心電向量和心電向量圖講義(精品)

全國(guó)第一屆心電圖系統(tǒng)班 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳清啟 第九講心電向量和心電向量圖 心電向量圖能夠全面 細(xì)致地反映出心臟的除極方向 順序 以及立體空間的變化 在臨床應(yīng)用上 對(duì)于陳舊性心肌梗死以及伴有束支阻滯的診斷 心房 心室肥大 預(yù)激綜合征等圖形的分析 較心電圖有更大的優(yōu)勢(shì) 一部分心電圖不能明確的問(wèn)題 可以通過(guò)心電向量圖的檢查而得到進(jìn)一步的判斷 同時(shí) 隨著科學(xué)儀器的進(jìn)展 連續(xù)心電向量自動(dòng)診斷系統(tǒng)的研制成功 除了提供更多的數(shù)據(jù)指標(biāo)外 還可以對(duì)室性過(guò)早搏動(dòng)進(jìn)行原點(diǎn)定位 另一重要方面 還可利用心電向量圖的概念解釋心電圖的圖形變化 心電向量圖的一些進(jìn)展不斷豐富了心電學(xué)的內(nèi)容 二者相輔相成 互相促進(jìn)著心電學(xué)的不斷進(jìn)展 第一節(jié)心電向量基本概念 向量向量是物理學(xué)上的一個(gè)專(zhuān)用名詞 又叫矢量 通常向量用箭頭指示方向 用箭桿長(zhǎng)短表示力的大小 單純向一個(gè)方向前進(jìn)的向量 稱(chēng)為單純向量 當(dāng)有幾個(gè)向量同時(shí)存在時(shí) 可把他們同時(shí)疊加起來(lái) 綜合成一個(gè)向量 兩個(gè)向量的方向相同時(shí) 疊加的結(jié)果 其綜合向量的方向仍和原來(lái)方向相同 其量的大小為原來(lái)兩個(gè)向量數(shù)量之和 兩個(gè)向量方向相反時(shí) 其量的大小為原來(lái)兩個(gè)向量數(shù)量之差 當(dāng)兩個(gè)向量的方向既不相同 也不相反 而是成角度時(shí) 則用平行四邊形綜合法則進(jìn)行疊加 即畫(huà)一個(gè)平行四邊形 把這兩個(gè)向量作為該平行四邊形的相鄰兩邊 這個(gè)平行四邊形的對(duì)角線(xiàn)就是他們的綜合向量 這個(gè)綜合向量的方向和數(shù)量 可以從圖上測(cè)量或用數(shù)學(xué)方法計(jì)算 當(dāng)存在多個(gè)向量時(shí) 可按照上述原則 先取兩個(gè)向量疊加 把綜合得的向量和第3個(gè)向量疊加 再把第2次綜合得的向量和第4個(gè)向量疊加 依次進(jìn)行下去 不論有多少個(gè)向量 最后都可合成一個(gè)向量 圖4 1 圖4 1心電向量綜合法 二 心電向量 心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過(guò)程中 產(chǎn)生一系列于細(xì)胞表面上運(yùn)動(dòng)著的電動(dòng)力 稱(chēng)為電偶 電偶的移動(dòng)是有一定方向的 雖然每個(gè)單位面積心肌細(xì)胞所產(chǎn)生的電偶數(shù)完全相同 但由于心肌并不是一個(gè)規(guī)則的整體 因而當(dāng)心肌在進(jìn)行除極的過(guò)程中 有時(shí)除極面比較大 有時(shí)比較小 這自然就產(chǎn)生了量的差異 由于除極程序既有方向的變更 又有量的變化 故用向量表示這種電動(dòng)力 電活動(dòng) 最為理想 此即心電向量 三 瞬間綜合向量 只有同時(shí)發(fā)生的向量才能綜合起來(lái) 每一次心臟搏動(dòng)包括心房和心室的順序機(jī)械性收縮和舒張 稱(chēng)為一個(gè)心動(dòng)周期 其機(jī)械運(yùn)動(dòng)相對(duì)應(yīng)的心電活動(dòng) 包括心房和心室的心電收縮期 除極和復(fù)極 和心電舒張期 靜止期 構(gòu)成一個(gè)心電周期 心臟的電活動(dòng)發(fā)生在機(jī)械運(yùn)動(dòng)之前 心臟的除極和復(fù)極有一定的順序 每一瞬間中包含著不同部位心肌電活動(dòng) 可以用一個(gè)綜合向量來(lái)代表 稱(chēng)為該時(shí)刻的瞬間綜合心電向量 