張宇輝教授：2016-ESC和AHAAHAHFSA心力衰竭新指南解讀(二)慢性心力衰竭

張宇輝教授：2016 ESC和AHA/AHA/HFSA心力衰竭新指南解讀（二）慢性心力衰竭張宇輝教授介紹，2016年ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南提出了很多新內(nèi)容和新理念。與2012ESC心衰指南相比，在慢性心衰部分, 新指南的主要變化包括：（1）提出了一個新的術(shù)語HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。將HFmrEF作為一個獨立的組別有助于促進相關(guān)的研究，包括基本特征、病理生理以及治療。（2）對HFrEF、HFmrEF和HFpEF的診斷標準做了明確的推薦。（3）基于心衰概率評估提出了新的非急性心衰診斷流程。（4）推薦建議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰，在出現(xiàn)癥狀前預(yù)防患者死亡。（5）對sacubitril/纈沙坦的適應(yīng)證做了推薦，該藥是第一個ARNI類藥物。（6）修改了CRT的適應(yīng)證。一、心衰的診斷和分類2016ESC心衰指南根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）將心衰分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF，并對診斷標準做了明確的推薦。其中HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。表1 心衰的分類（2016ESC心衰指南）備注：LAE =左心房擴大；LVH =左心室肥厚；鈉尿肽水平升高： BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/mL張宇輝教授分析，這一理念在2014中國心力衰竭診斷和治療指南和2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有類似的表述，而且中國指南的分類更加細化。中國指南對心衰的分類如下：LVEF在41%49%被稱為臨界HF-PEF，其人群特征、治療及預(yù)后均與HF-REF類似，這提示將LVEF50%作為臨床診斷標準可能更好。此外，有的患者既往出現(xiàn)過LVEF下降至40%，其臨床結(jié)局與LVEF持續(xù)性保留的患者可能也不同。二、慢性心衰的診斷和治療（一）慢性心衰的診斷2016ESC心衰指南提出了慢性心衰的診斷流程（如下圖）。2012ESC心衰指南強調(diào)按照生物標志物和超聲心動圖進行診斷；而2016ESC心衰指南強調(diào)了臨床癥狀、NT-proBNP以及超聲心動圖在心衰診斷中的作用。新指南流程圖中，對于疑診心衰的患者首先要根據(jù)臨床病史和臨床癥狀體征、體格檢查和心電圖進行評估。圖1 慢性心衰診斷流程新指南中的NT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml沿用了2012ESC心衰指南的標準。事實上，這一標準也并不是公認的。 2014中國心力衰竭診斷和治療指南建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的臨界值進行調(diào)整；合并房顫也有相應(yīng)的界定。對于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的檢測更多地用于排除心衰。此外，中國指南還提到了心肌損傷標志物等其他指標。2014中國心力衰竭診斷和治療指南關(guān)于標志物的推薦：（1）BNP和NT-proBNP測定（I，A）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP35pg/ml、NT-proBNP125 pg/ml時不支持慢性心衰診斷；也可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預(yù)后（I，A）；（2）心肌損傷：肌鈣蛋白可用于診斷原發(fā)病如急性心肌梗死，亦可以對心衰患者進一步的危險分層（I，A）；（3）其他生物學(xué)標志物：其他如纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重塑的標記物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于評價心衰的預(yù)后，如反應(yīng)心肌纖維化的可溶性ST2（IIa，B）及半乳糖凝集素-3（IIb，B）等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。（二）預(yù)防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議1. 治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；2. 無論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)接受他汀治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；3. 吸煙或酗酒者，應(yīng)督促患者戒煙限酒，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；4. 應(yīng)考慮治療其他與心衰有關(guān)的危險因素（如肥胖與糖代謝異常），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；5. 應(yīng)為2型糖尿病患者考慮應(yīng)用恩格列凈治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；6. 推薦無癥狀性左室功能異常與心肌梗死病史的患者應(yīng)用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；7. 建議不伴心肌梗死病史的無癥狀性左室功能異常的患者應(yīng)用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；8. 即便不存在左室收縮功能異常，穩(wěn)定性冠心病患者均應(yīng)考慮予以ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；9. 推薦無癥狀性左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用受體阻滯劑治療；10. 推薦以下患者接受ICD治療，以預(yù)防猝死并延長生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相關(guān)性無癥狀性左室收縮功能異常（LVEF30%）的患者；2）經(jīng)過最佳藥物治療后的無癥狀性非缺血性擴張型心肌病（LVEF30%）的患者。（三）HFrEF治療1.治療流程圖2 HFrEF治療流程HFrEF治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療；并且用不同顏色標注了推薦級別，綠色為一級推薦，黃色為IIa級推薦。存在充血癥狀和體征的患者，建議使用利尿劑；經(jīng)過最佳藥物治療LVEF仍35%或有癥狀性VT/VF病史的患者，推薦植入ICD。對于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和受體阻滯劑，并強調(diào)上調(diào)到基于證據(jù)的最大耐受劑量。若無癥狀說明液體潴留不嚴重，可適當考慮減少利尿劑的劑量；若仍有癥狀且LVEF35%，可加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。