全程CRP臨床應(yīng)用

全程C 反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及臨床應(yīng)用 烏魯木齊溫泉康復(fù)醫(yī)院郝萬鵬 一 特點(diǎn)二 定義三 CRP的發(fā)現(xiàn)及結(jié)構(gòu)四 CRP的生理作用五 常規(guī)CRP hsCRP 全程CRP的區(qū)別六 檢測(cè)方法七 健康人CRP濃度正常參考范圍八 CRP檢測(cè)的臨床意義九 全程CRP的應(yīng)用建議十 全程CRP的應(yīng)用小結(jié) 全程CRP hsCRP 常規(guī)CRP 一 特點(diǎn) 全程CRP檢測(cè)項(xiàng)目 包括 超敏CRP和常規(guī)CRP檢測(cè) 檢測(cè)線性范圍 0 5 200mg L 一次檢測(cè)同時(shí)出具超敏CRP和常規(guī)CRP兩個(gè)檢測(cè)結(jié)果 增加了CRP的臨床運(yùn)用價(jià)值 二 定義 CRP是一種急性相蛋白 健康人血清中濃度很低 當(dāng)人體受了微生物等多種因子侵襲后 人體的血清在幾小時(shí)后很快產(chǎn)生一種急性期反應(yīng)蛋白 這種蛋白以與肺炎球菌C多糖體超反應(yīng) CRP由肝細(xì)胞合成 在人的血清 腦脊液 胸腹水等多種體液中均可測(cè)出 三 C 反應(yīng)蛋白 CRP 的發(fā)現(xiàn)與結(jié)構(gòu) 1930年由Tillet和Francis發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2 存在時(shí)與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合的蛋白質(zhì)1941年 Avery等先后證實(shí)這是一種急性感染時(shí)出現(xiàn)的蛋白質(zhì) 病情恢復(fù)后 健康人血清中沒有這種物質(zhì) 結(jié)構(gòu)對(duì)稱的盤狀五聚體 歸于五聚素家族由5個(gè)完全相同的非糖基化單體以非共價(jià)鍵聯(lián)接形成每個(gè)單體每個(gè)含206個(gè)氨基酸殘基 相對(duì)分子質(zhì)量23017 C 反應(yīng)蛋白 c reactiveprotein CRP C 反應(yīng)蛋白 CRP 的生成 由肝細(xì)胞在IL6 IL2 TNF刺激下合成 炎癥局部巨噬細(xì)胞也可少量產(chǎn)生 正常合成率1 10mg d 急性炎癥時(shí)每天合成 1g 半衰期19h 不耐熱 65 30min破壞 沉淀系數(shù)615 715S 等電點(diǎn)4182 不能通過胎盤 在體內(nèi)分布甚廣 除血液外 胸水 腹水 心包液 關(guān)節(jié)液中均可測(cè)出 四 C 反應(yīng)蛋白 CRP 的生理作用 引發(fā)對(duì)侵入細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)和吞噬作用 與配體結(jié)合 激活補(bǔ)體 調(diào)理吞噬功能 促使內(nèi)源性或外源性配體物質(zhì) 載有配體的病理物質(zhì)或病原體 的清除 表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)在Ca2 存在下與磷酸膽堿 DNA 組蛋白等結(jié)合與凋亡壞死細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)破壞時(shí)暴露的磷脂或外部侵入的細(xì)菌 真菌 寄生蟲的細(xì)胞壁磷酸膽堿結(jié)合 C 反應(yīng)蛋白 CRP 是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 CRP升高見于急性和慢性炎癥 如伴有細(xì)菌感染 組織損傷 心梗 手術(shù)創(chuàng)傷 燒傷 放射線損傷等 惡性腫瘤 風(fēng)濕性疾病等疾病后6 8h開始升高 24 48h達(dá)到高峰比正常值高100 1000倍 升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)病變好轉(zhuǎn)時(shí)其含量急速下降 1周內(nèi)可恢復(fù)正常 T1 2約19h 此反應(yīng)不受放療 化療 皮質(zhì)激素治療影響時(shí)相性 靈敏性 NEnglJMed1999 340 448 454 血清淀粉樣蛋白A 結(jié)合珠蛋白 纖維蛋白原 轉(zhuǎn)鐵蛋白 白蛋白 五 常規(guī)CRP hsCRP 全程CRP的區(qū)別 六 檢測(cè)方法 方法靈敏度參考獻(xiàn)試管內(nèi)沉淀試驗(yàn) JExpMed1930 52 561毛細(xì)管內(nèi)沉淀試驗(yàn)10 20mg LAmJMed1950 8 445改良平板雙擴(kuò)散法10 20mg LIntArchAllergy1962改良瓊脂柱擴(kuò)散法3 0mg LProcSocExpBiol1955改良單擴(kuò)散法1 0mg LActaPatholMicrobiolScand瓊脂糖凝膠電泳法1 0mg LClinChimActa1969放射電免疫擴(kuò)散法10 g LJClinLabInvest1973補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)0 6mg LProcSocExpBiol1954膠乳凝集試驗(yàn)1 0mg LNature London 1961高敏乳膠增強(qiáng)濁度0 35mg