專14腎功能及早期腎損傷檢驗

第十四章腎功能及早期腎損傷檢驗 本章教學要求 掌握 腎功能試驗中常用的內(nèi)生肌酐清除試驗 血尿素 肌酐及尿酸測定等 熟悉 腎臟的功能 腎功能的評價方法了解 腎臟的基本結構 尿液總蛋白 微量蛋白的測定 一 腎臟結構 一 解剖學結構 腎臟 髓質(zhì) 皮質(zhì) 腎小球 腎小管 腎錐體 髓袢 集合管 乳頭管 第一節(jié)概述 二 腎臟的組織學結構 1 腎小體 腎小球 腎小囊 2 腎小管 近端小管 髓袢 遠端小管 三 腎臟的血供 3 集合管 腎動脈血流來自于腹主動脈 以每克組織計算 腎臟是全身血流量最多的器官 二 腎臟的生物化學功能 尿液的生成腎小管的內(nèi)分泌功能 重要生化功能 一 尿液的生成 1 腎小球濾過 血液腎小球濾過腎小管重吸收腎小管與集合管分泌尿液 血液流經(jīng)腎小球毛細血管網(wǎng)時 血液中的水 小分子溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì) 均可以通過腎小球濾過膜進入腎球囊的囊腔中 形成原尿 影響原尿生成的因素 腎小球濾過膜的通透性有效濾過壓 effectivefiltrationpressure 腎血流量 renalplasmaflow 2 腎小管重吸收 1 近端小管 腎小管的重吸收作用主要在此段進行 2 髓袢 此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用 3 遠端小管 此段參與機體對體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié) 在維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中起重要作用 經(jīng)過腎小管的重吸收以后 最終進入集合管的濾液不到原尿的2 3 腎小管與集合管分泌 1 H K NH4 為腎小管與集合管分泌的機體正常代謝產(chǎn)物 2 對氨基馬尿酸 肌酐等都是正常機體代謝產(chǎn)物 既能從腎小球濾過 又能從腎小管 集合管分泌 3 進入體內(nèi)的一些外來物質(zhì) 如酚紅 青霉素等藥物也由腎小管與集合管分泌到尿液中 腎小管和集合管的上皮細胞能夠?qū)⒓毎蜓褐械囊恍┪镔|(zhì)轉(zhuǎn)運到管腔中 二 腎臟的內(nèi)分泌功能 1 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) renin angiotension aldosteronesystem 2 激肽釋放酶 激肽 前列腺素 killikrein kinin prostaglandin 系統(tǒng)3 促紅細胞生成素 erythropoietin EPO 4 1 25 二羥維生素D3 此外 腎臟也是一些激素的代謝場所靶器官 第二節(jié)腎臟功能試驗 血清尿素 肌酐 尿酸的測定 尿液總蛋白 微量蛋白的測定 其它 尿液pH 相對密度及滲透量的測定 一 血清尿素 肌酐 尿酸的測定 非蛋白氮化合物 尿素 尿酸 肌酐 肌酸 氨 氨基酸 核苷酸等 測定的意義 非蛋白氮化合物是體內(nèi)蛋白質(zhì) 肌酸 核酸等的代謝產(chǎn)物 均由腎臟排泄 在一定程度上反映了腎臟的功能 是臨床常用的腎功能指標 一 血清尿素的測定 血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力 1 測定方法 直接法 二乙酰一肟 w 法 間接法 脲酶法 1 二乙酰一肟法 直接法 540nm處有吸收峰 Fearon反應 2 脲酶法 間接法 第一步 首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽 銨鹽在堿性條件下釋放出氨 然后再用不同的方法測定銨鹽或氨 在測定過程中需防止外源性氨的污染 酶偶聯(lián)速率法 第二步 納氏試劑顯色法 或 酚 次氯酸鹽顯色法 波氏法 或 2 方法學評價 二乙酰一肟法 靈敏度高 操作較為簡便 線性范圍較窄 150mmol L 特異性不高 本法難以實現(xiàn)自動化 目前臨床上已很少使用 脲酶法 特異性強 反應專一 易受體液及環(huán)境中氨的干擾 因此測定時需嚴防外源性氨的污染 一般用于手工操作測定 適合基層單位開展 但試劑穩(wěn)定性差 酶偶聯(lián)速率法 準確度和靈敏度較高 多用于自動分析系統(tǒng) 試劑較貴 電導法 準確性高 反應所需時間很短 適合自動化分析 但規(guī)范實驗條件有一定困難 參考范圍 血清3 0 7 2mmol L 速率法 