療 培美曲塞 GFPC07 01研究 培美曲塞 順鉑一線治療非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移 16 2020 4 5 GiorgioCG GiuffridaD PappalardoA etal LungCancer 2005 50 2 247 254 NSCLC腦轉(zhuǎn)移的化療 替莫唑胺 替莫唑胺對于既往接受過WBRT或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者可以提高DCR 延長生存時間目前相關(guān)報道多為 期臨床研究 由于樣本量較少 尚需大規(guī)模的 期研究進(jìn)一步證實(shí) 17 前瞻性單臂多中心II期試驗(yàn) 替莫唑胺治療非小細(xì)胞肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 經(jīng)治 2020 4 5 C J Twelves R L Souhamietal Br J Cancer 1990 61 147 150 SCLC腦轉(zhuǎn)移的化療 環(huán)磷酰胺 長春新堿聯(lián)合依托泊苷 建議對廣泛期SCLC伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療 化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進(jìn)展時在考慮WBRT 18 前瞻性單臂多中心II期試驗(yàn) 環(huán)磷酰胺 長春新堿聯(lián)合依托泊苷一線治療小細(xì)胞肺癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移 2020 4 5 1 IuchiT ShingyojiM SakaidaT etal PhaseIItrialofgefitinibalonewithoutradiationtherapyforJapanesepatientswithbrainmetastasesfromEGFR mutantlungadenocarcinoma LungCancer 2013 82 2 282 287 分子靶向治療 吉非替尼 吉非替尼單藥治療EGFR基因敏感突變的非腺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者ORR為87 9 中位顱內(nèi)PFS為14 5個月 中位OS21 9個月吉非替尼治療可顯著延遲腦轉(zhuǎn)移患者至放療時間 中位至挽救性放療時間為17 9個月 EGFR19號外顯子缺失突變的患者較21號外顯子L858R突變的患者預(yù)后更好 1 19 2020 4 5 IuchiT ShingyojiM SakaidaT etal LungCancer 2013 82 2 282 287 分子靶向治療 吉非替尼 20 主要終點(diǎn) 患者確診腦轉(zhuǎn)移后的生存期 OS 次要終點(diǎn) 無進(jìn)展生存期 PFS 至挽救性放療的時間緩解率安全性 一項(xiàng)吉非替尼單藥治療EGFR基因敏感突變的肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者的 期研究 若經(jīng)TKI治療后顱外轉(zhuǎn)移灶消失 則中止使用TKI 并可繼續(xù)進(jìn)行必要的放射治療 結(jié)論吉非替尼單藥對于肺腺癌腦轉(zhuǎn)移有著較好的療效EGFR19號外顯子缺失突變的患者較EGFR21號外顯子L858R突變的患者預(yù)后更好 2020 4 5 IuchiT ShingyojiM SakaidaT etal LungCancer 2013 82 2 282 287 分子靶向治療 吉非替尼 21 吉非替尼單藥治療組 n 41 總體的ORR為87 8 19號外顯子缺失突變組 n 23 的ORR為100 21號外顯子L858R突變組 n 15 的ORR為80 腦轉(zhuǎn)移灶緩解情況 2020 4 5 IuchiT ShingyojiM SakaidaT etal LungCancer 2013 82 2 282 287 分子靶向治療 吉非替尼 22 顱內(nèi)無進(jìn)展生存期 iPFS 吉非替尼單藥治療組 n 41 總體的中位iPFS為14 5個月19號外顯子缺失突變組 n 23 的iPFS為17 5個月21號外顯子L858R突變組 n 15 的iPFS為10 2個月 P 0 003 2020 4 5 IuchiT ShingyojiM SakaidaT etal LungCancer 2013 82 2 282 287 分子靶向治療 吉非替尼 23 至挽救性放療的時間 吉非替尼單藥治療組 n 41 總體的中位值為17 9個月19號外顯子缺失突變組 n 23 的中位值為18 4個月21號外顯子L858R突變組 n 15 的中位值為13 1個月 P 0 196 2020 4 5 IuchiT ShingyojiM SakaidaT etal LungCancer 2013 82 2 282 287 分子靶向治療 吉非替尼 24 確診腦轉(zhuǎn)移后的生存期 OS 主要終點(diǎn) 截止至末次隨訪 24例患者仍存活 6個月 1年和2年的總生存率分別為97 6 91 9 和48 6 吉非替尼單藥治療組 n 41 總體的中位OS為21 9個月19號外顯子缺失突變組 n 23 的OS為30 3個月21號外顯子L858R突變組 n 15 的OS為19 8個月 P 0 025 2020 4 5 BRAIN研究 全腦放療 WBI 化療對比?？