mlDadeGermany2000熒光抗體法 Nature London 1961放射免疫測(cè)定法3 g LJLabClinMed1976 CRP定量檢測(cè)C方法學(xué)線性分析 序號(hào)檢測(cè)方法線性范圍mg L線性范圍有效倍數(shù)檢測(cè)項(xiàng)目1免疫熒光0 5 200400倍全程CRP2免疫比濁8 16020倍常規(guī)CRP3金標(biāo)8 250或5 15032倍常規(guī)CRP4紫外分光光度0 5 5或5 5010倍常規(guī)CRP或超敏CRP5動(dòng)態(tài)散射比濁0 08 3 4或5 23046倍常規(guī)CRP或超敏CRP i CHROMATM全程CRP檢測(cè)原理 i CHROMATM全程CRP檢測(cè)使用的是免疫熒光 雙抗體夾心法 將血液樣本和檢測(cè)緩沖液充分混勻 緩沖液中熒光標(biāo)記的抗CRP抗體和血液中的CRP抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物 當(dāng)混合樣本加入到檢測(cè)板的加樣孔后 該復(fù)合物被固相在檢測(cè)板上的抗CRP抗體所捕獲 熒光信號(hào)強(qiáng)度反映了被捕獲的CRP數(shù)量 i CHROMATM全程CRP默認(rèn)是以mg L為單位 全程CRP檢測(cè)步驟 檢查并插入ID芯片確定檢測(cè)板和ID芯片相匹配從冰箱中取出檢測(cè)緩沖液 放置10分鐘使其平衡至室溫吸取15ul全血 10ul血清 血漿或質(zhì)控品 EDTA抗凝 放入到有檢測(cè)緩沖液的管子中 充分混勻 取75ul樣本混合液加入檢測(cè)板的加樣孔中 在室溫下反應(yīng)3分鐘將檢測(cè)板放在i CHROMATM免疫熒光分析儀的檢測(cè)板承載器中確保檢測(cè)板方向正確并將其完全推入 按 選擇 鍵 儀器開始自動(dòng)掃描 13秒內(nèi)屏幕上即可讀取結(jié)果或直接打印結(jié)果或通過LIS系統(tǒng)輸出數(shù)據(jù) 七 健康人CRP濃度正常參考范圍 A FrequencydistributionofCRPconcentrationsinserafrom100healthyadults B SerumCRPconcentrationinmonthlysamplesover10monthsin10healthysubjects Wilkins J etal ClinicalChemistry 1998 44 1358 1361 正常情況下 CRP濃度很低兒童和成人 10mg L新生兒 1 6月 2mg L成人 3mg L即表示存在潛在心血管炎癥CRP一定要使用高敏感的檢測(cè)方法 hsCRP 常規(guī)CRP 8 160mg LhsCRP 0 5 8mg全程CRP 0 5 200mg hsCRP 常規(guī)CRP三者檢測(cè)血中相同的物質(zhì) 全程CRP濃度的解釋 八 CRP檢測(cè)的臨床意義 監(jiān)測(cè)病情監(jiān)控感染 術(shù)后 產(chǎn)后 鑒別細(xì)菌或病毒感染 首選指標(biāo) 抗生素療效觀察 指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)治療心血管病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指導(dǎo)治療 全程CRP用于評(píng)估疾病活動(dòng)性和療效監(jiān)控 CRP的水平和持續(xù)時(shí)間與感染的存在及程度正相關(guān)CRP值越高說明炎性反應(yīng)越明顯 病情越重 預(yù)后越差CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應(yīng)重視病情的變化 全程CRP用于感染的鑒別診斷 細(xì)菌性與非細(xì)菌性 當(dāng)機(jī)體被細(xì)菌感染時(shí) 血清中CRP濃度明顯升高 升高的幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)當(dāng)被病毒感染時(shí) CRP增高不明顯 血清濃度正?；蜉p度升高這為疾病早期感染類型的鑒別提供了極其重要的依據(jù) 從而判定是否進(jìn)行抗生素治療 出生5天后 全程CRP與感染程度正相關(guān) P 0 01 各種菌性感染患者組hsCRP檢測(cè)值均顯著高于對(duì)照組細(xì)菌性感染患者組 148例 男81例 女67例 年齡1個(gè)月至4歲 平均1 2歲對(duì)照組 55例體檢的健康兒童 男31例 女24例 年齡2 6 平均2 9 歲 現(xiàn)代診斷與治療 2009 20 5 268 270 45 33 29 11 8 N55 全程CRP用于感染監(jiān)控組織損傷 手術(shù) 器官移植等 外科損傷患者血中CRP水平8 10h可增加10倍 手術(shù)后24h達(dá)到高峰 當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激后 在細(xì)菌感染特別是化膿性感染時(shí) CRP明顯升高若無并發(fā)癥 術(shù)后5 7恢復(fù)正常如術(shù)后5 7天CRP仍持續(xù)高水平 甚至增高 應(yīng)懷疑吻合口漏或合并感染 并配合治療作隨訪監(jiān)測(cè)作動(dòng)態(tài)觀察 2天后較快下降者 可基本肯定愈合良好CRP可作為一項(xiàng)特異感染和手術(shù)后并發(fā)癥的診斷指標(biāo) 用于早期診斷 外科手術(shù)指征及疾病預(yù)后的監(jiān)測(cè)對(duì)中 