若仍有癥狀且LVEF35%，分為以下三種情況：若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI；竇性心律、QRS間期130msc，可考慮CRT；竇性心律、心率70bmp，可加用伊伐布雷定。對于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，或心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善者，可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。2.具體藥物治療推薦（1）IA類推薦藥物包括ACEI、受體阻滯劑和MRA，旨在以降低心衰住院和死亡風(fēng)險對于癥狀性HFrEF患者，應(yīng)在受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用ACEI以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險；病情穩(wěn)定的癥狀性HFrEF患者，應(yīng)在ACEI治療基礎(chǔ)上應(yīng)用受體阻滯劑以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險；經(jīng)過ACEI與受體阻滯劑治療后仍存在臨床癥狀的HFrEF患者，推薦加用MRA。（2）對于存在充血體征和/或癥狀的患者，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動能力（I，B）、降低心衰住院風(fēng)險（IIa，B）。（3）經(jīng)過ACEI、受體阻滯劑與MRA最佳治療后仍有癥狀的HFrEF患者，推薦應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦替代ACEI以進一步降低因心衰住院和死亡風(fēng)險（I，B）。（4）經(jīng)過目標劑量或最大耐受量的受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA充分治療后仍有癥狀、LVEF35%且竇性心率70次/分的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險（IIa，B）；對于不能耐受受體阻滯劑或存在該藥禁忌證、有癥狀且LVEF35%且竇性心率70次/分患者應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療，此類患者應(yīng)繼續(xù)接受ACEI（或ARB）與MRA治療（IIa，C）；（5）為減少因心衰住院和心血管死亡風(fēng)險，不能耐受ACEI治療的癥狀性心衰患者應(yīng)接受ARB治療，需同時接受受體阻滯劑與MRA治療（I，B）；不能耐受MRA的患者，經(jīng)過受體阻滯劑治療后仍存在癥狀，可考慮應(yīng)用ARB治療，以降低因心衰住院與死亡風(fēng)險（IIb，C）。（6）經(jīng)過ACEI（或ARB）、受體阻滯劑與MRA充分治療后仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應(yīng)用地高辛治療以降低住院風(fēng)險（IIb，B）。在歐美新指南中，ARNI均為I類推薦、B級證據(jù)，但推薦順序和理念有一定差別。美國指南具體推薦如下表：表3 2016AHA心衰指南藥物治療推薦沙庫巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應(yīng)用指征：（1）癥狀性心衰，LVEF40%；（2）BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml，或近12月內(nèi)因心衰住院、BNP100pg/ml或NT-proBNP400 pg/ml；（3）能夠耐受依那普利10mg bid。沙庫巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應(yīng)用說明：（1）其獲得推薦是基于PARADIGM試驗證據(jù)；（2）LCZ696用于伴有癥狀的射血分數(shù)減低的適宜慢性心衰患者（NYHA /），血壓正常而且耐受ACEI或ARB合理劑量（，B-R）；（3）目前缺如ARB和ARNI頭對頭比較研究，但新指南推薦，對于不適宜應(yīng)用ACEI或ARNI的心衰患者，均可應(yīng)用ARB。沙庫巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應(yīng)用注意事項：（1）ARNI不應(yīng)與ACEI合用，也不建議在ACEI最后一劑36小時之內(nèi)使用（，B-R）；（2）有血管性水腫病史的患者不應(yīng)使用ARNI（，C-EO）；（3）ARNI使用中應(yīng)注意避免低血壓；（4）目前ARNI有三種已核定的劑量，之一還未經(jīng)PARADIGM試驗檢驗； （5）推薦劑量49/51mg bid，目標劑量97/103mg bid。表4 2016ESC心衰指南藥物治療劑量推薦3.器械治療推薦表5 ICD和CRT治療推薦（2016ESC心衰指南）（四）HFpEF治療1.藥物治療推薦在HFpEF藥物治療方面目前還缺乏強有力的證據(jù)。部分患者可根據(jù)危險因素及合并癥選用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑及利尿劑等。2.合并癥推薦合并房顫、快速心室率：可予胺碘酮，決奈達隆不能用于心衰患者；已經(jīng)應(yīng)用了受體阻滯劑但不能控制心室率者，可加用地高辛。目前心衰合并房顫患者的靶心率尚無定論，目前2016 ESC指南推薦60-120 bmp。合并缺鐵性貧血：可考慮靜脈補鐵，可改善癥狀，但不能改善預(yù)后。合并糖尿病：噻唑烷二酮類(格列酮類)藥物會加重心衰、增加心衰住院風(fēng)險，不推薦用于心衰患者。將恩格列凈推薦用于2型糖尿病患者心衰的一級預(yù)防。合并中樞性睡眠呼吸暫停：不推薦自適應(yīng)伺服通氣。合并關(guān)節(jié)炎：不推薦NSAID和COX-2抑制劑。3. 慢性有癥狀性HFrEF不推薦藥物:對于大部分慢性心衰患者，目前無證據(jù)支持使用他汀作為起始治療藥物有獲益除了房顫患者，無證據(jù)證明口服抗凝藥較安慰劑和阿司匹林有明顯獲益對于不伴CAD的HF患者，抗血小板治療無明顯獲益，反而可能有胃腸道出血風(fēng)險不推薦腎素抑制劑作為ACEI或ARB的替代治療2016 ESC 心力衰竭新指南慢性心力衰竭部分總結(jié)：（1）推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖的評估。（2）推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖，評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。（3）推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀，在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用ACEI，在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長壽命。（4）推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、受體阻滯劑和MRA。如果患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲 /纈沙坦（LCZ696）。在有充血癥狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。（5）對發(fā)生過血流