尿液357 535mmol 24h 速率法 臨床意義 由于腎臟有強大的儲備能力 因此 僅在腎小球濾過率下降至正常的50 以下時 血漿或血清中尿素濃度才會升高 故該指標靈敏度不高 不能作為早期腎功能指標 尿素作為腎臟功能指標 還會受到許多腎外因素的影響 各種原因如肝功能衰竭等導致血清氨水平升高 都會使各種測定尿素方法的結果偏高 血清尿素和血清肌酐濃度與GFR的關系見圖14 2 二 血清肌酐的測定 外源性肌酐內(nèi)源性肌酐 在控制外源性肌酐攝取時 測定血清肌酐可作為腎濾過功能的指標 1 測定方法 2 Jaffe反應法 苦味酸法 肌酐與堿性苦味酸作用 生成黃紅色化合物 在510nm處比色分析 1 肌氨酸氧化酶法 2 酶偶聯(lián)速率法 在340nm處監(jiān)測吸光度值的降低 可測量肌酐含量 3 肌氨酸氧化酶法 2 方法學評價 Jaffe反應法 是測定肌酐常用的方法 適用于血 尿標本的檢測 但最大的問題是非特異性干擾大 假肌酐 特異性高 適用于自動化分析 但試劑價格昂貴且不易保存 酶偶聯(lián)速率法 假肌酐 一些具有還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì) 維生素C 丙酮 乙酰乙酸 酮酸 葡萄糖 蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素 強心甙 甲基多巴等 排除假肌酐的干擾 吸附法 速率法 二次讀數(shù)法 在手工操作中制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除蛋白質(zhì)干擾 在連續(xù)流動自動化生化分析儀中可采用透析器清除蛋白質(zhì) 在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖 維生素C的干擾 參考范圍 血清44 133 mol L 速率法 尿液 苦味酸法 嬰兒88 176mmol kg 24h兒童44 352mmol kg 24h成人男7 18mmol 24h女5 3 16mmol 24h 臨床意義 血清肌酐濃度較血清尿素濃度更能準確地反映腎小球的功能 在臨床上同時測定血清肌酐濃度和血清尿素濃度 在鑒別腎前性或腎后性尿毒癥上有一定意義 3 內(nèi)生肌酐清除率 在控制外源性肌酐攝取的情況下 體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定 并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式 故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球濾過功能 稱為內(nèi)生肌酐清除率 內(nèi)生肌酐清除率 腎清除率 指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除 若某物質(zhì)由腎小球濾過后 既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌 那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率 GFR 1 測定方法 受試者禁食肉類三天 試驗日禁用茶 咖啡 停用利尿劑 試驗前避免劇烈運動 飲用足量的水 使尿量不少于1ml min 準確收集24小時尿 記錄尿量 身高 體重 在收集尿液的同時 最好在收集尿液的中期 收集血樣 對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定 按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率 U 尿液肌酐濃度 mol L V 每分鐘尿量 ml min P 血肌酐濃度 mol L 1 73 標準體表面積 m2 A 實際體表面積 m2 參考范圍 80 120ml min 1 73m2 2 方法學評價 操作簡便 及時檢測或?qū)⒛驑吮纠洳乜蓽p少此誤差 測定前應充分飲水 使尿量不少于1ml min 臨床意義 Ccr降低可反映腎小球的早期損害 并可根據(jù)其降低的程度來判斷腎小球濾過功能損傷程度 Ccr也用于指導治療 三 血清尿酸的測定 來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物 主要從腎臟排泄 血尿酸濃度受腎小球濾過功能 腎小管重吸收及分泌功能的影響 1 測定方法 1 磷鎢酸還原法 