大手術(shù)患者 在術(shù)前和術(shù)后3 7天各作常規(guī)檢測(cè)一次 手術(shù)病人的CRP值 醫(yī)院感染分類I 醫(yī)院感染分類II CRP比WBC在診斷細(xì)菌感染能力方面要高 ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfection與細(xì)菌感染相關(guān)指標(biāo)的ROC曲線 CRP比WBC GRA 在診斷細(xì)菌感染能力方面要高 單小鷗 何時(shí)軍 錢彩 等 C反應(yīng)蛋白在預(yù)測(cè)細(xì)菌感染中的作用 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2007 16 3 295 298 常用感染指標(biāo)的比較細(xì)菌或病毒感染鑒別的特異性 靈敏性 CRP WBC ESR 林曉 小兒感染性疾病血清crp測(cè)定的意義 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 2005 1 78 CRP用于觀察抗生素治療效果優(yōu)于WBC ESR TurkJPediatr2003 45 311 314 24 2 50 0 28 8 抗生素治療有效時(shí) CRP比WBC下降更快 幅度更大 hsCRP用于心血管疾病的治療監(jiān)測(cè) TLC3 6個(gè)月后 復(fù)查達(dá)標(biāo)則6個(gè)月 1年復(fù)查持續(xù)達(dá)標(biāo) 每年復(fù)查一次藥物治療后4 8周復(fù)查達(dá)標(biāo)則6個(gè)月 1年復(fù)查未達(dá)標(biāo)則調(diào)整劑量或藥物種類或聯(lián)合治療 再經(jīng)4 8周后復(fù)查達(dá)標(biāo)則6個(gè)月 1年復(fù)查 中國(guó)成人血脂異常防治指南2007 九 全程CRP的應(yīng)用建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南 2010年版 2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) ACR 和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 EULAR 提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng) 該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況 血清學(xué)指標(biāo) 滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分 總得分6分以上可診斷RA 抗環(huán)瓜氨酸多肽 CCP 手足口病診療指南 衛(wèi)生部2010年版 手足口病是由腸道病毒 以柯薩奇A組16型 CoxA16 腸道病毒71型 EV71 多見 引起的急性傳染病 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童 尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高 病人和隱性感染者均為傳染源 主要通過消化道 呼吸道和密切接觸等途徑傳播 主要癥狀表現(xiàn)為手 足 口腔等部位的斑丘疹 皰疹 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎 腦炎 腦脊髓炎 肺水腫 循環(huán)障礙等 多由EV71感染引起 致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫 潛伏期 多為2 10天 平均3 5天 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低 病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高 血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT 谷草轉(zhuǎn)氨酶 AST 肌酸激酶同工酶 CK MB 升高 病情危重者可有肌鈣蛋白 cTnI 血糖升高 C反應(yīng)蛋白 CRP 一般不升高 乳酸水平升高 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì) 兒科學(xué)分會(huì)中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南 2008年版 發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一 也是最常見的急診和住院原因 1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱 應(yīng)用建議 婦產(chǎn)科 盆腔炎和子宮附件炎 CRP值升高盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性診斷胎膜早破宮內(nèi)感染胎膜早破時(shí) 如母親CRP在產(chǎn)前6 19h超過50mg L可作為出現(xiàn)AIS的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時(shí)高出2 3倍腺原位癌AIS adenocarcinomainsitu AIS 標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞排列為片狀 