由于瞬間綜合心電向量只能反映某一瞬間的綜合心電向量 無(wú)法反映心肌興奮全過(guò)程中所發(fā)生的心電向量的變化情況 于是人們就將心動(dòng)周期中各瞬間綜合心電向量運(yùn)行軌跡連接起來(lái) 構(gòu)成空間心電向量環(huán) 也就是說(shuō)心電向量環(huán)可以看成是由無(wú)數(shù)個(gè)依次發(fā)生的瞬間綜合心電向量組成的 既包括了每一瞬時(shí)綜合心電向量 還反映了各瞬時(shí)綜合向量的變化 所以他能反映出心臟除極或復(fù)極全程的許多變化 四 心電向量圖 在心臟跳動(dòng)的每一周期中 雖然所形成的立體向量環(huán)只有1個(gè) 但是由于測(cè)量的方向不同 即在三個(gè)不同的平面 前額面 上橫面 右側(cè)面 進(jìn)行測(cè)量 其投影可以形成三種不同的心電向量環(huán) 將其記錄下來(lái) 就是心電向量圖 心房除極 心室除極和復(fù)極 分別形成了P環(huán) QRS環(huán)和T環(huán) 一 P向量和P環(huán) 兩心房的解剖位置是右心房居右前方 左心房居左后方 心臟的正常沖動(dòng)起源于竇房結(jié) 竇房結(jié)位于右心房的后上部 靠近上腔靜脈入口處 竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng) 竇性沖動(dòng) 使右心房上部首先除極 然后 除極過(guò)程逐漸向右心房下部和左心房擴(kuò)展 直至全部心房除極完畢 代表心房除極的綜合向量稱(chēng)為P向量 P向量環(huán)中 前一部分瞬時(shí)綜合向量代表右房的除極向量 后一部分瞬時(shí)綜合向量代表左房的除極向量 中間部分則分為兩房共同除極的向量 心房除極過(guò)程瞬時(shí)綜合向量的軌跡構(gòu)成P環(huán) P環(huán)呈長(zhǎng)橢圓形 其方向從右上方指向左下方 由偏前轉(zhuǎn)為偏后 由于心房肌層薄 故P環(huán)較小 在心電圖上記錄為P波 二 QRS向量和QRS環(huán) 兩個(gè)心室除極過(guò)程中的各瞬時(shí)綜合向量呈QRS向量 整個(gè)心室的除極過(guò)程 大致可分為三個(gè)階段 1 初段 室間隔除極 從心房來(lái)的沖動(dòng) 經(jīng)由特殊的房室傳導(dǎo)系統(tǒng) 房室結(jié) 希氏束 蒲肯野系統(tǒng) 首先抵室間隔的左室面 因?yàn)樽笫У姆种л^早 使之先除極 并向右室面推進(jìn) 由于在解剖學(xué)上左心室居左后偏下 右心室居右前偏上 因此 室間隔從左室面向右室面除極所產(chǎn)生的綜合向量指向右前方偏上 2 中段 左右心室壁除極 心室壁心肌的除極 由心內(nèi)膜面向心外膜面擴(kuò)布 左心室的位置居左后偏下 左心室除極向量指向左后下方 右心室的位置居右 前方偏上 除極向量指向右 前方偏上 由于左心室壁心肌比右心室壁心肌厚得多 因此 左右心室同時(shí)除極時(shí) 左心室除極所產(chǎn)生的向量占優(yōu)勢(shì) 綜合向量將指向左 下方 并且 當(dāng)較薄的右心室壁已經(jīng)除極完畢后的一段時(shí)間內(nèi) 左心室壁尚在繼續(xù)進(jìn)行除極 這時(shí)左心室的向量就沒(méi)有右心室向量與它拮抗了 綜合心電向量便更明顯的指向左 下方偏后 達(dá)到心電圖周期中的最大值 最大向量 綜上所述 心室除極的中段所產(chǎn)生的綜合心電向量的方向系有指向右 前方偏上轉(zhuǎn)為指向左 后下方 并達(dá)最大值 3 末段 心室和室間隔后底部的除極 這個(gè)部位浦肯野纖維分布最少 故到最后才除極 所產(chǎn)生的綜合心電向量指向右上方偏右或有時(shí)偏左 總之 在正常情況下 心室除極過(guò)程所產(chǎn)生的綜合心電向量 QRS向量 的動(dòng)態(tài)規(guī)律 是 指向右前方偏上轉(zhuǎn)向 左后下方 最后又轉(zhuǎn)向 后上方偏右 或偏左 而結(jié)束 心室除極過(guò)程中瞬時(shí)向量的軌跡構(gòu)成QRS環(huán) 環(huán)體較大 是心電向量圖觀(guān)察的重點(diǎn) 