無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸還原生成藍色的鎢藍 可在650 700nm波長下進行比色測定 2 尿酸酶法 尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素 CO2 及H2O2 根據(jù)測定方法可分為三類 酶聯(lián)紫外分光法 紫外分光法 尿酸酶催化前后吸光度的差值與尿酸濃度成正比 酶聯(lián)比色法 2 方法學評價 尿酸酶 酶聯(lián)紫外分光法適合于自動化分析 磷鎢酸法試劑易得 費用低廉 但靈敏度較低 尿酸酶 紫外分光法簡單 快速 特異性好 靈敏度高 易于自動化 但需要精密儀器 標本中蛋白質(zhì)會提高空白管的吸光度 參考范圍 血清成人男210 430 mol L女150 370 mol L尿液15 45mmol 24h 臨床意義 二 尿液總蛋白 微量蛋白的測定 尿液總蛋白的測定 2 尿蛋白的定量測定 1 尿蛋白的定性檢查 3 尿液蛋白質(zhì)電泳 4 方法學評價 參考范圍 兒童 40mg 24h成人30 130mg 24h 臨床意義 用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩選 療效觀察等 5 蛋白尿的選擇性指數(shù) 三 尿液pH 相對密度及滲透量的測定 一 尿液pH值的測定 二 尿液相對密度測定 三 尿液滲透量的測定 四 其它 一 尿液酶的測定 二 尿液氨基酸的測定 三 腎功能指標新進展 1 尿微量清蛋白測定2 微球蛋白3 2 微球蛋白4 Tamm Horsfall蛋白腎臟髓袢升支與腎遠曲小管的上皮細胞分泌的一種糖蛋白 為一種腎特異性蛋白質(zhì)5 纖維蛋白降解產(chǎn)物6 視黃醇結合蛋白 第三節(jié)早期腎損傷檢驗 第四節(jié)腎功能特殊檢驗 在控制外源性肌酐攝取的情況下 體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定 并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式 故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球濾過功能 稱為內(nèi)生肌酐清除率 內(nèi)生肌酐清除率 一 反映腎小球濾過功能的實驗 腎清除率 指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除 若某物質(zhì)由腎小球濾過后 既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌 那么它的腎清除率可以反映腎小球濾過率 GFR 1 測定方法 受試者禁食肉類三天 試驗日禁用茶 咖啡 停用利尿劑 試驗前避免劇烈運動 飲用足量的水 使尿量不少于1ml min 準確收集24小時尿 記錄尿量 身高 體重 在收集尿液的同時 最好在收集尿液的中期 收集血樣 對收集的尿樣及血樣進行肌酐測定 按照下列公式計算內(nèi)生肌酐清除率 U 尿液肌酐濃度 mol L V 每分鐘尿量 ml min P 血肌酐濃度 mol L 1 73 標準體表面積 m2 A 實際體表面積 m2 胱抑素 Cys C 特性 胱氨酸蛋白酶抑制劑 可全部由腎小球濾過且全部在腎小管分解 不被重吸收及分泌測定方法 免疫學方法參考區(qū)間 臨床意義 二 反映腎小管重吸收功能的試驗 一 尿酶檢驗1 腎損害和抗生素毒性的酶 NAG2 尿路感染 NAG GRS3 腎腫瘤 LDH ALP GRS4 腎排斥反應 LYS GRD NAG GGT 二 酚紅排泄實驗 PSP 方法 注射一定量的酚紅 測定2小時內(nèi)尿中排泄量 尿液加堿即可 參考值即臨床意義 腎小管排泄功能 三 尿蛋白電泳 不同分子量的尿蛋白與腎疾病的關系 1 多項指標綜合分析 1 尿素氮 BUN 肌酐 Cr 尿酸 UA 內(nèi)生肌酐清除率 Ccr 2 血清 尿 2微球蛋白 2 MG 3 尿液 血清 1 MG 4 尿液總蛋白 尿微量白蛋白 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 尿免疫球蛋白2 結合臨床癥狀和體征3 其他診斷 第五節(jié)腎功能綜合分析 一 腎功能的評價方法 二 常見腎疾病的檢驗結果分析 自學 復習題 一 名詞解釋1 NPN 2 腎小球率過濾3 胱抑素3 腎清除率二 填空題1 NPN中的成分包括 等2 尿酸是 代謝產(chǎn)物 測定血清尿酸的主要臨床意義 選擇題 1 列組合方法所測項目 化學反應中所生成過氧