颂婺嶂委煱槟X轉(zhuǎn)移的EGFR突變的晚期NSCLC的 期研究 主要終點(diǎn) 顱內(nèi)無進(jìn)展生存時間 iPFS 次要終點(diǎn) 無進(jìn)展生存時間 PFS 顱內(nèi)客觀緩解率 iORR 總生存 OS 安全性和耐受性 PFS WuYL etal 2016WCLCAbstractPL03 05 2020 4 5 25 主要終點(diǎn) iPFS WuYL etal 2016WCLCAbstractPL03 05 埃克替尼更優(yōu) WBI更優(yōu) 2020 4 5 26 次要終點(diǎn) PFS WuYL etal 2016WCLCAbstractPL03 05 2020 4 5 27 顱內(nèi)緩解率與總緩解率 WuYL etal 2016WCLCAbstractPL03 05 2020 4 5 28 治療相關(guān)毒性 WuYL etal 2016WCLCAbstractPL03 05 2020 4 5 29 BRAIN研究 CTONG1201 首次比較了EGFRTKI和WBI在EGFR突變腦轉(zhuǎn)移患者中的療效 ?？颂婺岣纳屏薊GFR突變的伴腦轉(zhuǎn)移的NSCLC的iPFS和PFS 埃克替尼組ORR和DCR也優(yōu)于WBI 化療組 推薦埃克替尼作為EGFR突變伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC的一線治療 結(jié)論 WuYL etal 2016WCLCAbstractPL03 05 結(jié)論 2020 4 5 30 AURA3基線時有CNS轉(zhuǎn)移患者的PFS獲益 有CNS轉(zhuǎn)移 無CNS轉(zhuǎn)移 人群 意向治療人群PFS定義為從隨機(jī)值疾病進(jìn)展或死亡 進(jìn)展包括未出現(xiàn)根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展的死亡 刻度線表示刪失數(shù)據(jù) CI 可信區(qū)間 CNS轉(zhuǎn)移 按照程序是基線時CNS腫塊部位 病史和 或手術(shù) 和 或放療 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 在險人數(shù)Osimertinib鉑類 培美曲塞 0 3 6 9 12 15 18 9351 8032 469 274 142 40 00 月 Osimertinib n 93 鉑類 培美曲塞 n 51 中位PFS 月 95 CI 8 5 6 8 12 3 4 2 4 1 5 4 HR0 32 95 CI0 21 0 49 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 3 6 9 12 15 18 18689 16061 11635 6113 365 91 00 月 Osimertinib n 186 鉑類 培美曲塞 n 89 中位PFS 月 95 CI 10 8 8 3 12 5 5 6 4 2 6 8 HR0 40 95 CI0 29 0 55 VAPapadimitrakopoulouetal 2016WCLCAbstractPLEN03 03 PFS率 PFS率 2020 4 5 31 1 SolomonBJ CappuzzoF FelipE etal IntracranialefficacyofcrizotinibversuschemotherapyinpatientswithadvancedALK positivenonsmall celllungcancer resultsfromPROFILE1014 JClinOncol 2016 34 24 2858 2865 2 OuSI AhnJS DePetrisL etal AlectinibinCrizotinib refractoryALKrearrangednon small celllungcancer acphaseIIglobalstudy JClinOncol 2016 34 7 661 668 分子靶向治療 ALK抑制劑 克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高 1 阿雷替尼對于接受過克唑替尼治療的ALK融合基因陽性的晚期NSCLC患者 尤其對于腦轉(zhuǎn)移病灶有很好的療效 2 32 2020 4 5 SolomonBJ CappuzzoF FelipE etal JClinOncol 2016 34 24 2858 2865 分子靶向治療 克唑替尼 克唑替尼對ALK融合基因陽性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤控制率更高 33 PROFILE1014 克唑替尼vs常規(guī)化療 培美曲賽聯(lián)合順鉑或卡鉑 一線治療ALK融合基因陽性的非鱗狀非小細(xì)胞肺癌的多中心III期試驗(yàn) 培美曲賽500mg m聯(lián)合順鉑75mg m或卡鉑AUC5 6mg min mL 21天一周期 1 1分組 2020 4 5 IntracranialDCRbyIRRinPatientswithPreviouslyTreatedBrainMetastasesatBaseline DCR diseasecontrolrate CR P