在心電圖上 心室除極記錄為QRS波 圖4 2 3 圖4 2心室除極順序示意圖 圖4 3心室除極順序與QRS環(huán)形成 三 T向量和T環(huán) 心室復(fù)極所產(chǎn)生的綜合心電向量稱(chēng)為T(mén)向量 心室復(fù)極過(guò)程中瞬時(shí)綜合向量的軌跡構(gòu)成T環(huán) 由于復(fù)極過(guò)程較慢 T環(huán)光點(diǎn)密集 正常心電向量圖T環(huán)和QRS環(huán)的主要方向一致 但并不完全一致 它們之間還有一個(gè)小的角度 這是由于復(fù)極過(guò)程的速度 方式和方向的差異所引起 但在前額面不能大于400 以上所述系心臟各房室電激動(dòng)過(guò)程中所形成的立體空間向量 但當(dāng)我們對(duì)它進(jìn)行觀(guān)察和描繪的時(shí)候 不論是利用示波器屏幕 照片或是圖紙等 都不能處于一個(gè)平面上 更不可能顯示一個(gè)立體心電向量 所以采用該空間向量分別在三個(gè)互相垂直的平面上的投影來(lái)表示它 也就是把一個(gè)占有空間的立體心電向量 從三個(gè)不同的角度 他們的方向互相垂直 把他們所觀(guān)察到的形象記錄成三個(gè)平面圖 即立體心電向量圖 反之 也可以將三個(gè)平面圖協(xié)同起來(lái) 組成空間心電向量 第二節(jié)心電向量的導(dǎo)聯(lián)體系 心電向量圖是從人體表面記錄心臟除極和復(fù)極過(guò)程中的心電活動(dòng) 因此 要求有一些特定的連接導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的方法 我們稱(chēng)之為導(dǎo)聯(lián)體系 Einthoven于1905年最早將心電圖用于臨床并提出了Einthoven假設(shè) 其要點(diǎn)是 人體是一個(gè)很大的導(dǎo)體 左上肢 右上肢和軀體下部 恥骨聯(lián)合處 三點(diǎn)相互之間距離相等 是一個(gè)等邊三角形的三個(gè)頂點(diǎn) 人體內(nèi)各組織的導(dǎo)電性能均勻一致 心臟的電活動(dòng)可以當(dāng)作一個(gè)綜合等效電偶 定位于等邊三角形的中心 并在心電周期中 始終保持在等邊三角形的中心位置 20年代末 開(kāi)始有心電向量圖的研究 當(dāng)時(shí)設(shè)想由于心電向量圖具有空間性質(zhì) 其導(dǎo)聯(lián)體系必須由導(dǎo)聯(lián)軸分別平行于X軸 左右水平方向 Y軸 上下垂直方向 Z軸 前后水平方向 的三個(gè)直交導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成 嗣后相繼提出了等邊四面體系 立方體體系等 這些導(dǎo)聯(lián)體系基點(diǎn)仍以Einthoven等邊三角學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ) Einthoven的等邊三角形假設(shè)是有缺陷的 因在實(shí)際上心臟并非位于體腔中心 它同各肢體間的距離也不相等 人體各組織的導(dǎo)電性能也不是均勻的 并且同胸腔相比 心臟是個(gè)較大的器官而不是一個(gè)點(diǎn) 1946年Banger進(jìn)行了人體模型的實(shí)驗(yàn)研究 對(duì)Einthoven的假設(shè)作了糾正 提出了斜三角學(xué)說(shuō) 其后又有Frank等做了大量研究工作 設(shè)計(jì)出比較接近實(shí)際的導(dǎo)聯(lián)體系 其中較常用的是Frank矯正導(dǎo)聯(lián)體系 Frank矯正導(dǎo)聯(lián)體系 由七個(gè)電極組成 其放置部位和連接方法是 在第4肋間與胸骨交界處的水平 置五個(gè)電極 即分別在A(yíng)點(diǎn) 左腋中線(xiàn) 左 I點(diǎn) 右腋中線(xiàn) 右 Timr點(diǎn) 胸骨中線(xiàn) 前 M點(diǎn) 脊柱中線(xiàn) 后 校正電極C點(diǎn) 左腋中線(xiàn)與胸骨中線(xiàn)之間的中點(diǎn) 各放置一個(gè)電極 