條狀或菊形團(tuán)樣 其核擁擠重疊 成片細(xì)胞由于核漿比增加 胞漿減少和胞漿邊界不清而失去蜂窩狀結(jié)構(gòu) 呈柵欄狀排列的細(xì)胞核向細(xì)胞團(tuán)周圍伸出 外觀似雞毛彈樣 或羽毛狀 細(xì)胞核增大 拉長(zhǎng)并形成層狀結(jié)構(gòu)在多數(shù)病例可見 細(xì)胞核形狀和大小可能不一致 胞核深染 染色質(zhì)顆粒細(xì)到中等顆粒狀 核仁小或不明顯 核分裂也可能找到 應(yīng)用建議 感染性疾病 在急性感染性疾病中 一般共性是發(fā)熱細(xì)菌性感染 一般大于20mg L 嚴(yán)重感染50mg L 尤其G陰性菌感染更高病毒性感染 一般小于20mg L支原體感染 小于30mg L肺炎CRP 100mg L 強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染 如化膿性支氣管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不會(huì)超過50mg L泌尿系統(tǒng) CRP在區(qū)分一般的下尿路感染及較嚴(yán)重的上尿路感染時(shí) 是一個(gè)可靠的指標(biāo)當(dāng)CRP 100 140 提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎急性闌尾炎 CRP與WBC均正常者則基本可排除急性闌尾炎 避免泌尿系統(tǒng)結(jié)石 泌尿系統(tǒng)感染 卵巢囊腫或蒂扭轉(zhuǎn) 腸梗阻闌尾無炎癥的患者被誤診為急性闌尾炎而行切除術(shù)者 WBC升高是炎性闌尾的早期現(xiàn)象 單純性和化膿性闌尾炎 CRP升高多見于炎癥擴(kuò)展期如壞疽穿孔性 周圍膿腫性闌尾炎 此時(shí)白細(xì)胞并不一定升高 hsCRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議 hsCRP是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物 在目前確認(rèn)出的炎性標(biāo)志中最宜用于臨床hsCRP是心血管炎癥病變的強(qiáng)有力的 獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)hsCRP是比TC LDL C HDL C等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素更有效的獨(dú)立的心血管疾病預(yù)測(cè)指標(biāo) 可以預(yù)測(cè)LDL C 130mg L患者的危險(xiǎn)hsCRP可以增加LDL C 代謝綜合征和Framingham危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)心血管事件的預(yù)后價(jià)值穩(wěn)定性冠心病或ACS病人 hsCRP測(cè)定可能有作為獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志 預(yù)告復(fù)發(fā)事件 包括死亡 MI以及PCI后再狹窄 Circulation2003 107 499 511 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2006 29 9 774 778 hsCRP用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估 1mg L 3mg L 10mg L 100mg L 1 0低 5 1 0 3 0中5 10 3 0 10 0高10 15 10 0可能存在其他炎癥應(yīng)再測(cè) 并應(yīng)查找感染或炎癥來源檢查非心血管原因 hsCRP用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常 3mg L 因此篩查一定要使用高敏感的檢測(cè)方法 hsCRP 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查心電圖 胸部X線檢查 超聲心動(dòng)圖 動(dòng)脈血?dú)夥治?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血常規(guī)和血生化檢查 如電解質(zhì) 鈉 鉀 氯等 肝功能 血糖 白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白 hs CRP 研究表明 hs CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值 心衰標(biāo)志物 N末端B型利鈉肽原 NT proBNP 心衰的診斷和鑒別診斷心衰的危險(xiǎn)分層 評(píng)估心衰的預(yù)后 臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高 提示預(yù)后不良心肌壞死標(biāo)志物 cTnI CK MB 肌紅蛋白Myo 十 全程CRP的應(yīng)用小結(jié) CRP是靈敏的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 炎癥標(biāo)志物 CRP被認(rèn)為是鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的一個(gè)首選指標(biāo)CRP比WBC在診斷細(xì)菌感染能力方面要高 較外