另加H點(diǎn)右頸背處 上 和F點(diǎn) 下肢 下 各放置一個(gè)電極 總是七個(gè)電極 經(jīng)適當(dāng)?shù)碾姌O間電阻網(wǎng)絡(luò)的組合 便構(gòu)成了Frank矯正導(dǎo)聯(lián)體系 它能較好的校正心臟的解剖位置偏左以及身體各部分導(dǎo)電性能不均勻所產(chǎn)生的影響 水平軸 X A點(diǎn)和C點(diǎn)組成正極 I點(diǎn)為負(fù)極 與習(xí)用心電圖I導(dǎo)聯(lián) V6導(dǎo)聯(lián)近似 前后軸 Z C點(diǎn)和E點(diǎn) I點(diǎn)組成正級(jí) A點(diǎn)和M點(diǎn)組成負(fù)極 與心電圖V2導(dǎo)聯(lián)近似 圖4 4 圖4 4Frank導(dǎo)聯(lián)體系示意圖 第三節(jié)心電向量圖與心電圖的關(guān)系 一 心電圖是心電向量圖的 第2次投影 二 QRS向量的運(yùn)行時(shí)間 速度與心電圖波形的關(guān)系三 QRS環(huán)運(yùn)行中的某些變化與心電圖挫折 粗鈍的關(guān)系 一 心電圖是心電向量圖的 第2次投影 心電向量圖和心電圖都是心臟除極過(guò)程電位變化的反映 二者關(guān)系極為密切 心電向量圖是位于容積導(dǎo)體中心和立體向量環(huán)在人體的額面 水平面和右側(cè)面的第1次投影 所謂三個(gè)面的投影即光線(xiàn)從前后方向垂直于某一平面所產(chǎn)生的投影為前額面投影 光線(xiàn)從左右方向垂直于某一平面所產(chǎn)生的投影為右 左 側(cè)面投影 光線(xiàn)從上下方向垂直于某一平面所產(chǎn)生投影為水平面投影 心電圖則是平面向量環(huán)在額面和水平面導(dǎo)聯(lián)軸上的第2次投影 形成了肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)所特有的心電圖變化曲線(xiàn) 普通心電圖中的導(dǎo)聯(lián)軸分正負(fù)兩側(cè) 如心電向量投影于心電軸的正側(cè) 其投影為正 如向量環(huán)投影于心電軸負(fù)側(cè) 則投影為負(fù) 一 前額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) aVF aVL aVR 的心電圖圖形大致可以從額面心電向量環(huán)向各導(dǎo)聯(lián)投影而形成 圖4 5 QRS環(huán)在前額面呈逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng) 初始向量落在標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè) 投影較小 心電圖表現(xiàn)為小的q波 隨后 QRS環(huán)落在 導(dǎo)聯(lián)的正側(cè) 投影較大 在心電圖上表現(xiàn)為大R波 如向量終止于 導(dǎo)的負(fù)側(cè) 則又出現(xiàn)一個(gè)小的S波 心電圖表現(xiàn)為qRS型 同理 其他肢體導(dǎo)聯(lián)亦同樣根據(jù)心電向量環(huán)投影于該導(dǎo)聯(lián)的正負(fù)側(cè) 表現(xiàn)出不同的圖形 圖4 5前額面心電向量圖在導(dǎo)聯(lián)軸 aVF aVR上的投影 二 胸部導(dǎo)聯(lián)是QRS環(huán)在水平面上的投影 正常水平面的心電向量環(huán)均應(yīng)是逆鐘向運(yùn)轉(zhuǎn) 在V1導(dǎo)聯(lián)軸上 QRS環(huán)起始部有一小部分落在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè) 其后大部分落在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè) 所以V1導(dǎo)聯(lián)是rS型 隨著心電向量環(huán)投影于V2 V6導(dǎo)的變化 QRS波群的r波逐漸增大 S波逐漸變小 在V6導(dǎo)聯(lián)軸上的QRS環(huán)初始部?jī)H有一小部分落在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè) 大部分落在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè) 最后還有一小部分落在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù) 因此 正常V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qRS型 圖4 6 圖4 6橫面QRS向量環(huán)在心前導(dǎo)聯(lián)軸上的投影 根據(jù)以上的投影關(guān)系 我們不僅可以從心電向量環(huán)來(lái)判定出心電圖的圖形 亦可以從心電圖形來(lái)推衍出心電向量圖的圖形 一般來(lái)說(shuō) 我們可以從肢體導(dǎo)聯(lián)的 及 VF推衍出前額面的QRS環(huán) 從胸導(dǎo)聯(lián)V1及V6推衍出水平面的QRS環(huán) 從 VF及V1推衍出右側(cè)面的QRS環(huán) 二 QRS向量的運(yùn)行時(shí)間 速度與心電圖波形的關(guān)系 QRS向量環(huán)的運(yùn)行時(shí)間為60 100ms 因此 心電圖的QRS時(shí)限通常在0 6 1 0s左右 當(dāng)有束支阻滯或預(yù)激綜合征時(shí) 其運(yùn)行時(shí)間延長(zhǎng) 因此QRS終末部運(yùn)行緩慢 光點(diǎn)密集 所以在V1出現(xiàn)寬的R 波 具有S肢的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為增寬的S肢 完全左束支阻滯時(shí) 由于QRS環(huán)自中部開(kāi)始運(yùn)行緩慢至終末 尤以中部最為明顯 所以心電圖上 V5導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)R波頂部增寬伴切跡 V1導(dǎo)聯(lián)為寬的S波 預(yù)激綜合征 QRS環(huán)初始向量運(yùn)行緩慢 因此在QRS波起初部有挫折 即Delta波 QRS總時(shí)限有所增大 三 QRS環(huán)運(yùn)行中的某些變化與心電圖挫折 粗鈍的關(guān)系 QRS在運(yùn)行過(guò)程中有時(shí)可以出現(xiàn)扭曲 8 字形運(yùn)轉(zhuǎn)及蝕缺等現(xiàn)象 此時(shí)在心電圖上則表現(xiàn)為挫折 粗鈍 根據(jù)其發(fā)生在哪個(gè)面上 則投影于相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián) 同時(shí) 由于它發(fā)生于QRS環(huán)的不同部位 其挫折 粗鈍表現(xiàn)在R肢或S肢上 如 8 字形運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)生于額面QRS環(huán)上 就可以在某個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)出挫折 粗鈍 如發(fā)生于該導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè) 表現(xiàn)在R肢上 發(fā)生于該導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè) 則表現(xiàn)在q肢或S肢上 第四節(jié)心電向量圖的分析 診斷及報(bào)告 一 平面心電向量圖的坐標(biāo)及測(cè)標(biāo)記二 心電向量圖的閱讀 分析及報(bào)告 一 平面心電向量圖的坐標(biāo)及測(cè)標(biāo)記 一 測(cè)量單位 運(yùn)行方向 時(shí)間及振幅的測(cè)量 心電向量圖以淚滴形式組成環(huán) 所以淚滴是心電向量圖具體計(jì)量單位及顯示形式 一般以淚滴的圓端為環(huán)體的運(yùn)行方向 以淚滴間距作為時(shí)間單位 其間距有2 5ms 1 400秒 或5ms 1 200s 等多種 淚滴間距離的遠(yuǎn)近表示單位時(shí)間內(nèi)向量振幅的高低 其標(biāo)準(zhǔn)電壓以直角軸向偏離長(zhǎng)度為毫伏標(biāo)準(zhǔn)電壓 圖中以定標(biāo)線(xiàn)長(zhǎng)度為校正各瞬間及最大向量的具體振幅 圖4 7 圖4 7常用心電向量圖標(biāo)記法 向量環(huán)的起點(diǎn) P環(huán)的起點(diǎn)稱(chēng)為E點(diǎn) 相當(dāng)于心電圖上T P段 心電圖基線(xiàn) 的終點(diǎn) QRS環(huán)的起點(diǎn)稱(chēng)為O點(diǎn) 相當(dāng)于心電圖P R段電位線(xiàn)的終點(diǎn) 一般情況下 這三個(gè)點(diǎn)重合在一起 但如有P環(huán)復(fù)極向量或ST向量上升 下降 這三點(diǎn)就不在一處 由于QRS環(huán)是心電向量圖測(cè)量及觀(guān)察的重點(diǎn) 故常把O點(diǎn)作為坐標(biāo)軸的參考點(diǎn) 零點(diǎn) 二 三個(gè)平面向量的坐標(biāo) 1 前額面 F 由X軸和Y軸組成 X軸 左側(cè) 閱讀者的右側(cè) 為正 R 右側(cè) 閱讀者的左側(cè) 為負(fù) S Y軸 下方為正 R 上方為負(fù) S 2 上橫面 H 由Y軸和Z軸組成 X軸 左側(cè)為正 R 右側(cè)為負(fù) S Z軸 前方為正 R 后方為負(fù) S 3 右側(cè)面 RS 由Y軸和Z軸組成 Y軸 下方為正 R 上方為負(fù) S Z軸 前方為 R 后方為負(fù) S 三 方位 角度 標(biāo)記 由三個(gè)直交坐標(biāo) X軸 Y軸 Z軸 中的兩個(gè)直交坐標(biāo)組成一個(gè)面 依次兩個(gè)直交坐標(biāo)線(xiàn)相互垂直之中心為零點(diǎn) 也可依垂點(diǎn)作為起點(diǎn) 其直交坐標(biāo)的水平面 以閱讀者的右側(cè)終點(diǎn)為O 度 左 下方為90 上方為 90 左側(cè)為 180 右 左下方為 象限 右下方為 象限 右上方為 象限 左上方為 象限 圖4 8 圖4 8象限分布圖 二 心電向量圖的閱讀 分析及報(bào)告 一 坐標(biāo)及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)心電向量圖是由三個(gè)直交導(dǎo)聯(lián)心電圖 X Y Z 組合成三個(gè)平面心電向量圖 F H Rs 從兩個(gè)直交導(dǎo)聯(lián)心電圖可推導(dǎo)出一個(gè)面的平面心電向量圖 反之也可以從一個(gè)平面心電向量圖演算出兩個(gè)直交導(dǎo)聯(lián)心電圖 例如 由X軸 左 右 Z軸 前 后 組成上橫面 H 心電向量圖 則上橫面心電向量中的左 右方位及振幅必定與X軸直交導(dǎo)聯(lián)心電圖改變相同 而前 后方位及振幅也一定與Z軸直交導(dǎo)聯(lián)心電圖改變相同 在閱讀時(shí)可相互對(duì)照進(jìn)行分析 分析時(shí)還須明確標(biāo)準(zhǔn)電壓 mV相當(dāng)于多少毫米 淚滴間的距離單位是2 5ms 1 400s 還是ms 1 200s 二 記錄的方式 心電向量環(huán)的記錄 根據(jù)需要 可任意記錄心臟電激動(dòng)任何一段時(shí)間內(nèi)的電位改變 因此在分析一份心電向量圖時(shí) 務(wù)必明確所記錄的內(nèi)容 當(dāng)記錄心臟一次激動(dòng)全過(guò)程時(shí) P環(huán) QRS環(huán) T環(huán) 應(yīng)取P環(huán)起點(diǎn) E 作為各環(huán)分析時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn) 僅記錄心室的電收縮 QRS環(huán) T環(huán) 則應(yīng)依QRS環(huán)的起點(diǎn) 0點(diǎn) 作為分析各項(xiàng)同指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn) 依此類(lèi)推 三 心電向量圖的測(cè)量?jī)?nèi)容及其測(cè)量方法 1 P向量環(huán)系心房除極所形成的空間向量環(huán) 分析P環(huán)包括其方位 形態(tài) 運(yùn)轉(zhuǎn)方向及振幅 2 QRS向量環(huán) 系心室除極形成的空間向量環(huán) 分析QRS環(huán)時(shí) 可從定性 觀(guān)察形態(tài) 與定量 測(cè)量數(shù)值 兩方面進(jìn)行 QRS環(huán)的定性分析 主要觀(guān)察環(huán)體的形狀 如呈三角形或橢圓形等 環(huán)體是否圓滑 有無(wú)扭曲 有無(wú)蝕缺 所在的方位 運(yùn)轉(zhuǎn)的方向 包括順時(shí)針及逆時(shí)針或呈 8 字形運(yùn)轉(zhuǎn) 運(yùn)行的速度是以淚滴間的距離表示的 淚點(diǎn)密集表示運(yùn)行速度慢 淚點(diǎn)稀表示運(yùn)行速度快 但要注意從三個(gè)方面同時(shí)進(jìn)行觀(guān)察 一般在上橫面較展開(kāi) 多以它為準(zhǔn) 分析QRS環(huán)時(shí)通常將環(huán)分成初段 中段 末段三部分 初段即自QRS環(huán)起始點(diǎn)至轉(zhuǎn)變方向之前 在開(kāi)始后的10 15s之內(nèi) 即初始向量 稱(chēng)之為 環(huán) 中段為環(huán)體得大部分 又稱(chēng)為 環(huán) 又可將其分成離心支與回心支 末段即轉(zhuǎn)回原點(diǎn)以前的部分 也叫終末向量 QRS環(huán)定量分析 主要包括QRS環(huán)的最大向量 即從QRS環(huán)的起點(diǎn) O 與QRS環(huán)的最遠(yuǎn)點(diǎn)的聯(lián)線(xiàn) 最大向量出現(xiàn)的時(shí)間大約在40ms左右 QRS環(huán)的時(shí)間 即QRS環(huán)開(kāi)始至終止所占有的總時(shí)間 按淚滴計(jì)算 圖4 9 圖4 9QRS環(huán)示意圖 3 ST向量 如QRS環(huán)不閉合 則自零點(diǎn)至QRS環(huán)終點(diǎn)40ms處為ST向量 4 T環(huán) 心室復(fù)極的空間向量環(huán) 即T空間向量環(huán) T環(huán)運(yùn)行的方向 形態(tài) 方位及振幅測(cè)量方法與QRS環(huán)相同 此外應(yīng)注意T環(huán)的長(zhǎng)寬比值 T環(huán)最大向量的振幅以及它們與QRS最大向量振幅的比例 5 QRST夾角 指最大QRS向量之間的夾角度數(shù) 通常采用夾角的絕對(duì)值 但此數(shù)值不得大于1800 第五節(jié)正常成人心電向量圖 正常成人的心電向量圖應(yīng)包括P環(huán) QRS環(huán) TG以及ST向量 一 P環(huán)心房激動(dòng)開(kāi)始于竇房結(jié)的部位 然后以扇形向右房 房間隔和左房傳播而產(chǎn)生P環(huán) P向量環(huán)初始向量指向左前 代表右心房激動(dòng) 以后轉(zhuǎn)向后 下 左 代表左心房激動(dòng) 正常P向量環(huán)很小 呈狹長(zhǎng)的橢圓形 需加以放大后才能進(jìn)行細(xì)致的觀(guān)察和測(cè)量 通常P環(huán)在前額面最大 其最大向量指向左下 其振幅不超過(guò)02mV 均呈逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng) P環(huán)運(yùn)行時(shí)間不大于0 10s 若超過(guò)此數(shù) 則提示心擴(kuò)大 水平面P環(huán)最小 先向左前逆鐘向運(yùn)行或成 8 字形 最大向量一般不超過(guò)0 1mV 前額面及水平面絕對(duì)不應(yīng)成為順鐘向運(yùn)行 右側(cè)面的P環(huán)先向前 后向后 呈順鐘向運(yùn)行 最大向量指向下或稍偏前或稍偏后 振幅一般不0 18mV 右側(cè)面的P環(huán)是絕對(duì)不應(yīng)成為逆鐘向運(yùn)行 二 QRS環(huán) QRS環(huán)是心室除極產(chǎn)生的向量環(huán) 一 方位初始向量 30ms內(nèi) 大部分由心室間隔及室壁旁區(qū)的除極所形成 方向都是向前的 可向下上或向上下 多數(shù)向右 正常成人75 位于右上前方 這就是通常所說(shuō)的Q向量 中段 30 70ms 向量 代表左右心室壁的除極 由于左心室壁心肌比右心室壁心肌厚得多 正常成人QRS環(huán)中段 最大 綜合向量常以左室游離壁形成的向量占優(yōu)勢(shì) 位于左下后部 即R向量 終末段 70 100ms 向量系心室及室間隔后基底部的晚期除極 位于后稍向左或稍向右 向上或向下 此為S向量 但位于右后方的面積不應(yīng)大于QRS環(huán)總面積的20 二 轉(zhuǎn)向 QRS環(huán)的轉(zhuǎn)向隨著QRS環(huán)中段 最大 向量的方位而轉(zhuǎn)變 正常QRS環(huán)除極順序的方向是 右 上前 左 下后 后 左或右 上或下 在橫面均為逆鐘向轉(zhuǎn) 右側(cè)面為順鐘向轉(zhuǎn) 前額面變化較大 如前額面JQRS環(huán)最大向量沿著X軸或緊靠X軸 最大向量45 則環(huán)體呈順鐘向運(yùn)行 如QRS環(huán)最大向量位于Z軸 Y軸之間 45 左右 則環(huán)體常較狹窄 可呈 8 字型 其轉(zhuǎn)向呈順鐘向轉(zhuǎn)或逆鐘向轉(zhuǎn) 正常成人前額面QRS環(huán)最大向量位于44 13 所以順轉(zhuǎn) 逆轉(zhuǎn)或呈 8 字形等 均屬正常范圍 三 形態(tài) 正常QRTS環(huán)體應(yīng)呈環(huán)狀 外形光滑 沒(méi)有扭曲和異常的突然轉(zhuǎn)向 老年人有時(shí)在QRS環(huán)上略有扭曲 此屬正常 冠心病 心肌梗死 某些心肌病 心肌炎患者常有不同程度的扭曲 如有明顯的蝕缺 特別是兩個(gè)面上均有蝕缺 則應(yīng)綜合臨床 注意可能存在著局限性心肌梗死或壞死 四 轉(zhuǎn)速和正常時(shí)限及振幅 正常QRS環(huán)的初始部分20ms內(nèi)及終末部分30ms內(nèi)運(yùn)行緩慢 光點(diǎn)密集 主環(huán)體運(yùn)行較快 光點(diǎn)較稀疏 在轉(zhuǎn)折部可較慢 整個(gè)QRS環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間一般不超過(guò)100ms 但應(yīng)用磁帶記錄和高倍放大時(shí) 個(gè)別正常人QRS環(huán)可達(dá)120ms 通常QRS時(shí)限增大隨著光點(diǎn)密集出現(xiàn)的部位不同而表現(xiàn)為不同的疾病 如光點(diǎn)在起始部密集為預(yù)激綜合征 在中部密集并該密集部分偏于X軸左側(cè) 則為左束支阻滯 如在終末部且密集部分偏于X軸的右側(cè) 則為右束支阻滯 如QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間較短 則無(wú)明顯意義 正常成人QRS環(huán)的振幅不應(yīng)超過(guò)1 5mV 否則即為心室肥大 圖4 10 圖4 10正常心電向量圖一例 女 18歲 健康查體P環(huán) 初段位于左 前 下 主環(huán)體位于左 后 下 時(shí)限正常QRS環(huán) 初段位于右 前 上 主環(huán)體位于左 后 下 終末位于右 后 下 初始 終末向量光點(diǎn)密集 總時(shí)限 100ms 70ms T環(huán) 環(huán)體位于左 后 下P QRS T主環(huán)體位于F面 左下 I象限 H面 左后 IV象限RS面 后下 II象限 VCG診斷 正常成人P QRS T環(huán) 五 正常變異 1 年齡 正常嬰幼兒 其心電向量圖也在由 重量性右心室占優(yōu)勢(shì) 逐漸過(guò)渡到 左心室占優(yōu)勢(shì) 故在判斷小兒心電向量圖時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn) 青年人特別是體型瘦長(zhǎng)的人 由于胸壁較薄 QRS環(huán)最大向量振幅可達(dá)到或高于正常局限 40歲以上及